針刀松解頸肩部MTrPs 聯合“三期”辯證牽引法治療神經根型頸椎病臨床癥狀及對患者血清炎性因子的影響

李遠峰，王 震，張 茜，姜益常，張大鵬，任樹軍，劉家興，姜 玥

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷科，黑龍江 哈爾濱 150040）

神經根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是最為常見的頸椎病類型［1］，近幾年，隨著網絡及智能手機的使用，人們的生活方式發生改變，合理的鍛煉缺乏，本病的發病率在逐年上升，且呈年輕化趨勢［2］。CSR 最主要的臨床表現是根性痛，神經支配范圍內出現感覺異常、疼痛、麻木、肌肉萎縮等諸多癥狀［3］，嚴重影響人們的生活質量和日常工作學習。如何積極有效控制CSR 的發展，促進頸椎生理曲度的恢復，是目前中醫骨傷學科研究的重點。已有多數研究報道中醫治療對神經根型頸椎病效果較好，但在臨床中仍有一部分神經根型頸椎病患者療效不佳。筆者應用針刀松解頸肩部肌筋膜疼痛觸發點（MTrPs）聯合“三期”辯證牽引法治療CSR 取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月1 日～2020 年7 月30 日黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院收治的CSR 患者共110例，按隨機數字表法將患者分為觀察組（55 例）和對照組（55 例）。觀察組和對照組的基本情況資料（性別構成、年齡、病程過程、受壓神經根）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較（n=55）Tab 1 Comparison of the basic information between the two gnoups（n=55）

1.2 病例選擇

診斷標準：《神經根型頸椎病診療規范化的專家共識（2015 年版）》［4］。納入標準：（1）符合上述CSR 的診斷標準；（2）年齡15～65 歲；（3）未參與其他臨床試驗。排除標準：（1）患者有頸椎其他疾病或行頸椎手術者；（2）患者有嚴重心、腦、腎等嚴重疾患者；（3）神志方面有異常者；（4）患者資料不全、依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組（針刀松解MTrPs 聯合“三期”辯證牽引法） 患者俯臥于治療床上，雙臂置于身體兩側，暴露頸項部及患側肩部，醫者用拇指在患者頸肩部觸診檢查，查找到1 個或多個MTrPs，以醫用皮膚記號筆（廣州市快康醫療器械有限公司）進行標記，依據肌肉的起止點在患側共設置7 個MTrPs：C1橫突、C2棘突、C7橫突、肩胛內上角、C6棘突、C7棘突、前斜角肌，應用針刀（老宗醫0.6 mm × 50 mm）快速刺入皮膚，達到上述MTrPs 進行松解，2 次/周，每次間隔3～4 d，2 周為1 個療程。

1.3.2 對照組（針刺聯合“三期”辯證牽引法） 患者采用坐臥位，以項背部華佗夾脊穴、大椎、百會為主穴；以患側的風池、肩貞、曲池、手三里、列缺、合谷、后溪為配穴，運用平補平瀉手法，留針30 min，1 次/d，30 min/次，2 周為1 個療程。

兩組治療結束后，分別采取枕頜牽引帶懸吊式，“三期”辨證牽引方法進行頸椎牽引治療，牽引重量為患者體重的7%；急性期采用前屈位牽引5 d，角度為頸前屈15°～20°；當急性期過后采用中立位牽引5 d；恢復期采用后伸位牽引5 d，角度為頸背伸15°～20°，1 次/d，30 min/次，2 周為1 個療程。

1.4 炎癥因子檢測

入組的患者在治療前1 d 及治療2 周后，抽取靜脈血，充分搖勻，并在離心機里進行離心5 min，抽取上清，采用酶聯免疫吸附法測定血清中炎癥因子：環氧化酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等的表達。按照各樣品酶聯免疫吸附試劑盒（中杉金橋生物技術有限公司）說明書中操作步驟實施檢測。

1.5 觀察指標及方法

兩組治療前、后均進行改良MacNab 療效評定、簡化McGill 疼痛量表測評及頸椎曲度測量。簡化McGill 疼痛量表包括疼痛評級指數（PRI）、視覺模擬評分（VAS）、疼痛強度評分（PPI）。

1.5.1 按照改良MacNab 療效評定標準［5］治愈：臨床癥狀及體征消失；顯效：輕微癥狀和輕度活動受限；有效：臨床癥狀、體征減輕，但仍有活動受限；無效：臨床癥狀、體征無改善。

1.5.2 簡化McGill 疼痛量表［6］1～11 項是疼痛感覺評估，12～15 項是疼痛情感狀況評估。從程度分為無痛、輕度、中度、重度，分值分別為0、1、2、3 分；患者分別在治療前1 d、治療兩周結束后進行評估。1.5.3 頸椎曲度Bordens 法測量［7］在頸椎側位X線片上，將樞椎齒狀突后上角與C7椎體后下角連線，各椎體后緣作一弧線，在兩線間最寬處的垂直橫交線為弧弦距?；∠揖嗾７秶鸀椋?2±5）mm，D 值>17 mm 則為頸曲變大；D 值<7 mm 為曲度減小，若為負值則表明頸椎發生反弓。

1.6 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效有效率比較

經過兩周的治療，觀察組總有效率為96.36%（53/55），高于對照組的83.63%（46/55），差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組MacNab 療效比較［n=55，n（%）］Tab 2 Comparison of efficacy of MacNab［n=55，n（%）］

2.2 兩組治療前后的簡化McGill 疼痛量表

兩組治療前、后通過簡化McGill 疼痛量表比較，治療前兩組患者的PRI、VAS、PPI 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI 等評分較治療前均降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；但治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 治療前、后的簡化McGill 疼痛量表評分比較（分，n=55，±s）Tab 3 Comparison of scores of simplified McGill pain scale before and after treatment（Score，n=55，±s）

表3 治療前、后的簡化McGill 疼痛量表評分比較（分，n=55，±s）Tab 3 Comparison of scores of simplified McGill pain scale before and after treatment（Score，n=55，±s）

PRI VAS PPI組別治療前21.86±4.45 21.74±4.37 0.45 0.68 t P t P t P觀察組對照組3.42 3.15<0.05<0.05 3.04 2.95<0.05<0.05 2.28 2.54<0.05<0.05 tP治療后5.89±1.23 6.03±1.42 0.41 0.63治療前7.19±0.23 6.97±0.53 0.53 0.61治療后1.09±0.53 1.57±0.23 0.89<0.05治療前4.23±0.93 4.63±1.04 0.43 0.56治療后2.52±0.74 2.49±0.62 0.47 0.61

2.3 兩組炎癥因子的比較

治療后兩組患者的COX-2、PGE2、5-HT、TNFα 較治療前均降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；但治療后兩組患者的COX-2、PGE2、5-HT、TNF-α 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4、表5。

表4 兩組治療前、后的COX-2、PGE2 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）-Tab 4 Comparison of COX-2 and PGE2 expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

表4 兩組治療前、后的COX-2、PGE2 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）-Tab 4 Comparison of COX-2 and PGE2 expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

COX-2組別觀察組對照組PGE2 t治療前76.84±24.35 79.72±23.26 0.95 0.32治療后23.87±14.33 22.81±12.57 0.94 0.34 P t P 3.21 3.35<0.05<0.05 2.91 2.53<0.05<0.05 tP治療前176.84±24.35 169.72±23.26 0.75 0.65治療后71.82±21.25 76.73±22.27 1.18 0.36

表5 兩組治療前、后的5-HT、TNF-α 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）Tab 5 Comparison of 5-HT and TNF-α expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

表5 兩組治療前、后的5-HT、TNF-α 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）Tab 5 Comparison of 5-HT and TNF-α expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

5-HT TNF-α組別治療前248.07±37.42 245.53±51.63 0.24 0.92 t P t P觀察組對照組3.12 3.06<0.05<0.05 2.29 2.86<0.05<0.05 tP治療后150.46±33.12 169.83±34.23 0.44 0.73治療前15.58±2.41 16.78±2.52 0.95 0.34治療后3.92±2.12 3.82±2.18 1.36 0.21

2.4 兩組治療2 周后頸椎曲度值比較

兩組患者治療前頸椎曲度值按照Bordens 法測量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組經過2周的治療頸椎曲度值按照Bordens 法測量均比治療前增加，有統計學意義（P<0.05）；兩組治療2 周后組間比較，經獨立樣本檢驗分析，差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

表6 兩組治療前、后的頸椎曲度D 值比較（mm，n=55，±s）Tab 6 Comparison of D values of cervical curvature beforeand after treatment（mm，n=55，±s）

表6 兩組治療前、后的頸椎曲度D 值比較（mm，n=55，±s）Tab 6 Comparison of D values of cervical curvature beforeand after treatment（mm，n=55，±s）

注：采用Bordens 法。

組別觀察組對照組t治療前5.64±1.46 5.92±1.62 0.33 0.76治療后10.68±2.32 9.98±2.87 0.89 0.26 P 3.78 3.72<0.05<0.05 tP

2.5 安全性評價

治療期間，兩組均未出現嚴重不良反應，對照組做牽引治療后出現2 例惡心癥狀，2 h 后自行緩解，未服藥止嘔藥物，未影響正常治療。

3 討論

中醫學里并無CSR 病名，但根據臨床癥狀，CSR 應屬于中醫學“痹病”范疇里的“項痹痛”、“頸肩痛”、“太陽病”?！吨T病源候論·風四肢拘攣不得屈伸候》記載，“此由體虛，腠理開，風邪在于筋故也。邪客于足太陽之絡，令人肩背拘急也”；《傷寒論》曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。究其病因病機，我們認為CSR 應為本虛標實之證，氣血虧虛、筋脈骨肉失去濡養為本，以風寒痹阻外襲太陽經為標，故患者多為中老體弱、腠理不固的患者，癥狀多以頸部、肩臂部疼痛、活動不利為主。CSR 的治療有多種方案，根據不同的治療方案大致可以分為手術療法和非手術綜合療法［8］。隨著應用技術的發展，特別是光學、材料學、計算機處理技術的進步，出現了微創治療技術［9］，但微創治療嚴格來說也屬于手術治療范疇。CSR 治療原則應提倡“能保守治療不手術治療，能簡單治療不復雜治療”。本課題組對90%以上CSR 的患者仍然采用非手術綜合方法治療。傳統的中醫方法（針灸、按摩、牽引等）治療CSR 有著非常好的療效，其有效率可以同現代醫學相媲美。結合傳統中醫學和現代醫學MTrPs認識，筆者認為本病由頸部肌肉習慣性反復勞損、牽拉，又復感寒邪而引起，受累肌肉常出現1 個或多個MTrPs［10］。MTrPs 不僅造成頸部及肩臂部肌肉疼痛、牽涉痛，還影響鄰近的神經、血管而引起麻木癥狀，嚴重的患者可以出現中樞疼痛過敏化［11］。MTrPs 可以引起植物神經性功能紊亂癥狀，患者自覺癥狀比較復雜，難以同其他疾病相鑒別，診斷頗為困難，如皮膚溫度變化、忽冷忽熱、潮熱盜汗、頭暈目眩、胸悶心悸、流淚咽干等［12］?；颊叱Ｖ髟V疼痛或疲勞、睡眠障礙等，給患者帶來極大的痛苦。此外，筆者發現在臨床上只有少數特別嚴重的患者癥狀是由于神經根受到壓迫造成的，所以臨床針對MTrPs 進行治療可以明顯提高臨床治愈率，但MTrPs 的病理、生理學機制目前尚不清楚。經研究發現，頸部疼痛癥狀與多種炎性因子有著密切關系。頸部肌肉習慣性損傷后，局部的TNF-α、5-HT、IL、P 物質等炎癥因子聚集，而TNF-α、5-HT 是導致疼痛的最主要物質［13］。血清中COX-2 表達增加，單核細胞、巨噬細胞大量合成PGE2，而PGE2又可以使血管擴張，從而產生局部疼痛［14］。TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2在痛覺過敏時期相互作用、相互影響，降低了CSR 痛閾，又延長了疼痛的時間。所以本研究將COX-2、PGE2、5-HT 和TNF-α 因子作為檢測指標，通過對比致痛因子的含量變化情況，觀察針刀療法對MTrPs 的松解對CSR 臨床癥狀的改善及對患者血清炎性因子的影響，探討其作用機制。

本研究顯示，應用針刀療法對MTrPs 的松解聯合“三期”辯證牽引法對CSR 臨床癥狀的改善明顯，總有效率為96.36%（53/55），高于對照組的83.63%（46/55），差異具有統計學意義（P<0.05），說明針刀療法聯合“三期”辯證牽引法對于MTrPs 的松解更有臨床意義。針刺是一種比較好的治療手段，但是由于醫者水平存在差異以及醫者對針刺的理解不同，導致效果也因人而異，這是提高臨床針刺療效需要注意的問題［15］。此外針刀易于松解MTrPs，容易掌握，醫者只要認真查體，熟悉解剖知識，仔細操作，就能提高有臨床的有效率。通過對比兩組患者治療前、后的簡化McGill 疼痛量表評分，可見治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI 等評分較治療前均降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；但治療后兩組間患者的PRI、VAS、PPI 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明無論是針刀還是針刺，經過兩周治療，都有比較理想的短期效果，均未見明顯的不良并發癥，說明針刀對MTrPs 的松解、針刺選取的穴位都是比較安全可靠，療效確切。此外，兩組都能降低TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2的水平，但針刀療法對MTrPs 的松解聯合“三期”辯證牽引法下調炎性因子更明顯，炎性因子降低幅度更大，炎癥因子大幅度降低可改善MTrPs 局部炎癥的病理狀態。兩組均采用本科室常用的“三期”辨證牽引法，“三期”辨證牽引法依據《中醫骨傷科學》里“損傷三期辯證”論治理論獨創的牽引方法。根據“損傷三期辯證”論治理論將CSR 也分成三期，即急性期、緩解期、恢復期，并根據不同期采用不同的牽引方式，將前屈位牽引、中立位牽引、臥位后伸位牽引有機地聯系起來。這種牽引的方法順應CSR 不同時期頸椎生理曲度的變化情況，隨著頸椎曲度的恢復，患者癥狀也會逐步減輕。本試驗表明，“三期”辨證牽引法患者依從性更強，療效更佳，操作簡單，安全無并發癥。

綜上所述，針刀松解頸肩部MTrPs 結合“三期”辯證牽引法可明顯改善CSR 患者疼痛和不適感，明顯減輕臨床癥狀，恢復頸椎生理曲度，并且降低血清中TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2炎癥因子的水平。不過本研究沒有進行其他相關因子的檢測，且研究時間較短，僅為臨床治療期的療效觀察，未來需要進一步的擴大試驗樣本，以探討其作用機制。

作者貢獻度說明：

李遠峰：課題、論文主持人；王震、張茜：參與臨床觀察；姜益常：臨床指導；張大鵬、任樹軍：資料整理；劉家興：統計分析；姜玥：論文撰寫。