經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復治療盆腔器官脫垂效果觀察

劉 璐，陳 蕾，羅 明

（南陽市第二人民醫院，河南 南陽，473000）

目前臨床對盆腔器官輕度脫垂（POP-Q分期I、Ⅱ）度多采用加強盆底功能康復訓練、物理療法、中醫療法等非手術治療，而對于重度脫垂（POP-Q分期Ⅲ、Ⅳ）者則需要采取手術治療[1]。近年來，隨著整形美容技術的發展，以及人們在手術治療疾病的同時越來越注重創傷和美容效果，經陰道網片植入術將對患者的損傷降至最低，利用網片良好的組織相容性和結構形狀進行盆腔器官固定和托舉，成為一種新型盆底重建修復方法[2]。已有研究顯示[3]，經陰道網片植入盆底重建臨床效果顯著，但仍有網片暴露等并發癥發生。本文將通過對62例經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復的盆腔器官脫垂患者進行全面隨訪，以探尋該盆底重建方法的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2020年1月在南陽市第二人民醫院實施經陰道TiLOOP網片植入盆底重建修復術的Ⅲ～Ⅳ度盆腔器官脫垂患者為研究對象。納入標準：①符合盆腔器官脫垂中國診治指南（2020版）[4]中對盆腔器官脫垂的診斷標準；②盆腔器官脫垂分期為Ⅲ或Ⅳ度的重度盆腔器官脫垂；③為本地常住居民，術后隨訪資料齊全；④患者對本研究知情并簽訂知情同意書。排除標準：①有精神類疾病和意識不清，不能配合隨訪者；②合并惡性腫瘤或嚴重器官功能衰竭者；③手術禁忌證者；④合并慢性盆腔痛等其他盆腔疾病者。最終納入62例患者，年齡43～71歲，平均（56.42±5.97）歲；病程4個月～6年，平均（39.52±6.33）個月；盆腔器官脫垂分期：Ⅲ度37例，Ⅳ度25例；平均孕次（2.941.52）次；合并高血壓37例。糖尿病20例、呼吸系統疾病16例、其他14例。本研究經醫院醫學理論委員會批準。

1.2 手術方法

所有患者均接受經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復,TiLOOP網片采用德國PFM公司生產，型號為10cm×15cm。首先在陰道前壁形成“水墊”，將其沿縱向方向切開，鈍性游離陰道壁與膀胱間隙，游離深度達恥骨降支內側閉孔內肌，雙側同時游離，在淺帶下緣2cm、外側1cm處做皮膚切開，將淺帶緊貼恥骨降支內緣拉出穿過皮膚切口，深帶在坐骨棘前1cm處經白線中點穿出。在陰道后壁3cm處將陰道后穹隆做縱向切開，分離陰道直腸間隙達側盆壁，并分別向雙側牽拉，運用配套穿刺針于肛門外下 3 cm 處刺入，分別穿過坐骨肛門窩和骶棘韌帶，將網片剪成2根深帶和淺帶，以及2條1cm×15cm的網帶，呈中間凸起蜻蜓狀，先將插入器試探性插入陰道，明確分離路線后，用插入器尖端固定網片一側，將網片經陰道置入，以手柄觸及大陰唇為插入深度，用鑷子固定網片防止其移位脫落，取出插入器同法固定對側，最后用4號線將網片分別固定在雙側宮骶韌帶上。留置尿管，于術后24h后拔除，陰道內填塞浸有碘伏的紗條一根，于術后24～48h內取出，給予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

術后隨訪1年，分別在術前及術后3、6、12個月時運用盆底不適調查表（PFDI-20）、整體印象改善評分（PGI-I）和盆底功能影響問卷（PFIQ-7）對患者的滿意度和臨床效果進行評價，患者根據自身感受進行問卷答復，PFDI-20包含20個條目，每個條目從沒有影響到嚴重影響計0～4分，滿分80分，得分越高說明盆底不適越嚴重。PFIQ-7共包含7個條目，分別從膀胱或尿道、腸道或直腸、陰道或盆腔三個方面進行評價，每個方面從沒有影響到嚴重影響計0～4分，總分100分，得分越高說明盆底障礙越嚴重。PGI-I將盆底印象分為7個等級，患者根據自身感受與術前比較進行答復，將其分為滿意和不滿意。分別在術前和術后12個月測量盆底Aa、Ba、C、Ap、Bp位置作為評價盆底重建修復效果評價指標。依據以往報道對療效的評價標準[5]，將盆底任意一點低于處女膜下緣、PFDI-20中無陰道脫出無感覺、無進一步針對脫垂補救治療，三項中滿足任何一項既視為手術成功。統計術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布者用中位數表示，采用Mann Whitney 秩和檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率及并發癥情況

本組62例患者，手術成功率57例，成功率為91.94%，5例失敗者轉組織修補及韌帶懸吊術。術后隨訪12個月，7例患者出現復發，復發率為11.29%，其中4例出現陰道后壁脫垂復發，復發率為6.45%，2例出現前壁復發，復發率為3.23%，2例出現頂端復發，復發率為1.61%。共有10例患者術后出現不同癥狀的并發癥，并發癥總發生率為16.13%，其中5例出現網片暴露，發生率為8.06%，4例出現新發壓力性尿失禁，發生率6.45%，1例出現肢體麻木，發生率為1.61%，給予對應治療后癥狀改善。

2.2 臨床效果

術前62例患者PFDI-20和PFIQ-7評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3、6、12個月時PFDI-20和PFIQ-7評分均明顯較治療前下降，且隨時間推移，評價逐漸下降，不同時間點，同一種評價方法得分組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組評價方法同一時間點得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 62例盆底重建患者術前及術后不同時間PFDI-20和PFIQ-7評分比較[M(P25～P75)]

2.3 臨床效果

術后12個月復診時POP-Q各指標點位置均較術前明顯上升，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。PGI-I評價手術主觀滿意度，61例患者表示滿意，手術滿意度為98.39%。1例患者經進一步治療，最終表示滿意。

表2 62例盆底重建患者術前及術后12個月POP-Q各指標點位置比較（cm，）

表2 62例盆底重建患者術前及術后12個月POP-Q各指標點位置比較（cm，）

注：a與術前相比較，P＜0.05

3 討論

盆腔器官脫垂的治療主要包括非手術治療和手術修復治療，其中非手術治療主要是通過盆底功能康復訓練等干預手段提升盆底功能，改善盆腔器官脫垂癥狀，主要針對不愿意手術治療或輕度盆腔器官脫垂者，而對于重度盆腔器官脫垂者則必須通過手術修復才能改善癥狀，目前手術方式主要包括開腹、腹腔鏡和經陰道3種方式，手術修復的原則是通過手術修復手法恢復盆底肌及脫垂器官的解剖結構和位置，修復缺陷組織，恢復盆底正常功能，其中經陰道手術由于對患者創傷小，術后恢復快，體表瘢痕不明顯而為首選，國內外多個研究報道顯示[6]，經陰道網片植入修復治療盆腔器官脫垂效果顯著，本研究通過對62例盆腔器官脫垂患者實施經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復，手術成功率為91.94%，說明經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復盆腔器官脫垂效果顯著，與其他研究結果一致。分析其原因，陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復可同時糾正中央型缺陷和側翻缺陷，對盆腔各腔的缺陷均有良好修復效果，且手術操作相對簡單，患者創傷小等可能是其優勢所在。

國外一項關于TiLOOP網片治療重度盆腔器官脫垂的多中心前瞻性研究顯示[7]，經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復盆腔器官脫垂術后1年陰道前壁、后壁、頂端脫垂復發率分別為2.4%、2.8%和 10.1%，本研究對研究對象隨訪1年顯示，術后后壁脫垂復發率為6.45%，前壁脫垂復發率為3.23%，頂端脫垂復發率為1.61%，與上述研究結論有一定差別，分析其原因，可能與兩研究所選研究對象的人種不同，盆腔結構存在差異有關，另外，兩研究樣本量的差異也有可能是導致研究結果出現偏差的因素，需要進一步研究加以驗證。國內孫智晶等[8]的一項多中心研究結果顯示，經陰道網片植入盆底重建治療盆腔器官脫垂的客觀治愈率為91.8%與本研究的91.94%一致，反映出經陰道網片植入治療盆腔器官脫垂在國內具有較高臨床效果。

本研究結果顯示，雖然經陰道網片植入盆底重建治療盆腔器官脫垂的手術成功率、患者客觀滿意度均較高，術后PFDI-20和PFIQ-7評分較術前明顯下降，POP-Q各指標點位置均較術前明顯上升，但仍有16.13%的術后并發癥，提示臨床應重視術后并發癥的預防和管理工作。有研究報道顯示[9]，經陰道網片植入盆底重建術后網片暴露并發癥是最主要的并發癥，發生率為8%～30%，本研究網片暴露發生率為8.06%。牛珂等[10]研究顯示，雖然網片暴露發生率較高，但早期只要積極處理，對治療效果影響并不是很大。除此之外，本研究新發壓力性尿失禁發生率為6.45%，僅此與網片暴露，是第二易發并發癥，但明顯低于方露雪研究的腹腔鏡陰道頂端骶骨固定盆底重建術后26.3%的新發壓力性尿失禁發生率，分析其原因，可能與本研究所用TiLOOP網片具有較高的生物相容性，植入后對盆腔器官實現托舉固定，相對于腹腔鏡陰道頂端骶骨固定盆底重建術對盆腔器官和韌帶是靠向上的牽拉力固定，對膀胱、尿道的生理影響較小有關，但仍需要臨床高度重視術前診斷和評估，以降低術后并發癥發生率。

綜上所述，經陰道植入TiLOOP網片盆底重建修復治療盆腔器官脫垂臨床效果顯著，復發率低，是目前安全、有效的一種盆底重建治療方法，但對于降低術后并發癥方面仍需要臨床加強術前評估和干預措施，以降低術后并發癥發生率。