皮膚鏡在雄激素性脫發中的臨床應用及研究現狀

胡夢婷，宋繼權，謝 君

（武漢大學中南醫院 皮膚科，湖北 武漢，430071）

雄激素性脫發（Androgenic Alopecia，AGA）又稱脂溢性脫發或早禿，是最常見的一種非瘢痕型脫發，多發生在青春期及青春期后，根據流行病學調查，我國雄激素性脫發的總體患病率為12.8%，男性患病率21.3%，女性為6.0%，而在白種人中其患病率則更高[1]。雄激素性脫發主要表現為毛囊微型化，遺傳易感的毛囊受雄激素影響，使得毛囊生長期縮短，位置變淺，毛發逐漸由終毛變為毳毛，并變得稀疏細小[2]。雄激素性脫發的診斷主要根據病史、臨床表現及體檢，但其早期常常缺乏特征性表現，因此輔助檢查在其診斷中越來越受到重視。雄激素性脫發的輔助檢查包括實驗室檢查、毛發顯微鏡檢查、皮膚鏡檢查及組織病理檢查等，其中皮膚鏡檢查具有無創性及簡便性，可有效診斷及鑒別各類毛發疾病，已被常規用于雄激素性脫發的檢查。

皮膚鏡檢查是一種非侵入性技術，最初被用于評估色素性（黑素細胞性和非黑素細胞性）皮膚疾病，而目前其用途已被大大擴展并可用于評估毛發疾病，逐漸受到皮膚科醫生的重視。皮膚鏡可放大肉眼不可見的皮膚結構，清晰觀察到毛干、頭皮和真皮毛細血管，顯示出毛囊周圍和毛囊間的特征以及發干直徑和形狀的變化[3]。皮膚鏡檢查可提高皮膚病臨床診斷的準確性和敏感性[4]，可有效避免一些不必要的有創組織病理檢查。近年來，皮膚鏡被廣泛應用于毛發疾病的診斷與治療，對于疾病的診斷、病情評估以及療效評價都具有重要意義。

1 皮膚鏡概述

皮膚鏡又稱皮膚表面透光式顯微鏡，可分為浸油和非浸油式顯微鏡，早在1663年，Johan Kolhaus首次使用顯微鏡觀察了人甲襞血管，1893年Paul Unna首次描述了浸油顯微鏡在皮膚的應用，這種經典的皮膚鏡需要液體浸潤皮膚后進行檢查。后來，應用于皮膚的顯微鏡逐漸開始發展，其光源和鏡頭等配置不斷改良，于2001年美國3Gen推出了第一臺偏振光皮膚鏡，其利用交叉偏振光原理消除皮膚表面反射光，使得它在使用時不再需要液體浸潤，可通過非接觸的檢查方式觀察皮膚，并可避免壓迫血管，從而更加清楚地觀察到血管征象[5]。目前用于檢查毛發疾病的皮膚鏡有多種規格及型號，包括手持設備、計算機輔助數字系統或電子視頻皮膚鏡，其放大倍數有10倍至1000倍不等，并可通過連接到后期處理軟件來對皮膚或毛發圖像進行掃描及快速智能分析。通過皮膚鏡放大10倍以上的功能，可以清晰地呈現出無法被肉眼觀察到的亞微觀結構，這一宏觀與微觀之間的橋梁將皮損有效地放大，其價格低廉、使用簡便，無須進行有創操作，在提高診斷準確率的基礎上又有效避免了一些不必要的有創病理活檢，對皮膚病的診斷與治療起到了極大的幫助。

近年來，隨著科學技術的不斷進步，皮膚鏡的應用越來越廣泛，在毛發疾病中，皮膚鏡也受到了越來越多的重視。皮膚鏡檢查是一種診斷脫發的新輔助方法，它通過高倍率的放大倍數在鏡下觀察和測量頭發，并且無須為了明確診斷而去除毛發及進行有創操作[6]?？梢酝ㄟ^皮膚鏡觀察的結構包括毛干、毛囊開口、毛囊周圍的表皮以及皮膚微血管。而要對頭皮血管形態進行最佳評估則需放大倍數大于20倍，因此，用于檢查毛發疾病的皮膚鏡通常的放大倍數是20倍至70倍[7,8]。皮膚鏡檢查可用于觀察各種炎癥性疾病、非瘢痕性脫發以及瘢痕性脫發等，在毛發疾病的診斷、預后和隨訪中都有著重要意義，例如雄激素性脫發、斑禿、休止期脫發、拔毛癖、頭癬、脫發性毛囊炎、盤狀和系統性紅斑狼瘡脫發等[9]。但皮膚鏡的檢查方法尚未標準化，也沒有關于毛發疾病的明確診斷標準[10]。

2 皮膚鏡下雄激素性脫發的特征表現

在毛發疾病中，皮膚鏡觀察的結構通常包括毛干、毛囊開口、皮表和皮膚微血管四個方面。體現在雄激素性脫發中的特征在于毳毛（＜0.02 mm）和稀發（＜0.03 mm）的比例增加、毛干粗細不均一、黃點征、毛周色圈、頭皮色素沉著和頭皮炎癥的存在[11]。

2.1 毛干

觀察毛干時應注意毛干直徑、長度、顏色、粗細均勻程度、末梢形態、毛發密度。正常發干的粗細和顏色應是均一的，其末梢可能有連續的、間斷的、碎裂的或無髓質。正常頭發的直徑通常超過55μm，發干粗細可以用手持式皮膚鏡粗略估計（薄、正常、厚），而一些數字視頻皮膚鏡可以微米為單位詳細評估發干直徑。精確測量發干直徑對于臨床診斷并不重要，但可能有助于監測治療效果，尤其是在臨床試驗中。正常人的頭發中含高達10%的毳毛，這些毛發顏色較淺、長度小于3mm，直徑小于30μm（圖1）[12,14]。

圖1[12] 皮膚鏡檢查中正常發干及其變體：a.正常終毛；b.髓質連續（藍色箭頭）和髓質碎裂（橙色箭頭）；c.直立再生毛（藍色箭頭）；d.毳毛（藍色箭頭）。

雄激素性脫發患者在雄激素作用下，毛囊逐漸微型化，因此生長出的毛干不斷變細，顏色變淺。雄激素性脫發皮膚鏡下可見20%以上的毛發變細，具體表現為毛干直徑下降、毛發直徑變異率（毳毛比例）升高、毛發密度下降，無論是男性還是女性，均有毛發變細的增多，但其在男性的主要表現為前額發際線M型后移或頭頂部毛發進行性減少變細，而在女性的主要表現為頭皮中央毛發進行性減少和變細，可有彌漫性脫發，但發際線一般無明顯變化[2]。INUI在一項亞洲人雄激素性脫發的調查中發現，在所有雄激素性脫發的亞洲患者（50名男性，10名女性）中，均觀察到超過20%的毛發直徑變異率（HDD），這是雄激素性脫發的早期表現，與毛囊微型化的病理基礎相對應，這表明毛發直徑變異率是診斷雄激素性脫發的重要特征（圖2）[13]。

2.2 毛囊開口

在健康人中，可以出現數根毛發從一個毛囊中發出的現象。而在瘢痕性脫發中毛囊開口可消失，非瘢痕性脫發則與之相反[15]。雄激素性脫發患者可出現毛囊單位中的毛發數目減少、單一毛囊單位增多，常見的皮膚鏡征象為黃點征、毛周色圈等（圖3b，c，e）[16]。黃點對應于一個空的毛囊孔，是角蛋白和皮脂積聚在毛囊口而形成的小點，其在斑禿中更為常見[17]。而棕色或灰白色的毛周色圈表現為圍繞毛囊口的棕色/灰白色的色環，其為雄激素性脫發的早期特征性表現，其形成的機制尚不明確，可能與毛囊周圍炎癥反應有關。

圖2[13] 毛發直徑變異率（HDD）升高。

2.3 皮表結構

在頭皮表面需注意觀察有無鱗屑及分泌物、皮表顏色以及表皮結構有關的特征性病理改變等。在雄激素性脫發的患者中皮膚表面常見征象為白點征、毛囊間蜂窩狀色素沉著（圖3c）[16,18]。白點征可能是汗腺或皮脂腺結構，其病理基礎尚不明確，蜂窩狀色素沉著往往發生于毛發稀疏的部位，例如女性型脫發的頭頂部，是由日曬引起的自然的色素沉著[19,20]。

2.4 皮膚微血管

不同脫發疾病中毛細血管擴張的形態及排列分布特點可有不同，正常頭皮血管包括毛囊間紅色環和樹枝狀紅線。毛囊間紅色環是與毛乳頭中的毛細血管相對應的多個細小的紅色發夾狀結構，樹枝狀紅線是與毛乳頭下血管叢相對應的大口徑血管[8,21]。雄激素性脫發的頭皮表面可見彌漫性或局灶性紅斑，與真皮淺層的毛細血管擴張有關，其形成的毛細血管擴張環是不規則的樹枝網狀結構，為頭皮炎癥反應的表現（圖3d），但這一征象并非雄激素性脫發的特異性表現[16]。

3 雄激素性脫發的皮膚鏡下診斷與分級分期

至今尚無嚴格統一的皮膚鏡下診斷標準，Rakowska等人[10]進行大量研究后提出了有助于區分女性休止期脫發和雄激素性脫發的標準。主要標準是：（1）女性AGA的前額區（70倍放大倍數）可見4個以上的黃點；（2）女性AGA額部的平均毛發厚度低于枕部；（3）女性AGA額部的細毛（小于0.03 mm）超過10%。次要標準包括：（1）毛囊皮脂腺單位中單根毛發，（2）毳毛和（3）毛囊周圍變色的額部與枕部的比率增加。滿足兩個主要標準或一個主要標準和兩個次要標準即可診斷女性雄激素性脫發，將這一標準用于皮膚鏡的女性AGA診斷，具有98%的特異性。

圖3[16] 雄激素性脫發皮膚鏡征象：a.正常頭皮；b.棕色毛周征（藍色箭頭）；c.頭皮蜂窩狀色素沉著和針狀白點（綠色箭頭）和白色毛周征（黃色箭頭）；d.樹枝狀紅線；e.黃點征（黑色箭頭）。

皮膚鏡有助于診斷早期雄激素性脫發，其最大的特征為毛囊微型化，表現為毛發直徑變異率的升高，而毛周色圈不僅為AGA的特異性征象，也是疾病早期的特征性指標。Hu等人[16]的研究表明，所有男性雄激素性脫發患者、82.1%的Ludwig F1級女性AGA患者和100%的晚期女性AGA患者（Ludwig F2和F3）的毛發直徑變異率均超過20%。另外，棕色毛周征多見于AGA早期，而白色毛周征、黃點、針尖白點、頭皮蜂窩狀色素沉著與AGA的嚴重程度呈正相關。俞婉婷等人[22]對男性雄激素性脫發的患者進行皮膚鏡分析，發現冠狀區內直徑≤0.03 mm的毛發比例、直徑≤0.06 mm的毛發比例與Hamilton-Norwood分級具有正相關性，表明冠狀區變細毛發的比例與AGA臨床分級具有一致性。

4 皮膚鏡下雄激素性脫發的鑒別診斷

AGA患者通常具有脫發家族史，根據患者的病史和特殊的脫發類型可進行雄激素性脫發的診斷，但對于早期或不典型的AGA患者而言，需通過皮膚鏡檢查與以下疾病進行鑒別[23,24]。

4.1 休止期脫發

休止期脫發常由毛囊病變導致休止期毛發脫落[25],它通常發生在誘發因素（精神壓力、懷孕、手術創傷、病毒感染等）之后，或由藥物、營養不良或內分泌失調引起。急性脫發在誘因作用后2-3個月發生，6-12個月后可完全再生，急性休止期脫發的發作可能提示有潛在的女性型AGA；而慢性休止期脫發可持續6個月或更長時間。休止期脫發大多發生于顳部，但也可累及頭皮所有區域[26,28]。急性休止期脫發拉發試驗可為弱陽性，皮膚鏡下可見無毛干的毛囊開口，同時存在大量新生毛發(圖4)[20]，呈錐形短毛，并可繼續生長轉變為終毛[27]。慢性休止期脫發無特殊皮膚鏡征象，其休止期的毛囊可有增多，表現為毛干呈杵狀的休止期毛發增多。但與雄激素性脫發不同的是，休止期脫發變細的毛發比例即毛發直徑變異率低于20%[8]。

4.2 彌漫性斑禿

斑禿是一種自身免疫性疾病，根據其形態及預后可分為單灶性斑禿、多灶性斑禿、網狀斑禿、匍匐性斑禿、馬蹄形斑禿、彌漫性斑禿、全禿及普禿八種類型。其中彌漫性斑禿較難診斷，其缺乏典型斑禿的特征性斑塊，而是表現為頭皮普遍稀疏，可累及枕部頭皮[29]。其常見的典型皮膚鏡征象有黃點征(圖5a)、黑點征(圖5a)、短毳毛(長度 ＜10 mm)增多(圖5b)、感嘆號樣發（圖5b）和斷發(圖5c)[20,30]。其中感嘆號樣發為斑禿的特征性改變，多發生于急性期，具有診斷意義。據統計，斑禿中最常見的是黃點和短毳毛，黃點和短毳毛的結合可以提高斑禿診斷的敏感性[31]。而黑點征、感嘆號樣發和短毳毛與斑禿疾病的活動度呈正相關[32-34]。

4.3 前額纖維素性脫發

前額纖維素性脫發是一種獲得性瘢痕性脫發，被認為是毛發扁平苔蘚的一種臨床變異，和雄激素性脫發這類非瘢痕性脫發不同的是，瘢痕性脫發可出現毛囊開口消失。其皮膚鏡檢查可見毛囊周圍紅斑、毛囊角化過度、瘢痕性白斑及額顳發際毛囊開口的缺失（圖6）[7]，還可出現斷發和卷發。其中，毛囊周圍紅斑是前額纖維素性脫發的特征性表現，瘢痕性白斑與白點不同，通常較大、形態不規則并缺少毛囊開口[35-38]。

圖4[20] 急性休止期脫發：可見大量短的新生毛發

圖5[20,30] 斑禿：a.黃點征（紅箭頭）和黑點征（藍箭頭）；b.短毳毛（紅箭頭）和感嘆號樣發（藍箭頭）；c.斷發

5 皮膚鏡在監測雄激素性脫發療效中的應用

圖6[7] 前額纖維素性脫發。

除了色素性皮膚病，序慣性皮膚鏡檢查在雄激素性和瘢痕性脫發的治療監測中被證明是有用的[39]。Olszewska等人[40]在一例女性雄激素性脫發的病例報告中首次描述了視頻皮膚鏡檢查度他雄胺的療效。毛發直徑變異率的下降、毛發數目的增多以及皮膚鏡下病理征象的改善可提示雄激素性脫發的好轉。Doghaim等人[41]采用皮內注射CO2氣體的羧基療法治療斑禿和雄激素性脫發，用皮膚鏡評價療效，結果表明雄激素性脫發患者在治療后毛周色圈和黃點征等得到有效改善，且頭發直徑變異率顯著降低，再生毛發明顯出現，證明了羧基療法的有效性。對于AGA患者，在治療完成后的隨訪期結束時，發干直徑可見明顯改善，頭發密度中位數明顯降低，但仍明顯優于治療前。這些結果表明，在療程結束后，羧基療法的治療效果并未持續，提示可以推薦更多療程，并結合其他治療方式作為維持頭發再生的佐劑。因此，通過數字皮膚鏡的詳細評估，可以在臨床治療中對治療效果進行分析并協助臨床醫生調整治療方案。

6 皮膚鏡的應用進展

近年來，皮膚鏡得到中西醫的普遍重視，曲舒涵等人[42]篩選出證屬脾胃濕熱、血熱風燥及肝腎不足證且證候單一的雄激素性脫發患者，對其進行皮膚鏡檢查，研究發現黃點征對脾胃濕熱證、血管征對血熱風燥證、蜂窩征與毛周征對肝腎不足證分別具有一定的“敏感性”，將皮膚鏡與中醫辨證治療結合，可以輔助中醫診療，并從亞微觀結構出發，更好地解釋不同中醫證候的宏觀皮損的病理基礎與形成機制。

隨著科技的發展，目前還出現了介入式顯微鏡[43]，其在皮膚鏡邊緣設置了一個圓形亞克力材料制作的結構，在這個邊緣的框架中整齊地切割出的多邊形窗口可插入和移動不同的治療探頭。除了放大微小區域的圖像外，該皮膚鏡還提供了消散煙霧和/或蒸汽的空間。標準電刀、激光消融激光器和冷凍治療裝置的探針可以方便地插入皮膚鏡治療領域；較大的探針可能需要更多改進，這一裝置可使皮膚鏡引導下的活檢同步進行。

Miteva和Tosti[44]報道了在皮膚鏡引導下對瘢痕性脫發進行頭皮活檢的一系列案例。除了可以幫助引導活檢，皮膚鏡也可以幫助治療。在前額纖維化性脫發中可選擇皮損內注射曲安奈德的部位，或選擇性地對脫發性毛囊炎中容易復發的毛發進行穿孔切除[45]。另外，序貫性皮膚鏡檢查還可以提供疾病分期和進展的線索，并且可以擴展我們對特征表現及其隨時間變化的臨床和病原學理解[46]。Lorentzen等人[47]描述了使用動態皮膚鏡檢查有惡變風險的色素性皮膚病?；谒麄兊难芯?，動態皮膚鏡可應用于以下幾點：（1）在毛發疾病中使用皮膚鏡進行經典的非侵入性診斷或輔助侵入性診斷（活檢）和治療（皮損內治療或外科手術）；（2）皮膚鏡可對非瘢痕性或瘢痕性脫發的治療進行監測；（3）評估疾病隨時間變化的特異性演變。

在皮膚鏡的數字化智能分析方面，毛發生長分析軟件得到不斷的改良和發展。該軟件可分析圖像中的毛發密度、毛發直徑，輔助臨床醫生對毛發情況進行評估。2012年，FotoFinder TrichoScale Pro?圖像分析軟件作為精確和快速分析人類毛囊的診斷工具發布。該軟件專為人頭皮毛發設計，在給定區域內自動計算頭發數量、頭發密度、平均頭發長度、生長期/休止期比率、毳毛和終毛的數量和密度、毛發厚度和毛囊單位[48]。目前波蘭TrichoLAB公司和德國FotoFinder 公司合作，推出的遠程數字化毛發分析系統，只需用Medicam800HD拍攝頭前部、顳部、后枕部的各 4 幅皮膚鏡圖像并上傳，就可以獲取包括毛發密度、平均直徑、不同粗細毛發的百分比、含不同根毛發的毛囊單位數量在內的毛發智能分析報告[49]。皮膚鏡和人工智能的聯合應用可以為臨床醫生提供更精確的報告，對脫發疾病臨床診治和科研的發展有著重要意義，同時遠程智能報告也為非毛發專業人士提供了便利。

7 總結與展望

作為醫學影像學分支的皮膚影像學目前已有了飛躍性的發展,包括皮膚鏡、皮膚共聚焦顯微鏡、多光子成像、光學相干層析成像和光聲成像等多種光學成像技術[50]。其中，皮膚鏡作為多種皮膚疾病的輔助診斷和鑒別診斷工具，具有無創、價格低廉、診斷迅速的特點，手持式顯微鏡的發展和推廣也為臨床皮膚疾病的診治提供了許多便利。

目前，皮膚鏡仍處在發展階段，關于雄激素脫發的皮膚鏡下研究仍十分有限，其鏡下特征性病變的病理基礎仍待進一步研究與解釋，AGA的分級分期與皮膚鏡征象存在一定的聯系，這可能對于疾病發展的認識和治療方案的選擇有著重要意義，因此還需要更多的臨床研究來進行佐證從而建立準確及完善的評價指標。另外，皮膚鏡在毛發疾病的使用中只能看到局部放大結構，常需要標記定位并取多個區域觀察綜合分析。在雄激素性脫發的診治中皮膚鏡檢查結果應結合患者癥狀、病史和宏觀皮損表現的所有相關信息進行解釋，當皮膚鏡檢查難以確診且有需要時仍應結合皮膚組織病理活檢來明確診斷。隨著皮膚鏡的普及和計算機處理分析系統的發展，對毛發疾病的診斷以及各種新興治療方案的研究將會不斷進步，并對包括雄激素性脫發在內的各種毛發疾病有著更為全面的認識。