動態超聲測量視神經鞘直徑在中、重型顱腦損傷患者治療中的臨床價值

冼麗娜，鄧小彥，梁 嫻，楊遠征

（海南醫學院第一附屬醫院1.重癥醫學科，2.超聲科，海南 ?？?570102）

顱腦損傷（craniocerebral injury，CI）是指顱腦在墜落、爆炸、鈍銳器傷、車禍等外力作用下引起的創傷性疾病，常伴有顱內壓（intracranial pressure，ICP）升高現象，ICP 增高可導致CI 患者意識障礙，甚至危及生命［1，2］。臨床監測ICP 有CT、腰椎穿刺監測等方法，但存在局限性，不能進行動態、實時、床旁監測或者有創［3，4］，因此，尋找一種快捷、簡便無創的方法判斷ICP 變化至關重要。研究報道顯示，利用超聲測量視神經鞘直徑（optic nerve sheath di‐ameter，ONSD）可有效評估ICP，具有簡便、安全、無創、實時、動態監測特點［5］。目前，有大量關于ONSD 與ICP 相關性的報道［6-8］，但ONSD 監測對評估中、重型CI 患者脫水降低ICP 效果的研究鮮有報道。因此，本研究將中、重型CI 患者分組比較，旨在初步探究動態超聲測量ONSD 指導中、重型CI 患者脫水降低ICP 的治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月～2020 年1 月海南醫學院第一附屬醫院急診入院診治的160 例中、重型CI 患者進行研究，其中男性112 例，女性48 例；致傷原因：車禍傷94 例，墜落傷32 例，打擊傷34 例。依據隨機數字表法將患者分為觀察組（80 例）和對照組（80 例）。觀察組：男性55 例，女性25 例，年齡23～68 歲，平均年齡（42.87±15.72）歲；對照組：男性57 例，女性23例，年齡23～68 歲，平均年齡（43.06±15.95）歲。兩組CI 患者性別構成比例、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

意識清醒患者和意識障礙患者家屬同意參與本項研究，均簽署知情同意書，研究符合《赫爾辛基宣言》，報經海南醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者經CT/MRI 檢查確診；（2）患者入院格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）為3～12 分；（3）患者均有明確頭部外傷。

排除標準：（1）存在視神經腫瘤、青光眼、視神經炎、嚴重眼外傷等眼科疾病者；（2）傷后7 d 內死亡者。

1.3 治療方法

兩組CI 患者均給予基礎治療：高滲性脫水方案（一般采用甘露醇0.5 g/kg，每8 小時/次，嚴重者為每6 小時/次，或者和速尿聯合使用），床頭抬高30°，控制CI 患者電解質、體溫、血糖在正常范圍內，常規鎮痛/鎮靜防止患者躁動，維持CI 患者出入液體量平衡，保證CI 患者無嚴重貧血，進行抗感染、神經營養，并保持呼吸道通暢，必要時給予機械通氣。

實驗組：術后行基礎治療的同時，由專業受訓且經驗豐富的重癥科醫生利用彩色超聲儀（型號：GELOGIQ P5，美國GE 公司）測量患者ONSD。受試者取平臥位，使頭部保持正中位，雙眼緊閉并用硅膠膜保護，床邊使用9 MHz 超聲探頭檢查，由眼瞼中部橫向掃查，顯示視神經長軸，觀察到視神經鞘為條狀低回聲，起自視乳頭，向后走行入顱內，測量眼球后壁后方3 mm 處的ONSD，雙眼均測量3次，計算左右眼的平均值。術后1 周內每日第一組甘露醇使用前30 min 進行超聲測ONSD。當ON‐SD≥5.0 mm 表示ICP 升高，將ONSD<5 mm 作為指導目標，調整CI 患者高滲性脫水藥物策略。

對照組：依據CI 患者臨床癥狀/顱腦CT 進行ICP 的判斷，于術后24、72 h 復查顱腦CT，若患者出現嘔吐、視神經乳頭水腫、頭痛、意識障礙程度加重或顱腦CT 影像學改變（中線結構移位、腦腫脹、彌漫性腦損傷、腦室腦池受壓改變、腦水腫、腦干損傷等），表示ICP 增高，并經驗性調整高滲性脫水藥物策略。

1.4 預后療效判定標準［9］

按格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）判斷CI 患者預后情況：（1）患者死亡為1 分；（2）植物生存為2 分，患者長期昏迷/植物生存，病情與治療前無改善，甚至惡化；（3）重殘為3 分，患者意識清晰，CT 檢查顯示好轉，生活需他人照料；（4）中殘為4 分，患者尚有某些精神/神經障礙癥狀，但生活可自理，CT 檢查顯示基本正常；（5）良好為5 分，患者恢復良好，CT 檢查顯示陰性結果，可工作、學習。GOS 評分1～2 分為治療無效，GOS 評分3～5分為治療有效，總有效率=（良好+中殘+重殘）人數/總人數×100%。

1.5 觀察指標

（1）入院時、傷后1 個月美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、急性生理和慢性健康評分Ⅱ（Acute physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ ，APACHE Ⅱ）、GCS 評分；（2）住院期間并發癥指標：硬膜下積液、腦積水、低顱壓綜合征及癲癇發生率；（3）預后指標：GOS 評分、治療總有效率；（4）其他指標：ICU 入住時間、機械通氣時間。

1.6 統計學處理

數據分析采用SPSS25.0 軟件。計量資料經檢驗符合正態分布和方差齊性，用均數±標準差（±s）表示，兩組數據比較采用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數資料用例（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點NIHSS 評分、APACHE II 評分、GCS 評分比較

兩組CI 患者入院時NIHSS 評分、APACHE II評分、GCS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與入院時相比，兩組CI 患者傷后1 個月時NI‐HSS 評分、APACHE Ⅱ評分明顯降低，差異有統計學意義（P<0.001），GCS 評分明顯升高，差異有統計學意義（P<0.001）；傷后1 個月時，與對照組相比，觀察組CI 患者NIHSS 評分、APACHE Ⅱ評分明顯降低，GCS 評分明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表1。

表1 兩組CI 患者不同時間點NIHSS 評分、APACHE II 評分、GCS 評分比較（n=80，±s）Tab 1 Comparison of NIHSS score，APACHE Ⅱscore，and GCS score between the two groups of CI patients at different time points（n=80，±s）

表1 兩組CI 患者不同時間點NIHSS 評分、APACHE II 評分、GCS 評分比較（n=80，±s）Tab 1 Comparison of NIHSS score，APACHE Ⅱscore，and GCS score between the two groups of CI patients at different time points（n=80，±s）

組別對照組觀察組時間入院時治療1 個月入院時治療1 個月t，P 組間值（治療前）t，P 組間值（治療后）t，P 對照組（治療前后）t，P 觀察組（治療前后）NIHSS 評分37.98±5.75 19.58±3.19 38.05±5.83 10.33±2.42 0.076/0.939 20.663，<0.001 25.028，<0.001 39.278，<0.001 APACHE II 評分19.87±3.50 14.55±2.17 20.12±3.56 8.71±2.03 0.448/0.655 17.579，<0.001 11.555，<0.001 24.903，<0.001 GCS 評分8.03±1.34 10.78±1.66 7.99±1.32 13.10±1.72 0.190/0.849 8.681，<0.001 11.530，<0.001 21.080，<0.001

2.2 兩組ICU 入住時間、機械通氣時間比較

與對照組相比，觀察組CI 患者ICU 入住時間、機械通氣時間均明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

表2 兩組ICU 入住時間、機械通氣時間比較（d，±s）Tab 2 Comparison of the time of ICU stay and mechanical ventilation between the two groups（d，±s）

表2 兩組ICU 入住時間、機械通氣時間比較（d，±s）Tab 2 Comparison of the time of ICU stay and mechanical ventilation between the two groups（d，±s）

組別對照組觀察組n 80 80 tP ICU 入住時間8.38±2.29 5.01±1.25 11.553<0.001機械通氣時間4.75±1.34 2.18±0.75 14.969<0.001

2.3 兩組住院期間并發癥比較

與對照組相比，觀察組CI 患者腦積水及并發癥總發生率均明顯降低，差異有統計學意義（P=0.005），硬膜下積液、癲癇發生率無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組CI 患者住院期間并發癥比較［n(%)］Tab 3 Comparison of the complications of the two groups during hospitalization［n(%)］

2.4 兩組GOS 比較

與對照組相比，觀察組CI 患者良好比例及總有效率均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.01），重殘、植物生存及死亡比例明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組GOS 比較［n(%)］Tab 4 Comparison of GOS between the two groups［n(%)］

3 討論

惡性ICP 升高是CI 患者的重要病理變化，可引起腦灌注壓及腦血流量變化，導致腦部缺血缺氧和腦疝，嚴重影響患者預后［10-11］。采取脫水降低ICP是提高患者生存質量的關鍵環節。因此，本研究通過對CI 患者行ICP 檢測，探究ONSD 指導對CI 患者脫水治療效果是否優于依據患者影像學表現及臨床表現進行脫水治療效果，為ICP 升高患者提供更優化的脫水策略。

臨床檢查ICP 分為有創與無創，其中有創檢查包括顱內壓監測儀監測、腰椎穿刺監測等，雖診斷效果尚可，但操作過程繁瑣復雜，且易引發腦實質損傷、感染、神經損傷、出血等并發癥［12，13］，使患者病情加重；而臨床常見的無創檢查多以影像學檢查及臨床表現為主，有較強主觀性或監測時間長、費用高昂等缺點，易導致患者錯失最佳治療時機［14］。此外，CI 患者一般禁止搬動，但影像學檢查仍需搬動，易引起診斷結果出現差異，因此尋找一種可床旁、無創、連續、動態監測患者ICP 水平的方法對指導CI 患者脫水尤其重要。

視神經鞘是延續的硬腦膜，內有蛛網膜下腔，當ICP 升高時，腦脊液從蛛網膜濾出，可持續擴張視神經周圍的間隙，使血流量減少，限制血液循環，靜脈發生淤血，促使ONSD 擴大［15，16］。研究表明，ON‐SD 在ICP 升高患者中水平增加，床邊動態監測ON‐SD 有望成為判斷ICP 升高的首選檢測方法［17］；另外，重癥CI 患者NIHSS 評分、APACHE Ⅱ評分較高，GCS 評分較低，經醒腦靜治療后，NIHSS 評分、APACHE Ⅱ評分降低，GCS 評分升高，三者均是評估CI 患者病情嚴重程度的有效指標［18］。本研究顯示，觀察組、對照組患者傷后1 個月時NIHSS 評分、APACHE Ⅱ評分均明顯低于入院時，GCS 評分明顯高于入院時，提示依據ONSD 監測及臨床癥狀/顱腦CT 給予CI 患者脫水治療方案均有效；另外，本研究顯示，傷后1 個月時，觀察組NIHSS 評分、APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，GCS 評分明顯高于對照組，提示采用動態超聲監測ONSD 給予CI患者脫水治療方案更為有效，推測CI 患者無論是按ONSD 監測還是臨床癥狀/顱腦CT 給予脫水治療，患者ICP 均有所降低，病情得到緩解；依據CI 患者顱腦CT、臨床癥狀判斷ICP 存在較強主觀性，評估ICP 易出現誤差，不能及時給予更為合適的脫水治療方案，而監測ONSD 檢查時間短、無創，且可在床旁進行，可實時反映CI 患者ICP 水平，較為精準地給予患者脫水種類、間隔時間、劑量，治療效果更好。

本研究中觀察組患者腦積水及并發癥總發生率均明顯低于對照組，提示采用動態監測ONSD 給予CI 患者脫水治療方案引起的并發癥較少，究其原因，動態監測ONSD 給予CI 患者更為準確的脫水治療措施，快速降低ICP，抑制腦脊液從蛛網膜下腔流出，減少皮下組織與大腦皮層粘連，降低了腦積水、癲癇等并發癥發生率。既往研究表明，經高滲鹽水與硫酸鎂聯合治療后，CI 患者GOS 評分較高，GOS評分是評估CI 患者預后的重要指標［19］。本研究觀察組CI 患者良好比例及總有效率均明顯高于對照組，重殘、植物生存及死亡比例明顯低于對照組，ICU 入住時間、機械通氣時間明顯少于對照組，提示CI 患者根據監測ONSD 結果制定脫水降低ICP方案預后較好，分析原因，監測ONSD 實時調整脫水治療方案，更有助于提高治療效果，縮短ICU 入住時間及機械通氣時間。

綜上所述，與經驗性調整脫水治療相比，動態超聲監測ONSD 指導中、重型CI 患者脫水治療效果更好，并發癥少，可有效改善患者預后，值得臨床推廣。但本研究樣本較少、并發癥發生率等可能存在偏倚，后期需擴大樣本量加以證實。

作者貢獻度說明：

實驗設計為第一作者和通訊作者，實驗實施為第一作者和第二作者，第三作者進行技術指導，文中作者貢獻度等同，不涉及相關利益沖突。