甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞治療剖宮產術后瘢痕妊娠及對再妊娠影響

董 霞 李炳琪 周勤英

1．河南省鄭州市惠濟區人民醫院(450000)；2．河南省鄭州大學第一附屬醫院；3．河南省第三人民醫院

剖宮產子宮瘢痕妊娠(CSP)是異位妊娠的特殊類型，可導致出血過多，甚至子宮破裂，嚴重影響患者身心健康[1]。子宮動脈栓塞術(UAE)通過介入技術栓塞子宮動脈，阻斷子宮主要血供，以達到迅速有效止血或預防出血的目的。近年來，UAE在CSP治療中得到關注，與傳統手術比較創傷小、治療效果顯著并能降低大出血風險[2]。但UAE對遠期卵巢功能及再次妊娠影響尚無明確定論。本研究比較甲氨蝶呤(MTX)+清宮術與MTX聯合UAE+清宮術治療CSP的臨床療效及術后卵巢功能和再次妊娠的可能影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年2月-2017年3月于本院接受治療的CSP患者115例為研究對象，CSP診斷標準參照《婦產科學(第8版)》[3]。納入標準：①年齡<40歲；②妊娠<8周；③有再生育意愿。排除標準：①具有子宮肌瘤、子宮腺肌病者；②于我院接受治療前進行過CSP相關治療；③有影響自然受孕的因素或診斷過不孕癥者；④有本研究擬行治療方法的禁忌證；⑤隨訪過程失訪者。按照自愿選擇的原則將研究對象分為MTX組(52例)與MTX+UAE組(63例)。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 治療方法

入院后完善相關檢查，治療期間嚴密監測生命體征并關注陰道出血、肝功能及其他毒副作用。MTX組：給予肌內注射MTX 50mg/m2，注射后觀察7d，若血β-hCG下降<15%，則再次注射MTX 50mg，待血β-hCG下降>80%或MTX總劑量達到200mg時超聲引導下清宮術。UAE組：予肌內注射MTX 50mg/m2，給藥后行UAE：患者取平臥位，2%利多卡因5ml局部麻醉，經右側股動脈穿刺置入5F導管鞘及5FC2導管，先行左側子宮動脈血管造影，經導管注入明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，同法栓塞右側子宮動脈。術后72 h內在超聲引導下行清宮術。

1.3 隨訪及評價指標

治療期間記錄并比較：刮宮手術時間、出血量、住院天數、住院費用等，記錄并發癥：大出血、緊急腹腔鏡或開腹手術等。囑患者于治療結束6個月后再次計劃妊娠。檢測術后3、6個月時患者月經來潮第2～4d卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗繆勒氏管激素(AMH)。術后6個月后每月固定時間電話隨訪研究對象妊娠情況，對于妊娠者隨訪術后首次妊娠結局，再次妊娠包括妊娠時間、妊娠率、再次瘢痕妊娠發生率及妊娠期間胎盤異常等，胎盤異常包括前置胎盤、胎盤植入。對未妊娠者隨訪至未避孕未孕2年。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0分析數據。配對計量資料比較采用配對t檢驗，獨立樣本計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、停經天數、剖宮產≥2次比例、包塊平均直徑、血β絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值、CSP分型構成等比較無差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床觀察指標比較

MTX組清宮術出血量、住院時間、血β-hCG降至正常時間、包塊消失時間等大于MTX+UAE組(P<0.05)，清宮術時間兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床觀察指標比較

2.3 兩組并發癥比較

所有研究對象治療過程順利，無大出血、子宮穿孔等危急情況發生。MTX組出現胃腸道反應6例，并發癥發生率11.5%(6/52)；MTX+UAE組出現低熱2例，胃腸道反應7例，并發癥發生率14.3%(9/63)。 MTX組與MTX+UAE組并發癥發生率無差異(χ2=0.190，P>0.05)。

2.4 兩組卵巢功能比較

術后3、6個月 MTX組及MTX+UAE組血清AMH、FSH、LH、E2無差異，兩組間比較無差異(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間卵巢功能指標比較

2.4 兩組再妊娠情況比較

MTX組再次妊娠期間發生胎盤異常5例，其中前置胎盤2例、胎盤粘連3例，MTX+UAE組再次妊娠期間發生胎盤異常7例，其中前置胎盤3例、前置胎盤合并胎盤植入2例、胎盤粘連2例。兩組臨床妊娠率、未避孕時間、自然流產率、再次CSP率、胎盤異常率比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組再妊娠情況比較

3 討論

CSP可引起大出血、子宮破裂等，甚至危及患者生命，及早有效治療尤為重要[4]。近年來，多方面多思路的對CSP治療方案進行優化已成為臨床熱點[5]。

UAE阻斷子宮動脈血流，以減少子宮血液供應達到治療目的，已廣泛應用于產后出血、子宮腺肌病、子宮肌瘤等，效果顯著[6]。由于UAE可明顯減少病灶處血供，有助于絨毛組織缺血壞死，臨床通常將UAE與清宮術聯合應用，可明顯減少清宮術中出血量[7]，還可以縮短術后陰道流血時間[8]。UAE對卵巢功能和再次妊娠的影響尚無明確定論，這種不確定限制了UAE在有生育需求女性中的應用。子宮動脈卵巢支與卵巢動脈子宮支之間相互交通吻合形成子宮-卵巢動脈吻合支占卵巢全部血供的50%[9]。有學者[10]認為UAE治療中的栓塞劑可能會阻斷或明顯減少卵巢供血動脈血流，從而影響卵巢功能，造成再次妊娠困難。此外，UAE是否會降低子宮內膜容受性也備受關注，有學者[11]認為阻斷的子宮動脈會影響終末螺旋動脈對子宮內膜的血流灌注，從而降低胚胎著床成功率。但有研究[12]卻得出了相反結論，接受UAE治療的女性術后3、12個月時血清AMH、FSH、LH、E2、卵巢竇卵泡數與術前相比無差異。國內也有研究發現[13-14]UAE治療后的CSP患者術后2年再次妊娠率高達74%，UAE聯合清宮術的自然妊娠率與腹腔鏡手術無差異。

本研究，MTX+UAE聯合清宮術治療的CSP患者術中出血量、住院時間、血β-hCG降至正常時間、包塊消失時間均小于單純MTX聯合清宮術治療，但并發癥發生率無差異，說明UAE在減少出血量、縮短治療時間及促進恢復方面具有優勢，且不增加并發癥發生風險。術后3、6個月患者的卵巢功能未發生明顯改變，兩組卵巢功能血清學評價指標無差異，說明UAE并不會影響卵巢功能。再次妊娠方面，MTX+UAE聯合清宮術的臨床妊娠率、未避孕時間、自然流產率、再次CSP率、胎盤異常率與單純MTX聯合清宮術相似，說明UAE并不會降低再次自然妊娠率。

在治療過程中需注意UAE治療后務必在72 h內完成清除CSP妊娠物手術操作，避免側支循環建立，降低止血效果。此外，UAE操作要規范以減少不良反應及并發癥。值得一提的是，由于本研究中病例的特殊性導致無法獲取術前準確的卵巢功能評價，僅能通過術后3、6個月指標比較來分析UAE對卵巢功能的影響?？傊?，UAE為CSP的治療提供了新思路，UAE不會影響卵巢功能及再次妊娠。