Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術矯正不同年齡拇外翻術后影像學參數的比較研究

謝坤銘，陳兆軍，李昕宇，祁印澤，吳俊德，馬占華，潘旭月，黃法森，梁 歡，鄧 品，韓景璐，陶經緯，朱涵杰

（北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京中醫藥大學，北京 100029）

拇外翻（hallux valgus，HV）通常也被稱為拇囊炎畸形，是一種患病率較高的前足疾病，其臨床表現為第一跖趾關節向外側偏移，跖骨頭突出。外翻時第一跖骨內側骨贅形成，長期與鞋面摩擦，形成拇囊炎［1］。多數患者拇囊區壓痛，若伴有骨性關節炎或滑膜炎，可形成關節周圍壓痛；籽骨的異常增生或軟骨損傷，可形成籽骨部位壓痛［2］，嚴重影響患者的日常生活。拇外翻的患病率隨年齡增長而增加，18～65 歲的成人患病率為23%，大于65 歲的患病率高達36%，女性患病率是男性的2～15 倍［3，4］。目前，國內外治療拇外翻的手術方法近200 種，不同術式適應證不同。Chevron 聯合Akin 術和Scarf 聯合Akin 術是目前較為常用的術式，在矯正拇外翻畸形、治療患足疼痛方面均有明顯的療效。關于兩種術式療效觀點不一，有研究認為二者無差異［5，6］，有研究認為Scarf 聯合Akin 術能更好地矯正拇外翻角（hallux valgus angles，HVA）［7］，也有研究顯示Chev‐ron 截骨術改善第一跖骨遠端關節面角（distal meta‐tarsal articular angle，DMAA）效果更好，而Scarf 在矯正跖骨間角（intermetatarsal angles，IMA）上更具優勢［8］。拇外翻術后療效及復發情況不僅與術后康復有關，更與術中對HVA、DMAA、IMA 的矯正密切相關，但目前有關Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術矯正拇外翻療效評價的研究結果尚不一致，更無針對不同年齡患者療效的研究。因此，為更加明確兩種術式療效的優缺點，降低患者的復發率，本研究隨機選取本院2018～2020 年度符合納入條件的患者，研究其術前、術后影像學資料，為術式選擇提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月～2020 年1 月在北京中醫藥大學第三附屬醫院手足外科住院的拇外翻患者80 例。依據《實用骨科學》診斷標準［9］：（1）拇指外翻外展畸形，可有拇囊處紅腫、疼痛，穿鞋行走受限；伴或不伴有足底胼胝體、錘狀趾等相關疾??；（2）負重位X線：HVA>15°，和（或）第一、二跖骨間角IMA>9°。

納入標準：（1）符合診斷標準，且保守治療無效，需行手術治療者；（2）年齡≥18 歲，性別不限；（3）符合Chevron 聯合Akin 術或Scarf 聯合Akin 術手術適應證，且單純行足拇指外翻手術，無疊加其他趾手術者；（4）給予患者及家屬說明手術風險及術后并發癥，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）足部外傷史、手術史或合并其他足部疾病如扁平足、痛風性關節炎、類風濕性關節炎者；（2）妊娠、哺乳期婦女及不滿18 周歲者；（3）拇外翻術后復發行返修手術者；（4）合并其他嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤及肝腎功能損害不耐受手術者；（5）術前術后X 線片拍攝不標準者。

依據納入標準和排除標準，隨機選取采用Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術術式治療拇外翻各40 例，共152 只患足。青年組（18～44歲）：Chevron 聯合Akin 術（10 例，20 足），男性2 例，女性8 例；Scarf 聯合Akin 術（30 例，59 足）：男性4例，女性26 例。中老年組（≥45 歲）：Chevron 聯合Akin 術（30 例，53 足），男性6 例，女性24 例；Scarf 聯合Akin 術（10 例，20 足）：男性1 人，女性9 人。術前各組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n＝152）Tab 1 Comparison of general information（n＝152）

1.2 手術方法

兩種術式采用硬膜外麻醉或神經阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，暴露手術部位，使用止血帶在踝上8 cm 處止血。

1.2.1 Chevron 手術方法［10］在拇指背側稍偏內側處，以第一跖趾關節為中心做長約5 cm 的縱行切口，逐層剝離筋膜，用刀片深入緊靠跖趾關節囊處，離斷拇內收肌在近節趾骨及外側籽骨的止點，松解周圍軟組織。充分暴露第一跖骨頭內側骨贅，用微型擺動鋸片切除內側骨贅，此處需保留冠狀溝，在此形成一個矢狀截骨面，在此截骨面上行“V”型截骨，截骨的跖側和背側臂的夾角約為60°，隨后將遠端骨塊水平向外推移，寬度約為3～4 mm（跖骨寬度的1/3），植入一枚克氏針臨時固定，測量長度后采用直徑2.0 mm 的實心拉力釘固定。

1.2.2 Scarf 手術方法［11］在第一跖骨內側沿跖骨縱軸取7～9 cm 長切口，用刀片深入關節囊，切斷拇收肌腱，松解籽骨周圍軟組織，暴露跖骨頭內側的骨贅，用微型擺鋸切除骨贅，在第一跖骨干行“Z”型截骨，骨干的縱行截骨方向通常由內上向外下進行，與跖骨冠狀面成20°～ 30°夾角。之后，在遠近兩端做橫行截骨，兩端橫向截骨線與縱向截骨線成約60°夾角，后將截骨塊遠端向外側推移，推移范圍在截骨面重疊1/3，大約4～7 mm，用兩枚雙螺紋加壓螺釘固定。

1.2.3 Akin 手術方法［10］暴露第一趾骨基底內側，在距離趾骨基底關節面3 mm 處行楔形截骨，截骨量由HVA 的大小決定，在遠側切下三角形的薄骨片，骨片厚度內厚外薄，最后閉合截骨片，以兩條縫線縫合，或以1 枚雙螺紋加壓螺釘從近端斜向遠端固定。最后用擺鋸修整關節面，反復沖洗傷口，松開止血帶，逐層縫合關節囊，閉合傷口，無菌紗布、繃帶包扎傷口。

1.3 觀察指標

術前和術后第2～3 天，分別拍攝患足負重位X線片，所有X 線片由北京中醫藥大學第三附屬醫院放射科拍攝（X 線機器型號：GE Optima XR646）?；颊哒玖⒂赬 線片盒上，膝關節伸直，小腿與地面垂直，X 線投射方向與人體的縱軸約成15°角，球管與片盒距離約1 m。雙足拍攝時，中心光束投射在兩足舟骨中間；單足拍攝時，中心光束投射在舟骨的外側部位［12-14］。拍片條件為55 kV，100 mA。之后，用Synapse 軟件測量HVA、DMAA 及IMA 角度［15］。測量指標如下：（1）HVA：拇趾中軸跖骨線與近節趾骨中軸線的夾角；（2）DMAA：連接第一跖骨遠端關節面內外兩點為一條直線，第一跖骨中軸線與該直線有一交點，通過該交點向遠端關節面連線引一條垂線，垂線與第一跖骨中軸線的夾角為DMAA 角；（3）IMA：第一、二跖骨中軸線的夾角為IMA 角。

術前術后第一跖骨中軸線確定方法：第一跖骨頭中心點和第一跖骨基底部中心點連線［16，17］；第二跖骨軸線的確定方法：同樣做跖骨頭中心點和跖骨基底部中心點連線，在距離遠端關節面近端1～2 cm 內做遠端關節面中心點，在近端關節面遠端1～2 cm 內做近端關節面中心點，連接兩點即為第二跖骨中軸線；拇指近節跖骨中軸線確定方法：在距離遠端關節面近端0.5～1.0 cm 范圍內確定遠端中心點，在近端關節面遠端0.5～1.0 cm 范圍內確定近端中心點，兩中心點連線即為中軸線［18］。跖骨頭和基底中心點的確定：分別在跖骨頭或基底部的內、外側邊及頂端三點畫圓，圓的中心即為跖骨頭或基底部中心［19］。

1.4 統計學處理

采用IBM SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析處理。各組的性別差異分析用Fisher 精確檢驗；各組術式間的年齡差異、術式間術前角度的差異、術式間術后角度的差異分析采用兩獨立樣本t檢驗；相同術式的術前術后角度的變化分析采用配對樣本t檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例影像學表現

患者一：女，25 歲，主因“左前足畸形伴疼痛3月”入院，圖1-A 為術前左足HVA 32°、DMAA 13°、IMA 14°，圖1-B 行Scarf 聯合Akin 術后拇外翻畸形得到改善，左足HVA 10°、DMAA 15°、IMA2°，可以看出DMAA 改善不明顯。

患者二：男，64 歲，主因“右足畸形伴行走時疼痛5 年”入院，圖1-C 為術前右足HVA 23°、DMAA 17°、IMA 10°，圖1-D 行Chevron 聯合Akin 術后，拇外翻畸形得到改善，右足HVA 2°、DMAA 7°、IMA 4°，DMAA 改善較明顯。

圖1 典型病例影像學表現Fig 1 Imaging manifestations of typical case

2.2 各組術前術后HVA 情況分析

術前，青年組Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術的HVA 差異無統計學意義（P＝0.165），中老年組Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術的HVA 差異也無統計學意義（P＝0.724）。術后，青年組Chevron 聯合Akin 術與術前相比，差異有統計學意義（P<0.001）；青年組Scarf 聯合Akin 術與術前相比，差異也有統計學意義（P<0.001）；中老年組Chevron 聯合Akin 術與術前相比，差異有統計學意義（P<0.001）；中老年組Scarf 聯合Akin 術與術前相比，差異也有統計學意義（P<0.001）。這說明無論是青年還是中老年拇外翻患者，兩種術式均能改善其HVA 角。

比較Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin術，術后，青年組Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin 術矯正的HVA 角差異無統計學意義（P＝0.339）；中老年組Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin 術矯正的HVA 角差異也無統計學意義（P＝0.723），說明兩種術式都能矯正青年、中老年患者的HVA 角，且兩者矯正效果的程度相似。見表2。

表2 各組術前術后HVA 情況分析（n＝152，±s）Tab 2 Analysis of HVA before and after operation in each group（n＝152，±s）

表2 各組術前術后HVA 情況分析（n＝152，±s）Tab 2 Analysis of HVA before and after operation in each group（n＝152，±s）

注：相同術式術前術后的角度比較采用配對樣本t 檢驗；兩種術式間的角度比較采用兩獨立樣本t 檢驗。

術式中老年組（n=73）術式間比較青年組（n=79）術式間比較術前29.83±4.57 33.39±7.95 1.401 0.165 P 術前P Chevron+Akin 術Scarf+Akin 術相同術式術前術后比較t 16.468 24.960<0.001<0.001相同術式術前術后比較t 17.093 9.758<0.001<0.001 tP術后8.33±3.94 6.53±3.04?0.957 0.339————33.38±9.77 31.09±8.25?0.353 0.724術后6.52±2.81 6.09±2.81?0.354 0.723————

2.3 各組術前術后DMAA 情況分析

術前，青年組Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術的DMAA 差異無統計學意義（P＝0.075），中老年組Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術的DMAA 差異也無統計學意義（P＝0.344）。術后，青年組Chevron 聯合Akin 術與術前相比，差異無統計學意義（P＝0.643）；青年組Scarf 聯合Akin 術與術前相比，差異也無統計學意義（P＝0.373）；中老年組Chevron 聯合Akin 術與術前相比，差異有統計學意義（P<0.001）；中老年組Scarf 聯合Akin 術與術前相比，差異無統計學意義（P＝0.220）。這說明無論是青年還是中老年拇外翻患者，Scarf 聯合Akin術術式對DMAA 角的矯正作用不明顯，Chevron 聯合Akin 術對青年拇外翻的DMAA 矯正不明顯，但對中老年拇外翻的DMAA 有改善作用。

比較Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin術，術后，青年組Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin 術矯正的DMAA 角差異無統計學意義（P＝0.207）；中老年組Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin 術矯正的DMAA 角差異也無統計學意義（P＝0.365），說明兩種術式對DMAA 的矯正無差異。見表3。

表3 各組術前術后DMAA 情況分析（n＝152，±s）Tab 3 Analysis of DMAA before and after operation in each group（n＝152，±s）

表3 各組術前術后DMAA 情況分析（n＝152，±s）Tab 3 Analysis of DMAA before and after operation in each group（n＝152，±s）

注：相同術式術前術后的角度比較采用配對樣本t 檢驗；兩種術式間的角度比較采用兩獨立樣本t 檢驗。

術式青年組（n=79）術式間比較術前11.12±4.78 15.42±7.46 1.805 0.075 P相同術式術前術后比較t-0.473 0.894中老年組（n=73）術式間比較術前19.01±9.22 15.81±4.97?0.947 0.344術后14.26±5.99 12.31±2.98?0.911 0.365 P Chevron+Akin 術Scarf+Akin 術相同式術前術后比較t 4.189?1.228 0.643 0.373<0.001 0.220 tP術后11.76±5.26 14.50±6.24 1.287 0.207————————

2.4 各組術前術后IMA 情況分析

術前，青年組Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術的IMA 差異無統計學意義（P＝0.211），中老年組Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術的IMA 差異也無統計學意義（P＝0.193）。術后，青年組Chevron 聯合Akin 術與術前相比，差異有統計學意義（P<0.001）；青年組Scarf 聯合Akin 術與術前相比，差異也有統計學意義（P<0.001）；中老年組Chevron 聯合Akin 術與術前相比，差異有統計學意義（P<0.001）；中老年組Scarf 聯合Akin 術與術前相比，差異也有統計學意義（P<0.001）。說明無論是青年還是中老年拇外翻患者，兩種術式均能改善其IMA 角。

比較Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin術，術后，青年組Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin 術矯正的IMA 角差異無統計學意義（P＝0.498）；中老年組Scarf 聯合Akin 術與Chevron 聯合Akin 術矯正的HVA 角差異也無統計學意義（P＝0.149），說明兩種術式都能矯正青年、中老年拇外翻患者的IMA 角，且兩者矯正程度的無統計學差異。見表4。

表4 各組術前術后IMA 情況分析（n＝152，±s）Tab 4 Analysis of IMA before and after operation in each group（n＝152，±s）

表4 各組術前術后IMA 情況分析（n＝152，±s）Tab 4 Analysis of IMA before and after operation in each group（n＝152，±s）

注：相同術式術前術后的角度比較采用配對樣本t 檢驗；兩種術式間的角度比較采用兩獨立樣本t 檢驗。

青年組（n=79）術式術式間比較術前13.21±2.72 13.76±3.69?1.252 0.211中老年組（n=73）術式間比較P 術前P Chevron+Akin 術Scarf+Akin 術相同術式術前術后比較t?3.330?5.382<0.001<0.001相同術式前術后比較t 15.362 7.992<0.001<0.001 tP術后4.14±1.83 2.92±1.30?0.678 0.498————11.72±3.89 13.31±4.13 1.316 0.193術后3.60±1.65 2.77±1.24?1.444 0.149————

3 討論

拇外翻是一種常見的前足畸形，有疼痛癥狀且非手術治療失敗的患者是手術治療的首選人群。手術的主要目的是通過矯正骨性畸形或軟組織張力來緩解疼痛。術式的選擇基于患者影像學的參數和病情的嚴重程度（主要是HVA 和IMA）。自1976 年首次出現Chevron 手術以來，此種術式已經被證明是一種有效的術式。對60 歲以上的中、重度老年拇外翻患者，Chevron 加外側軟組織松解術同樣安全［20］，尤其是對中老年骨質疏松患者，克氏針固定或螺釘的交叉固定可增加生物力學穩定性［21］。但也有研究表明，Chevron 手術可能造成部分患者近端跖骨分散平移［22］。Scarf 截骨術有多功能的矯形作用，是近年來在臨床廣泛應用的術式［23］，常用于治療中、重度拇外翻畸形［24］，對重度拇外翻畸形也能取得較好的矯正效果［25］。臨床研究證明，短Scarf 截骨術治療中度HV 效果顯著，有最小程度的剝離軟組織及較為穩定的優點［26］。然而，Kaufmann等［27］研究者發現，Scarf 截骨術對體重超重患者的療效仍存在局限性，某些情況下，Scarf 聯合Akin 術更加安全有效。因此，不同的術式手術適應證不同，療效也各不相同。矯形后的HVA、DMAA、IMA 角與術后恢復和復發率也有明顯的關系。HVA 與IMA 能從整體矯正拇外翻的形態，改善臨床癥狀，但DMAA 也是拇外翻最重要的影像學角度之一。國外研究表明，DMAA 與畸形的早期復發、跖趾關節活動減小和疼痛有關［28］；對DMAA 矯正不足，軟組織剝離過多，外側軟組織松解過度等因素是拇外翻手術失敗的主要因素［29］。因此，比較不同術式對以上各重要角度的改善程度，對術式的選擇和減少拇外翻復發有重要的臨床臨床意義。

本研究結果顯示，Chevron 聯合Akin 術與Scarf聯合Akin 術對拇外翻均有明顯的矯形作用，HVA、IMA 在術后均得到了明顯的改善，且兩種術式對HVA 和IMA 的改善效果相似。Chevron 聯合Akin術則對中老年拇外翻的DMAA 有明顯的改善作用，但對青年患者DMAA 改善作用不明顯；Scarf 聯合Akin 術對青年和中老年患者的DMAA 改善不明顯。較中老年患者而言，青年患者由于日?；顒宇l率高，且以上兩種術式對青年DMAA 的改善作用不明顯，因此要警惕青年患者拇外翻術后復發的風險。 HVA 的變化也與IMA 和DMAA 密切相關，有扁平足和DMAA 增加的患者，特別要警惕HVA 增大的風險［30］。不過，造成拇外翻復發的因素還包括術后的康復、患者的生活、運動習慣、骨質情況等。

除了分析上述兩種術式對相應角度的改變，在今后的研究中，很有必要建立患者長期隨訪機制，定期記錄患者足部功能情況、疼痛改善程度及不良反應事件，更加全面評估不同術式矯形的優缺點及術后康復情況。

綜上所述，Chevron 聯合Akin 術與Scarf 聯合Akin 術均是臨床應用廣泛且有效的手術方法。符合Chevron 手術適應證的中老年患者行Chevron 聯合Akin 手術在一定程度上更易降低術后復發的風險，因此，中老年拇外翻患者，建議行Chevron 聯合Akin 術。

作者貢獻度說明：

謝坤銘：手術主要參與者，術前術后數據的搜集與統計，文章的撰寫；陳兆軍：通訊作者，Chevron 聯合Akin 術的主刀醫師；李昕宇：Scarf 聯合Akin 術的主刀醫師；祁印澤，吳俊德，馬占華，潘旭月：為各手術的手術一助；黃法森，梁歡，鄧品：為手術二助；韓景璐，陶經緯，朱涵杰：參與數據的整理與搜集。