皮膚軟組織擴張術在四肢大面積瘢痕修復中的應用效果及患者疼痛影響因素分析

沈恒麗，沈恒娜，王少云

（許昌市人民醫院醫療美容科，河南 許昌，461000）

日常生活中，由于外傷、燒傷、電力等因素導致機體四肢損傷，機體組織會進行自我修復，但是大面積損傷之后，機體調控失衡，病理性瘢痕損傷形成[1-2]。這不僅影響患者外形美觀，也造成功能喪失、組織畸形等問題。如何有效改善大面積四肢瘢痕，提升患者外形美觀成為醫療美容外科領域的重點研究課題。皮膚軟組織擴張術作為一種治療皮膚的新型醫學創新技術，廣泛應用于臨床醫學治療當中，由于該種技術充分利用人體代償能力，通過壓力使皮膚軟組織擴張得到額外皮膚以便對燒傷、電傷等部位皮膚進行修復，增加患者的外觀美，提升患者生活質量[3-4]?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年5月～2020年9月期間的75例四肢大面積瘢痕患者資料作為研究資料，以我院實施改良皮膚軟組織擴張術的年限進行分組，其中2019年2月～2020年9月患者作為觀察組，39例，以2018年5月～2019年2月患者作為對照組，兩組患者在性別、年齡、瘢痕面積占比上差異不大，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①外傷、電力、化學導致四肢皮膚軟組織創傷診斷標準；②年齡大于18周歲。排除標準：①重建四肢關鍵關節患者；②并發嚴重腸道、肝腎、心肺疾病患者；③并發凝血功能疾病患者；④手術禁忌患者；⑤嚴重精神病患者。

1.2 治療方法

所有患者進行手術之前的2天進行血常規、血生化、心電圖等指標檢查，排除手術禁忌證的情況。所有患者均行皮膚軟組織擴張術，觀察組與對照組的不同點在于擴張倍數增加以及注入水量的增加，均分別進行I期擴張器置入手術和II期皮瓣修復術。I期擴張器置入手術根據患者的瘢痕情況選取適當的擴張器和樹瘤，同時評估患處周邊皮膚情況，采用常規消毒鋪巾，局部或者全身麻醉，緊貼筋膜剝離囊腔，徹底止血后置入擴張期，內置注射壺，保證擴張器無折疊，從注射壺注入生理鹽水，而后常規包扎，定期換藥，對照組常規14天注射一次，觀察組每7天注水一次。每次注射量擴張器的10%～15%。II期皮瓣修復術。擴張完成后，應用透光實驗觀察擴張區域血管情況并進行標記，對患者進行局部或者全身麻醉，沿著患者瘢痕情況設計好擴張皮瓣，切開蒂部或者纖維環以便皮鞭轉移到瘢痕范圍，用皮下層銳性鈍器切除標記瘢痕，在皮瓣下置入引流管，而后拉攏縫合，常規包扎。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術指標情況、擴張情況、治療有效率和感染率情況。同時分析影響患者疼痛評分的影響因素。手術指標包含注水時間、血運恢復時間、創面愈合時間、疼痛評分；擴張情況包括擴張器埋置數、擴張器形狀、擴張倍數；治療有效率包含顯效、有效、無效，其中顯效為患者瘢痕、血供、癥狀顯著改善，有效為癥狀、傷口改善，但是皮膚質地不明顯，無效是各項指標無好轉甚至惡化。治療有效率=（顯效例數有效例數）/總例數×100%。疼痛評分標準采用VAS視痛覺評分標準進行評分，分數為0～10分。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用n（%）表示，采用卡方χ2檢驗。相關性采用Pearman相關性分析|rs|＞0.95 顯著相關；|rs|≥0.8 高度相關；0.5≤|rs|＜0.8 中度相關；0.3≤|rs|＜60.5 低度相關；|rs|＜0.3 關系極弱；影響因素采用線性logisitc分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標情況比較

觀察組在注水時間要長于對照組，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）；但是在創面愈合時間、血運恢復時間、疼痛評分上都要小于對照組，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標情況

2.2 兩組擴張情況比較

觀察組在擴張倍數上與對照組有差異，有統計學意義（P＜0.05）；但是在擴張器埋置數、擴張器形狀選取方面兩者差異不大，無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者擴張情況比較

表3 兩組PSAS評分、OSAS評分對比(，分)

表3 兩組PSAS評分、OSAS評分對比(，分)

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組治療有效率和感染情況比較

觀察組感染率為2.6%，對照組為22.2%，差異顯著，有統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療有效率為89.7%，對照組治療有效率為69.4%，差異顯著，有統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四肢大面積瘢痕修復患者疼痛影響因素

2.4 四肢大面積瘢痕修復患者疼痛影響因素

考慮到疼痛評分屬于計量數據，而影響因素既包含性別、感染等分類變量，又包含創面愈合時間、血運恢復時間、注水時間等連續性變量，為了更好地將這些因素納入擬合模型當中，先對這些因素進行權重處理。當權重指數為-0.5時加權權重回歸擬合狀態良好，其中調整后R2為0.793，遠大于0.3，表示對模型的解釋度達79.3%，而ANOVA表中F=26.172，P＜0.001，表示該種模型回歸良好。將最佳加權權重回歸變量保存，設定為疼痛評分線性回歸的WLS權重系數。對疼痛影響權重的前五項分別是創面愈合時間、注水時間、擴張倍數、血運恢復時間、感染。以疼痛評分移位因變量，以性別、年齡、手術方式、擴張背書、擴張器形狀、感染、注水時間、創面愈合時間、血運恢復時間、瘢痕面積占比、治療有效率等作為自變量，進行輸入式線性回歸，得到線性模型摘要R2=0.824，Durbin-Watson（德賓一沃森）系數為1.851，接近中值2，排除了誤差項存在序列相關的可能，滿足多元回歸模型得以建立的前提假設。其中，ANOVA表中F=24.233，P＜0.001，得到影響患者疼痛評分的獨立危險因素分別是擴張倍數、感染、注水時間、創面愈合時間。

2.5 相關性分析

分析患者疼痛評分與四個獨立危險因素之間的相關性，得到疼痛評分與注水時間為負相關關系；與創面愈合時間為正相關關系；而感染、擴張倍數作為分類變量，其中感染參照為“無感染”，而擴張倍數參照為“1倍及其以下”，為此兩者之間形成負相關關系，見表5。

表5 相關性分析

3 討論

3.1 治療效果探討

燒傷皮膚主要是有電力、高溫、化學等外部因素導致人體皮膚組織損傷，其中四肢較為常見，這與四肢與外界因素密切接觸次數、接觸范圍等相關，而燒傷患者的嚴重程度與高溫事件、高溫面積、溫度高低等相關[5-6]。燒傷之后，患者皮膚組織損壞，毛細血管、皮膚黏膜受損，造成患者灼傷部位瘢痕明顯，不僅影響患者外形美觀，也會增加患者生活心理壓力。如何有效地改善這種燒傷瘢痕是臨床中研究重點課題。復合皮植皮術雖然在修復皮膚的過程中有一定的效果，但是容易產生皮瓣痙攣、皮膚感染等并發癥，影響最終的預后效果[7-8]。皮膚軟組織擴張術充分利用人體生理代償能力，通過置入額外皮膚來進行移植修復，進一步改善患者皮膚狀態，增強供血，被廣泛大眾及其臨床醫師所認同[9]。相關研究指出，皮膚軟組織擴張是一種生理現象，代表性的就是孕婦腹部隨著胎兒發育逐漸隆起以及體表腫瘤導致皮膚組織腫脹[10-11]。皮膚軟組織擴張就是依照這個原理，將擴張器置入患處周邊正常軟組織當中，定期向擴張器注射生理鹽水。擴大擴張器容量，促使皮膚軟組織在力學作用下進行膨脹生長，再以額外長出的皮膚軟組織治療瘢痕皮膚。本研究中，以增加擴張倍數、增加注水次數來對比傳統皮膚軟組織擴張術與改良擴張術之間的差異。結果顯著，在注水時間、創面愈合時間、創面血運恢復時間上都要優于對照組，而疼痛評分小于對照組。這說明改良皮膚軟組織擴張術有助于患者手術指標的好轉。兩組區別在于擴張倍數的增加，這也導致治療有效率、感染率出現差異，治療有效率表現為觀察組＞對照組，而感染率小于對照組。這說明改良手術在治療效果上進一步提升，值得臨床應用和推廣。相關研究認為，采用皮膚軟組織擴張術治療瘢痕，效果顯著，被廣泛應用在鼻再造、耳郭再造、乳房美容、軀干修復等領域。國外研究也認為，該種手術應用到治療瘢痕創面上具有積極意義。

3.2 影響因素探討

從影響因素來看，影響四肢大面積瘢痕修復患者的疼痛評分的獨立危險為擴張倍數、感染、注水時間、創面愈合時間。擴張倍數與皮膚損傷的組織擴張器的大小所決定，組織擴張期是由硅膠制成的水囊，向其中注入水分，使得水囊體積增大，對受損皮膚產生力學刺激，促進皮膚細胞增殖，擴大皮膚生長面積，形成球狀樣的皮膚層，用于修復患者瘢痕。這也是軟組織擴張術的主要操作，對大面積燒傷、文身、血管瘤等病癥的治療具有積極意義。為此，擴張倍數越大，患者皮損修復面越大，患者疼痛評分越少；反之，擴張倍數不到位，會增加患者的疼痛，兩者之間形成負相關關系；而注水時間越長，往往反映注水量越大，是擴張倍數的主要因素之一，注水時間越長代表著擴張倍數越大，這給患者疼痛越少，兩者也為負相關關系；感染屬于傷口感染范疇，無感染則評分低，而有感染則疼痛評分高，而由于是以“無感染”作為參照，使得相關系數分別為負數，這與樣本量較少等相關；創面愈合時間越長，表示患者的傷口感染、病變等風險增加，會增加患者的疼痛，為此兩者為正相關關系。相關研究也認為注水周期、擴張倍數是影響瘢痕畸形患者并發癥的影響因素，這與本研究有一定的一致性[16-17]。軟組織擴張術屬于自體脂肪組織移植的范疇，相關研究認為，自體脂肪組織可有效干預擴張皮膚相關并發癥、延長擴張進程，促進組織再生，并應用評分指出對毛細血管、皮膚厚度、皮膚質度等產生積極影響[18-19]?？梢?，軟組織擴張術是四肢燒傷瘢痕的有效方式，值得臨床應用和推廣。

綜上所述，皮膚軟組織擴張術治療四肢大面積瘢痕，效果顯著，值得應用。