腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

陳巖，王波

（江蘇大學附屬武進醫院/ 徐州醫科大學武進臨床醫學院，江蘇 常州 213100）

0 引言

膽囊結石主要指的是膽固醇結石為主要形成成分的混合型結石和黑色素結石，當體內膽固醇與膽汁酸度比例發生明顯變化，膽汁過于淤滯后則可能會形成膽囊結石，膽囊結石作為臨床中比較多見的一種外科膽道疾病，疾病發生通常和日常生活飲食與生活習慣有著一定關系，在生活水平快速提高下，人們飲食也發生顯著變化，生活節奏越來越快，這些都導致膽囊結石發生率逐漸增加，當患有疾病后，會逐漸對膽囊黏膜進行刺激，促使膽囊慢性炎癥發生，危害患者身體健康[1]。據臨床調查統計發現[2]，膽囊結石患者大多合并膽總管結石發生，在所有膽囊結石發生率中大約占據9.5%～32.0%，這時患者會表現出明顯腹痛癥狀，并且在病情不斷影響下，還會導致梗阻性黃疸、胰腺炎與膽管炎等危重癥發生，甚至可能導致患者休克死亡，因此必須盡快進行治療，減少疾病危害。手術治療為臨床首選方案，傳統開腹手術為常用術式，雖然可以有效清除結石，但是手術操作會給患者造成較大創傷，可能會并發膽漏與膽道出血等一系列并發癥，給患者術后身體恢復帶來影響，臨床應用受限。近幾年在微創技術快速進步下，腹腔鏡與膽道鏡在臨床治療中得到逐漸應用，且已經取得良好效果，具有創傷低與術后恢復快等優勢?；诖?，本次就腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果展開探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2015年1月至2020年12月接收的60例膽囊結石合并膽總管結石患者當作研究對象，利用數字表法將患者分成兩組，對照組30例中男16例，女14例，年齡60～78歲，平均（65.12±1.61）歲，病程時間在1～13個月，平均（8.12±0.96）個月，其中單發結石12例，多發結石18例；研究組30例中男15例，女15例，年齡60～77歲，平均（65.22±1.58）歲，病程時間在1～12個月，平均（8.05±0.88）個月，其中單發結石11例，多發結石19例；上述患者資料利用統計學軟件計算發現無顯著差異（P＞0.05）。

納入標準：①均經過臨床影像學技術檢查確認符合膽囊結石與膽總管結石診斷標準[3]；②患者均具備膽囊切除指征；③患者知情研究并簽署研究同意書；④研究開始前經過醫院倫理委員會審核批準通過。排除標準：①以往存在肝膽系統或者胃外科治療史；②手術禁忌證；③心肺、肝腎等身體重要臟器功能不全；④哺乳期妊娠期女性；⑤精神疾病與認知功能障礙。

1.2 方法。對照組實施傳統開腹手術，給予患者全身麻醉，在患者右肋下方位置作一個斜切口，先探查膽囊情況，進行切除后，需要在膽總管前壁位置進行縱行切開，探查結石情況后，取出結石，給予膽總管充分沖洗，進行引流管留置操作，完成操作后利用可吸收線給予膽總管縫合，常規放置T管，術后進行抗感染治療。研究組采用腹腔鏡聯合膽道鏡切除術治療，首先進行氣管插管全麻，采用四孔法，準確建立氣腹，在患者劍突下3 cm區域右側作一個1 cm穿刺孔，明確膽囊三角區后，進行膽囊管與膽囊動脈分離操作，同時利用超聲刀離斷膽囊動脈，不進行膽囊管切斷，在靠近膽總管位置利用可吸收夾進行夾閉與牽引，放置小結石進入到膽總管中；接著在膽總管前壁作一個縱行切口，置入膽道鏡進行詳細探查，明確結石位置后進行結石取出操作，當結石成功取出后，需要給予膽總管沖洗，并查看是否存在結石殘留，確定未殘留結石后，進行T管置入，縫合膽總管切口，最后切除膽囊，手術完成。手術完成后，利用T管造影技術觀察膽總管具體情況，觀察發現膽總管暢通且未發現殘留結石，則可以將T管拔除。

1.3 觀察指標。手術指標：手術出血量、手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間與結石清除成功率。疼痛評估：應用疼痛自評量表（VAS）評估兩組患者術前術后疼痛情況，分值共10分，根據各個分值不同分為相應疼痛等級，0分為無疼痛，0～3分為輕度疼痛；3～6分為中度疼痛；超過6分為重度疼痛，分值越低疼痛程度越輕[4]。術后并發癥與肝功能指標影響：觀察統計術后患者膽漏、膽道感染、胰腺炎等并發癥發生情況；在術前與術后24 h采集患者外周靜脈血3 mL，進行離心操作后，分離血清，放置在零下20℃保存，檢測患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、丙氨酸氨基轉移酶（TBIL）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）等肝功能指標。

1.4 統計學分析。SPSS 23.0處理分析，采用t、χ2進行檢驗，（）（n/%）表示，P＜0.05，表示數據有差異。

2 結果

2.1 手術指標。經手術指標觀察統計得出，兩組患者在手術時間與結石清除成功率上均無顯著差異（P＞0.05）；而在手術出血量上，研究組低于對照組，且研究組手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組手術指標

2.2 疼痛指標。術前兩組疼痛指標無顯著差異（P＞0.05）；術后12 h、24 h、3 d研究組VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組VAS評分（）

表2 對比兩組VAS評分（）

2.3 肝功能影響效果。經檢測數據得出，術前兩組患者ALT、TBIL、AST指標無顯著差異（P＞0.05）；術后兩組患者ALT、TBIL、AST指標均得到增高，相比下，研究組ALT、TBIL、AST指標均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 對比肝功能指標（）

表3 對比肝功能指標（）

2.4 術后并發癥。經觀察統計，研究組并發癥發生率3.33%，對照組并發癥發生率20.00%，研究組低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 對比并發癥發生率[n（%）]

3 討論

膽囊結石作為臨床中極為常見的一種疾病，以成年人為高發群體，當年齡增長至40歲后，膽囊結石發生率會逐漸增加，導致膽囊結石發生多因素有許多種，當相關因素影響導致體內膽固醇和膽汁酸濃度比例出現變化后，機體膽汁瘀滯促使結石形成，例如激素因素、肥胖因素、高脂血癥因素、高脂肪飲食習慣等，都作為常見誘發因素[5]。根據相關資料調查，膽囊結石常常合并膽總管結石發生，一旦兩種疾病合并發生，則會給患者機體造成極大危害，必須盡快進行治療。

傳統開腹手術作為常規治療手段，盡管可以有效清除結石，操作上簡便快捷，但是操作過程中可能會產生較大創傷，術后患者需要長時間臥床，且術后切口產疼痛較高，會直接影響患者術后恢復，伴有并發癥發生風險，具有一定局限[6]。

近幾年在微創技術快速進步發展下，腹腔鏡和膽道鏡逐漸在臨床中廣泛應用，腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石，可以發揮出重要優勢，手術創傷低、術后恢復速度較快，可以徹底取石，避免結石殘留[7]。此次研究手術指標結果中，研究組與對照組手術時間與結石清除率上無太大差距外，其他指標研究組均優于對照組，且術后疼痛程度較輕，P＜0.05。這主要是因為腹腔鏡和膽道鏡聯合應用，能夠對患者膽囊與膽總管進行詳細觀察，提高手術精細度，避免其他組織器官損傷，盡可能降低胃腸刺激，從而為術后胃腸功能恢復提供有利條件，并且術后可以借助膽道鏡進行反復檢查，確定結石徹底清除后結束治療，這樣可以防止結石殘留，從而導致病情復發[8]。

除此之外，腹腔鏡聯合膽道鏡手術，在腹腔鏡和膽道鏡充分應用下，可以提高手術視野清晰度，并且可以避免器官組織長時間暴露，減少手術牽拉，所以可以有效減輕手術疼痛，降低術后患者疼痛，防止其他并發癥發生[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床效果顯著，可有效清除結石，手術安全性高。