基于數據挖掘張玉珍教授治療崩漏出血期用藥規律

曾翠玲，趙 穎

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

崩漏是婦科常見病，也是疑難急重病證，“崩”為崩中，指經血非時暴下不止；“漏”為漏下，指經血淋漓不盡，二者病因病機基本相同，?；ハ噢D換，故合稱為崩漏，是女性月經周期、經期、經量發生嚴重異常的病證［1］。西醫學中無排卵性功能性異常子宮出血屬于此范疇，為下丘腦‐垂體‐卵巢功能軸的失調，常采用激素、手術治療［2，3］。中醫歷代醫家總結的治崩三法“塞流、澄源、復舊”在臨床應用廣泛，不同醫家對此有不同的闡述，治療上有不同的側重點。國醫大師許潤三教授認為崩漏治療應以止血為要，兼以調補肝腎［4］；新安派孫一奎則主張以補益脾胃、固本培元為主［5］；而嶺南羅氏婦科治療上則以固氣止血為主，兼顧血瘀或血熱［6］。張玉珍教授是全國著名中醫學家羅元愷教授的學術繼承人，第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨床診治上尤其注重發揮中醫藥的特色和優勢。張玉珍教授治療崩漏遵守“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用治崩三法治療，其中出血期治療以塞流、澄源為主，止血后以復舊為主、結合澄源。本研究通過中醫傳承輔助平臺（V2.5）分析張玉珍教授治療崩漏出血期的520 首處方，挖掘其用藥規律，以更好傳承其學術思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源

收集2016 年1 月～2020 年4 月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院張玉珍教授門診治療崩漏患者的520 首處方。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：參考《中醫婦科學》［1］中崩漏的診斷標準：（1）年齡13～55 歲女性；（2）月經周期紊亂，行經時間超過半月以上，甚或數月斷續不休，亦有停經數月又經血突然暴下不止或淋漓不盡；（3）婦科檢查出血來自宮腔，且生殖器官無器質性病變。

排除標準：（1）年齡<13 歲或>55 歲；（2）妊娠期的出血如先兆流產、異位妊娠；（3）婦科相關檢查提示有生殖器官器質性病變者；（4）有精神疾病者。

1.3 數據錄入

通過中醫傳承輔助平臺臨床采集系統錄入所收集的處方，建立張玉珍教授的方劑數據庫。為確保數據的準確性，錄入后由雙人審核。

1.4 數據分析

在系統中“中醫疾病”項輸入“崩漏”，提取出張玉珍教授治療崩漏的全部處方進行分析。

1.4.1 在統計報表系統進行方劑統計 分別統計藥物頻次統計、四氣五味統計、歸經統計，將結果導出。

1.4.2 在數據分析系統進行方劑分析 分別分析組方規律分析、新方分析。組方規律分析：設置支持度個數（藥物組合在所有處方中出現的頻次）為312（支持度為60%），“置信度”為0.95，點擊“用藥模式”分析藥物組合模式并按出現的頻次進行排序，采用“規則分析”模塊分析所得組合的規則，并進行網絡展示。新方分析：根據數據設置“相關度”為9，“懲罰度”為2，基于改進的互信息法和熵聚類進行聚類分析，提取藥物核心組合，發現新方劑，并進行網絡展示。

2 結果

2.1 藥物使用頻次統計

對研究收集的520 首處方進行“頻次分析”，涉及中藥共127 味，使用頻次共計6 255 次。按照頻次從大到小進行排序，使用頻次及頻率（n/6 255×100%）排在前30 位的單味中藥如表1。

表1 藥物使用頻次前30 位單味中藥分布情況［n(%)］Tab 1 The distribution of top 30 single Chinese medicines in frequency of drug use［n(%)]

2.2 藥物四氣五味統計

統計520 首處方中藥物的“四氣”屬性，其中以溫性藥（41.62%）所占比例最高，其次為寒性藥（33.60%）、平性藥（24.11%）、熱性藥（0.38%）、涼性藥（0.29%）。統計藥物的“五味”屬性，其中甘味藥（35.87%）所占比例最高，其次為苦味藥（29.38%）、酸味藥（12.64%）、辛味藥（9.41%）、澀味藥（6.73%）、咸味藥（5.98%）。

2.3 藥物歸經統計

統計520 首處方中藥物的歸經情況，其中以肝、腎、肺、脾為主，見圖1。

圖1 藥物歸經使用頻次情況Fig 1 The frequency of meridian tropism of Chinese medicines

2.4 藥物組方規律分析

對520 首處方進行組方規律分析，采用“組方規律”功能，設置支持度個數為312（支持度60%），置信度為0.95，得出用藥模式結果如表2，共有7 味核心中藥，35 組數據。藥物組合規則分析置信度前30位結果如表3，用網絡圖展示為圖2。

表2 藥物模式頻次統計Tab 2 The frequency of mode of Chinese medicines

表3 藥物關聯規則統計Tab 3 Association rule of Chinese medicines

圖2 藥物組合的網絡展示Fig 2 Network diagram of drug combination

2.5 新方分析

基于改進的互信息法和熵聚類進行聚類分析，設置相關度為9，懲罰度為2，得到藥物關聯分析關聯系數前30 位結果見表4；基于熵層次聚類提取組合得到藥物核心組合6 組，見表5，網絡展示圖見圖3；在提取的核心組合藥物基礎上進一步聚類分析得到新方組合3 組，見表6，網絡展示圖見圖4。

圖3 核心組合網絡展示Fig 3 Network diagram of core drug combination

圖4 新方組合網絡展示Fig 4 Network diagram of new formula combination

表4 藥物關聯系數Tab 4 Drug correlation coefficient

表5 基于熵層次聚類用藥核心組合Tab 5 Core drug combination based on entropy hierarchical clustering

表6 基于熵層次聚類新方組合Tab 6 New formula combination based on entropy hierarchical clustering

3 討論

崩漏臨床上表現為經血非時暴下不止或淋漓不盡，其病機為沖任不固，經血失于制約，常因虛、熱、瘀導致［7］。張玉珍教授認為崩漏發病源于腎‐天癸‐沖任‐胞宮生殖軸的嚴重失調，根據“腎氣盛，天癸至，太沖脈盛，月事以時下”理論，本病致病之本為腎氣虛損，致使沖任不固，經血失約，表現為氣血同病、多臟受累，臨床上常見的病因有腎虛、脾虛、血瘀、血熱［8］。本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，張玉珍教授在崩漏出血期治療以止血為重，同時也強調補腎益氣、健脾、化瘀，兼以清熱。本研究中用藥頻次分析顯示，張玉珍教授治療本病常用中藥可歸為以下幾類藥物：（1）化瘀止血類：五靈脂、蒲黃、三七、茜草；（2）健脾益氣類：黨參、黃芪、白術、炙甘草、太子參；（3）補腎、益陰類：山茱萸、麥冬、五味子、龜甲、續斷、補骨脂；（4）活血、補血類：益母草、白芍、阿膠、卷柏、崗稔；（5）涼血止血類：貫眾、地稔、地榆、馬齒莧，其中貫眾、地稔、馬齒莧兼有清熱功效；（6）溫經止血類：艾葉、炮姜；（7）收斂止血類：海螵蛸、仙鶴草、荊芥炭。

藥物屬性中四氣屬性最多的為溫性藥，其次為寒性藥、平性藥，說明張玉珍教授在用藥上寒溫并行，整體用藥趨于平和。而五味屬性最多的為甘味藥，其次為苦味藥、酸味藥，甘味藥具補益、和中、調和作用，苦味藥具通泄作用，酸味藥具收斂固澀作用，結合本病的病因、病機可見，張教授治療上以補益為主，同時兼以化瘀、清熱等通泄作用，臨證辨證輔以收斂止血藥物。藥物歸經以肝腎肺脾為主，本病為氣血同病，累及多臟?！敖浰鲋T腎”，腎藏精，為先天之本，而脾為后天之本，先天、后天相互資生，腎、脾化生的先天之精、后天之精為氣血的化生之源；又脾統血、主運化，肝藏血、主疏泄，在氣血的運行上也也有重要作用?！皻鉃檠畮洝?，表明氣能生血、行血、攝血，氣的生成、運行與肝、腎、脾、肺密切相關。

張玉珍教授治療崩漏出血期高頻藥物組合前5位依次為：蒲黃、五靈脂，五靈脂、黨參，蒲黃、黨參，蒲黃、五靈脂、黨參，麥冬、山茱萸。蒲黃、五靈脂為失笑散組成藥物，實驗研究［9］表明，蒲黃與五靈脂配伍可有效增加抗血小板聚集作用，并延長凝血酶原活性時間，兩者均為化瘀止血藥，活血化瘀之力緩而不峻，使瘀去不傷正，血止而不留瘀?！秱浼鼻Ы鹨健诽岬剑骸梆鲅紦?，而致血不歸經”，離經之血即是瘀血，崩漏者沖任胞宮瘀血阻滯，使沖任失約，離經之血亦可成瘀，治療時通因通用，使瘀去而血止［10］。海派陳氏婦科亦提出“瘀血不去，崩漏不止”思想，認為祛瘀應貫穿始終［11］。張玉珍教授認為血瘀是導致本病的重要因素，治療上常用活血化瘀類藥物，除失效散外，還有三七、益母草等。崩漏的治療以止血為標，同時應求因治本、正本清源?！爸寡凡豢瑟氂?，須于補氣之中行止崩之法”，故張教授治療時常加以補氣健脾類藥物黨參調節氣血的平和。而麥冬滋陰，山茱萸補益肝腎，塞流與澄源相結合，時時顧護真陰。臨床觀察中也發現補腎健脾益氣是治療崩漏的重要方法，柴華等［12］通過對青春期崩漏女性的臨床觀察發現滋腎益陰固沖湯可以有效縮短出血時間，此方通過補腎健脾益氣、固沖止血達到治療目的；加予疏肝補腎健脾益氣治療的崩漏患者治療前后中醫證候改善，臨床療效明顯［13，14］。

從藥物組方規律分析及網絡展示可以看到，共有7 味核心藥物，分別是黨參、蒲黃、五靈脂、山茱萸、麥冬、五味子、益母草，可知主方正是張玉珍教授常用的止血方［15］，其中止血1 方（黨參、麥冬、五味子、山茱萸、龜甲、三七、五靈脂、蒲黃、益母草、貫眾、白芍、阿膠），此方常用于素體陰虛，失血傷陰耗氣者，其中。止血2 方（黨參、白術、黃芪、炙甘草、五靈脂、蒲黃、淡附片、三七、艾葉、炮姜、續斷、崗稔、地稔），此方適用于素體脾虛，又失血耗氣，氣血愈虧者。從藥物使用頻次上也可看到此兩類方在臨床應用頗多。

在張玉珍教授用藥基礎上基于熵層次聚類分析得到6 組藥物核心組合及3 首新方組合，均以化瘀止血、活血、益氣、清熱藥物為主，與張教授治療本病的思路一致。綜上，張玉珍教授治療崩漏出血期用藥以補腎益氣、化瘀止血為主，臨床上常用經驗方止血方隨證加減，止血為主，通補兼施，使瘀去而血止，益氣攝血，氣血平和。