布托啡諾鼻噴劑復合丙泊酚用于無痛人工流產術的臨床觀察

林婭凡

首都醫科大學附屬北京婦產醫院(100006)

目前丙泊酚復合阿片類藥物靜脈麻醉已廣泛應用于無痛人工流產術。本院常規采用丙泊酚復合瑞芬太尼進行無痛人工流產術，但瑞芬太尼存在著鎮痛時間短、呼吸抑制、胸壁僵直等問題。布托啡諾是一種新型的混合型阿片受體激動-拮抗劑，已經有研究證明布托啡諾注射液復合丙泊酚麻醉效果確切，但是布托啡諾鼻噴劑復合丙泊酚用于無痛人工流產等短小手術的研究很少。布托啡諾鼻噴劑給藥途徑便捷，比阿片類藥多采用的靜脈給藥更適用于門診鎮痛。本研究選取160例擬行無痛人工流產術婦女，觀察布托啡諾鼻噴劑復合丙泊酚用于人工流產的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年2-10月在本院行無痛人工流產的ASAⅠ～Ⅱ級婦女160例，隨機分為觀察組與對照組，每組80例。所有對象無嚴重心腦血管病史及長期使用阿片類藥物史以及相關藥物過敏史，均簽署知情同意書，同意進行本次研究。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食8h，禁飲4h，無術前用藥。入室開放靜脈通道，面罩吸氧8L/min，持續監測無創血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，觀察組與對照組在手術開始前10min分別給予布托啡諾鼻噴1噴(1mg)和生理鹽水1噴?；颊邤[好體位準備消毒時，兩組均勻速推注丙泊酚，推注的時間約為 1 min， 對照組再勻速推注1.5μg/kg 的瑞芬太尼，患意識消失后開始手術。術中如出現體動并影響術者操作，追加0.4～0.6mg/kg丙泊酚，直至其體動反應消失。術中若心率(HR)<50次/min，靜脈注射阿托品0.5mg；若平均動脈壓(MAP)<60mmHg或降低超過基礎值25%，則單次靜脈給予2mg多巴胺?；颊叱霈F舌后墜、血氧飽和度(SpO2)<95%時，立即頭后仰、托下頜、面罩人工輔助通氣，仍無緩解則置入口咽通氣道或喉罩。離院標準：意識清楚，生命體征平穩，定向力完全恢復，無惡心嘔吐、眩暈等不良反應。

1.3 觀察指標及判定標準

①兩組誘導前(T0)、誘導后2min(T1)、術畢(T2)時HR、MAP、SpO2變化。②麻醉效果：Ⅰ級為術中安靜無肢體活動；Ⅱ級為術中牽拉輕微肢體活動，不影響手術操作；Ⅲ級為術中躁動，影響手術操作。③術中丙泊酚總用量。④視覺模擬評分(VAS，0分表示無痛，10分表示難以忍受劇痛)評估術后5、15、30min宮縮痛程度。⑤兩組注射痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

對照組年齡(25.7±4.5)歲，妊娠時間(8.2±1.1)周；觀察組年齡(26.2±4.4)歲，妊娠時間(8.3±1.2)周。兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 血流動力學變化

兩組對象T0時HR、MAP及SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。與觀察組相比，對照組麻醉誘導后HR、SpO2、MAP明顯降低(P<0.05)；但在正常范圍內，其他時間點兩組HR、MAP及SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學對比

2.3 麻醉效果分級和丙泊酚總用量

觀察組丙泊酚總用量較對照組減少(P<0.05)；兩組術中麻醉效果無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中麻醉效果及丙泊酚總用量對比

2.4 術后宮縮疼痛程度

兩組術后宮縮痛VAS評分隨時間延長逐漸增高，但觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較(分，

2.5 不良反應

觀察組術后頭暈嗜睡發生率高于對照組(P<0.05)，局部注射痛、術中心動過緩、呼吸抑制(SpO2<90%)發生率均低于對照組(P<0.05)；兩組術后惡心嘔吐差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況對比[例(%)]

3 討論

無痛人工流產大部分采用丙泊酚復合阿片類鎮痛藥物的麻醉方案，本院常規采用丙泊酚復合瑞芬太尼。瑞芬太尼是μ受體激動劑，雖然具有起效快、消除迅速、無蓄積的特點，但患者蘇醒后很快就能感覺到宮縮痛，并且有研究發現，術中使用瑞芬太尼會導致停藥后患者痛覺過敏，出現蘇醒躁動、心律不齊等不良反應[1-2]。

布托啡諾是新型的混合型阿片受體激動-拮抗劑，完全激動κ受體，部分激動μ1受體，拮抗μ2受體。布托啡諾能有效減輕中重度疼痛，鎮痛效價是嗎啡的5～8倍，同時具有鎮靜作用，可靜脈注射、肌內注射和經鼻黏膜給藥[3]。靜脈注射后1min起效，4～5min達到峰值，鎮痛作用強，持續時間長，呼吸抑制弱[4]。有很多臨床研究證明，靜脈注射布托啡諾復合丙泊酚可以滿足無痛人工流產等短小手術需要[5-6]。除了靜脈給藥，新型經鼻給藥方式能否作為無痛人工流產術常用鎮痛藥物鮮有報道。據國外文獻報道，布托啡諾鼻噴劑生物利用率高達80%，通過鼻粘膜吸收入血，進入體循環，能避免首過效應，提高生物利用度，約10～60 min起效，平均20 min血藥濃度到達峰值，持續鎮痛時間 4～6 h[7]。

本觀察兩組術中麻醉效果無明顯差異， 說明鼻噴布托啡諾的鎮痛效果能滿足短小人工流產手術。近年來的臨床研究發現，丙泊酚聯合靜脈注射布托啡諾可有效地減少丙泊酚的用量，從而降低患者不良反應的發生率[8-9]。與上述研究結果一致，本觀察觀察組丙泊酚總用量比對照組少，說明鼻噴布托啡諾能明顯減少丙泊酚的用量。Butelman等[10]研究表明布托啡諾可產生輕度鎮靜作用，通過作用于中樞神經系統(CNS)的κ受體產生鎮靜作用，因此可以明顯減少術中丙泊酚用量。

本研究顯示，觀察組除術后頭暈、嗜睡發生率高于對照組，局部注射痛、術中心動過緩、呼吸抑制(SpO2<90%)發生率均低于對照組 (P<0.05)。觀察組術后嗜睡頭暈的不良反應可能也與布托啡諾激動κ受體產生鎮靜作用有關，另外有文獻報道該不良反應可能與布托啡諾使用劑量相關[11]。另外布托啡諾產生的鎮痛效果有助于改善注射痛，增加舒適度。兩組對象誘導后SpO2均有一定程度下降，但與誘導前比較，觀察組無統計學意義(P> 0.05)，對照組有統計學意義(P<0.05)，經面罩給氧后均能很快恢復正常。瑞芬太尼組有45例需要輔助通氣，而布托啡諾組只有10例自限性的呼吸抑制，提示布托啡諾會引起呼吸抑制，但與瑞芬太尼相比發生率更低。Wetchler等[12]研究發現，布托啡諾引起呼吸抑制與劑量相關，靜注40μg/kg布托啡諾用于門診手術的不良反應發生率明顯增加。術后兩組惡心嘔吐發生率均較低，表明布托啡諾作為μ受體拮抗藥，對惡心嘔吐有抑制作用，另外也與丙泊酚鎮吐作用有關。

綜上所述，布托啡諾鼻噴劑不僅吸收快，給藥方式方便且安全，鎮痛效果明確，還能有效減少丙泊酚用量，加強術后鎮痛效果，明顯減輕術后宮縮痛，不良反應少，但要注意手術者術后頭暈嗜睡的不良反應，總體來說適合在門診短小手術中使用。 本研究未能對靜脈給藥和鼻噴給藥時機以及劑量進行比較，有待進一步研究。