射頻治療女性性功能障礙的臨床效果初探

李 環，汪 楠，胡 艷，王蘇梅，張巍穎，禤鈴鈞，梁金濤，毛旭影

（北京大學深圳醫院 婦產科，廣東，深圳，518000）

女性性功能障礙(female sexual dysfunction，FSD)是一種病因復雜的盆底功能障礙性疾病，發生率為16%～57%[1]。隨著女性社會地位的提高及女性受教育程度的普及，越來越多的女性開始以科學客觀的方式認識自身性活動，因此對FSD的重視程度逐年上升。

目前國際上已經提出了多種的性功能障礙分類體系，而受到公認的分類方法是世界衛生組織第10版(ICD-10)國際疾病分類和第5版美國精神病診斷統計手冊(DSM-V，2013)。ICD-10定義FSD為“是指個體不能參與她所期望的性關系，包括性欲低下，快感減退，不能產生有效的性行為所必需的生理反應，或不能控制或體驗到高潮”。DSM-V定義的FSD為“影響性反應周期的性欲及其他相關精神軀體因素的疾病，引起臨床上顯著的精神痛苦，且癥狀至少持續6個月”。目前認為，DSM-V是當前國際上使用的最新系統[2]。以上兩種分類系統均將主觀痛苦納入了診斷標準，并意識到了FSD對患者帶來的心理壓力、負面的社交及社會影響[3]。

對于FSD的診斷，指南[4]明確指出，應當從病史采集到必要的輔助檢查全面評估患者性功能狀況。本為充分對比治療過程中女性性生活相關解剖結構、電生理及主觀感覺、內分泌變化，以盡可能完善FSD的婦科檢查相關診斷依據。

現臨床常規的FSD診斷是根據患者病史、主訴、婦科檢查、性激素水平及FSFI量表的測定。病史與主訴包括患者夫妻雙方的性生活感受、不適或改變出現的時間。婦科檢查包括外陰飽滿度、陰道口閉合度、陰道濕潤度。這些指標國際上沒有統一的標準，故目前以臨床觀察的好、一般、差來表達。陰道以放入2指為松緊合適、2指松為輕度松弛、3指為中度松弛、4指及以上為重度松弛，此以2020版中國的《陰道松弛癥診斷與治療專家共識》為依據。性激素指標包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體素（LH）、泌乳素（PRL）、黃體酮（P）、睪酮（T）。近年來，由于電生理技術的發展，盆底肌力檢測、非性器官刺激（乳房）及性器官刺激（陰蒂）的觀察、G點的測定、性反應生物反饋圖形的建立，都為FSD的確切診斷尤其是客觀指標的采集和研究提出了更多的依據。

AI溫控射頻具有無創、無痛、無風險，效果好等特點，本研究對AI溫控射頻療女性性功能障礙的臨床效果進行初探，廣泛收集臨床各項指標，以供同行參考，現在報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

案例1，35歲，孕2產1，順娩單活嬰,現產后3個月,平素月經規律，訴性生活較孕前敏感度及舒適度下降，有性生活排氣現象伴劇烈運動后漏尿，尿急，經婦科檢查，初步診斷為：1.女性性功能障礙；2.陰道松弛綜合征；3壓力性尿失禁；4.陰道前壁脫垂II度。

案例2，33歲，孕3產3，順產,現末次分娩后5個月,平素月經規律，治療前月經期有腰部酸脹感，訴性生活敏感度及舒適度下降5年，有尿急癥狀，無劇烈運動后漏尿，經婦科檢查，初步診斷為：1.陰道松弛綜合征；2.陰道前壁脫垂I度；3.女性性功能障礙；4.OAB。

案例3，36歲，孕3產3，順產,現末次分娩后1年,平素月經規律，訴近半年有較明顯性生活排氣現象，劇烈運動后有漏尿，經婦科檢查。初步診斷為：1.女性性功能障礙；2.陰道松弛綜合征；3.陰道前壁脫垂伴膀胱膨出I度。

1.2 方 法

評估患者主訴、臨床癥狀及體征，符合《AI溫控射頻技術在性功能障礙的應用治療及評價》研究的入組條件，完善基線資料收集，避開患者月經期，按照每兩周治療一次，使用深圳半島醫療公司的FemeTite黃金私密治療儀進行治療,保證治療區域干燥潔凈，無沖洗液、軟膏、乳液或其他影響激光發射的物質。

每次治療均采用外陰及內陰模塊治療：

（1）內陰模塊治療方案：設定治療參數：功率35～40W，溫度40～45C°：單極治療15min：治療手柄A點標識對準陰蒂，踩腳踏一次，治療即開始，按照A→B→C順時針旋轉手柄，每個點治療5min，共15min（可預留增加加1min升溫時間），治療中可根據患者耐受程度，輕微旋轉手柄。雙極治療治療手柄A點標識對準陰蒂，踩腳踏一次，治療即開始，按照A→B順時針旋轉手柄，每個點治療5min，共10min，治療中可根據患者耐受程度，輕微旋轉手柄。緩慢旋轉手柄，加速治療頭降溫，觀察屏幕電極片溫度降至38°左右，取出治療頭。

（2）外陰模塊的治療方案：

安裝治療頭，選擇外陰模塊，設定溫度為38～45℃，功率為10～15W，單側治療時間10min。將醫用無菌凝膠均勻涂抹于一側大小陰唇、陰蒂、會陰體。將治療頭平貼于外陰，踩下腳踏，治療開始，大陰唇以向內打圈方式操作；小陰唇、陰蒂以上下滑動方式操作，會陰體可橫向滑動。建議大陰唇5min→小陰唇陰蒂2min→大陰唇3min。操作中需保持治療頭緊貼皮膚，小陰唇和陰蒂部位適當降低功率及溫度。

（3）每次治療后交代患者治療后注意事項：保持外陰清潔；治療后24h禁止盆??；治療后3-4天避免熱水浴、劇烈運動及重體力活動；避免穿緊身內衣；治療療程中嚴格避孕。

五次治療結束后囑患者陰道啞鈴維持，保持物理治療頻率。

1.3 觀察指標

復查、性激素6項，盆底肌電檢測、性功能檢測、女性性功能指數(female sexual function index，FSFI)，并每3個月隨訪一次，了解維持效果。FSFI量表共19個問題，包括6個領域，各領域系數不同：性欲望（1～2）×0.6、患者的主觀性喚起能力（3～6）×0.3、性活動時陰道潤滑性（7～10）×0.3、性高潮（11～13）×0.4、性生活滿意度（14～16）×0.4、性交痛（17～19）×0.4，每個領域的評分乘上該領域的系數最終結果相加即為總分[6-7]。

2 結果

2.1 患者主訴

3位患者基本做到每次治療后當晚有性生活，每次治療后患者本人及伴侶均有性生活敏感度及舒適度較前增加；治療后患者性生活陰道排氣癥狀消失，劇烈運動后漏尿情況有好轉；治療后性欲、性生活敏感度及舒適度，陰道濕潤度均有明顯增加。

2.2 婦科檢查

患者每次治療后婦科檢查均有改善，治療完成后外陰飽滿度好，陰道口閉合度好，陰道容2指（為正常值），陰道濕潤度視診明顯改善，陰道壁較治療前緊致。

3.3 性激素指標

3位患者性激素指標治療前后無明顯變化，即治療對于卵巢功能無明顯負面影響。見表1.

表1 3例患者射頻治療前后的性激素水平

2.4 盆底肌檢查

3位患者治療后肌肉靜息時肌電值降低，變異度降低，I類肌纖維維持姿勢時變異度下降，肌電值上升，II類肌纖維收縮時達峰時間下降，恢復時間下降，峰值增加。即治療后盆底肌肉穩定性上升，盆底肌肉靜息時緊張度下降，收縮時肌力上升，療效明顯。見表2.

表2 3例患者射頻治療前后盆底肌篩查指標變化（μV）

2.5 性器官刺激及性功能評估

3位患者性器官刺激相關指標治療前后無明顯變化。3位患者治療前后性功能相關盆底肌群靜息時變異度降低，肌電值降低，收縮時達峰時間下降，變異性降低，收縮最大值增加。即性功能相關的盆底肌群穩定性增加，靜息時緊張度增加，收縮時緊張度上升且穩定性提高，療效明顯，性功能改善明顯。(主要比較指標均有測量值，次要指標因更換測量機器有所缺失)，見表3。

表3 3例患者射頻治療前后的性功能評估（單位：μV）

2.6 FSFI

治療后3位患者的性欲望、主觀性喚起能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛領域大部分較前上升，最終總得分均有上升，即治療有效果。見表4。

表4 3例患者射頻治療前后的FSFI得分

3 討論

FSD的臨床表現多樣且個體化，可表現為女性性欲-喚起障礙(female sexual interest-arousal disorder)、女性性高潮障礙(female orgasmic disorder)和性交疼痛障礙(genito-pelvic pain-penetration disorder)。性欲-喚起障礙指性欲低下，即性活動中自身持續或反復缺乏(或沒有)性幻想和欲望，喚起障礙表現為持續性無法獲得陰道潤滑或雖陰道潤滑卻無法維持到性活動結束，即陰道干燥和愉悅感消失，患者因多次不能有良好的性喚起而失去性生活信心并困擾。性高潮障礙指性生活高峰時的瞬時愉悅感覺[8]，伴隨盆底肌肉不自主收縮。性高潮障礙是性刺激足以產生性喚起，性沖動卻很難達到高潮，或雖能產生興奮沖動但需很久時間才有性高潮，因夫妻不能同步而導致困惑。性疼痛障礙包括性交痛、陰道痙攣和非接觸式性交痛。性交痛指陰道壁彈性功能下降，性生活時束縛感增強引起疼痛。陰道痙攣是陰道外1/3平滑肌不自主攣縮，陰莖無法接觸陰道。非接觸式性交痛為非性生殖器直接接觸引起的疼痛。

FSD是盆底功能障礙性疾病的重要部分，盆底肌肉及盆底解剖結構的功能與其密切相關，由于現可衡量的客觀評測盆底肌肌力及解剖結構情況的指標逐漸應用于臨床，將盆底肌力及相關解剖結構的狀態與FSD關聯，可以達到更精確的結果。根據相關文獻，FSD主要的解剖結構異常體現在陰道，其中陰道干澀、性交困難和陰道刺激是影響女性生活質量最主要的3個癥狀[9-10]，因此FSD患者陰道的濕潤度、松緊度、陰道壁相關神經末梢的健康狀況應當引起重視。

本研究收集了性激素指標。雌激素對女性性功能有重要的調節作用，E2水平影響中樞及周圍神經細胞的功能及神經信號傳導E2、P是保持人的基本性欲所必需的性激素，雌激素還可通過血管松弛,改善陰道陰蒂和尿道的動脈供血[11]。缺乏激素致使女性的性反應維持性差,盆腔動脈及小動脈出現動脈粥樣硬化的風險增加。血睪酮水平與女性性欲、性喚起、生殖道感覺及性高潮的變化相關。雄激素能增強陰道近端NOS活性，減弱精氨酸酶活性并且能使電刺激閾值降低和血管活性腸肽（VIP）引起的陰道平滑肌松弛反應[12]，低睪酮水平會導致上述環節障礙。

任何能改變病人精神狀態、神經傳導、生殖系統血流和（或）血管反應性及性激素水平的藥物都可影響女性性功能。大腦皮質的邊緣系統興奮后,電信號傳到生殖器官引起陰蒂和陰道的平滑肌松弛、陰蒂勃起。在動物實驗時，如破壞下丘腦前1/3區，則動物將失去性交行為，FSD患者可能并發中樞神經病理變化。有研究發現均提示功能性NO-cGMP通路參與女性性反應中的生理機制 NANC（非腎上腺素能/非膽堿能 NANC 神經遞質）能神經可調節陰蒂和陰道平滑肌的松弛。腎上腺素能遞質在女性性喚起反應中也起一定生理作用[13],相關實驗[15-16]說明腎上腺素能神經調節平滑肌收縮反應。多巴胺（DA）是中樞神經系統中重要的神經遞質，通過多巴胺受體(DR)阿片樣肽受體的介導,在尾狀核、豆核、伏隔核區黑質及邊緣系統中，產生生理狀態如性愛等需求滿足的驅動;P物質調節垂體內LH、TSH、PRL、GH的分泌以及下丘腦中LHRH、TRH、SOM 的分泌等[17]，1996 年趙云閣等[18]報道P 物質可能作為一種抑制性調節肽在大鼠不同的情期中調節下丘腦GnRH 或垂體LH 的分泌,從而調節大鼠正常性周期中性激素水平和生殖功能。神經肽Y(NPY)廣泛分布在中樞神經系統中,在下丘腦-垂體-卵巢軸中NPY促進GnRH-LH峰的產生[19]，NPY不僅在緊張性GnRH脈沖式釋放中起作用,對發情前期GnRH峰也有作用在生殖期內NPY能促進甾類激素對GnRH分泌的作用,所以在NPY和雌激素之間存在一個正反饋系統[20]。目前臨床觀測FSD的患者會出現上述不同的病生理異常，雖然目前對女性性功能的研究已取得一定的進展但FSD的病理生理學及分子生物學機制尚不完全確定，有待于進一步研究和探索。

射頻于2002年獲得FDA批準后正式用于臨床[21]。隨著科學技術的進步，單級、雙極、三極及點陣射頻技術等逐漸問世，其中單級及雙極射頻在生殖整復領域中廣泛應用，改良后的AI 溫控射頻治療儀器也被用于外陰和陰道治療[22]。非消融射頻作用于人體靶組織，會引起組織中的電子、離子定向或渦旋運動以及極性分子的高頻振動產生熱效應，熱能轉化成生物能。與激光的選擇性光熱效應不同，射頻電流通過電阻的影響轉化為熱能。射頻可使靶向組織的溫度達到40～45℃，可有效刺激成纖維細胞分泌膠原蛋白，使膠原纖維收縮變性，膠原蛋白線性回縮，激發持續的膠原新生和重塑[23]，從而可提升筋膜韌帶彈性，增加筋膜韌帶的強度；使肌肉與筋膜韌帶協同增強，肌力增強；并刺激小血管新生，刺激小神經修復；還可改善炎性因子及疼痛誘發因子的代謝，止痛。上述作用為射頻技術改善陰道松弛和萎縮提供理論基礎。

本研究結果顯示治療后肌肉的強度、筋膜的強度、性生活的舒適度以及敏感度等均有明顯改善，支持研究的繼續進行。本文中3例患者數據將作為本次研究的預實驗，指導后續大樣本研究的進行，將預實驗的入組基線，治療流程以及數據收集等作為典例規范后續樣本的入組、治療以及數據處理，以呈現出更加具有說服力和參考價值的研究結果。