子宮肌瘤經子宮動脈栓塞術治療后再次復發的預測模型構建

陳明高 劉 鴻 周 兵 伊碧霞*

1.浙江省金華市人民醫院(321000)；2.杭州師范大學附屬醫院

子宮肌瘤多發于40～50歲圍絕經女性，發病率20%～30%[1-2]。子宮動脈栓塞術是常用治療術式。但子宮肌瘤術后復發率較高，術后3年為4%～40%，5年累計復發達60%以上[3-4]。早期識別復發高危人群，對降低術后再次復發具有重要意義。目前臨床主要針對影響子宮肌瘤術后復發的危險因素進行分析[5]，但各個因素較分散，無法有效實現復發的有效預測。列線圖模型能可視化展示各危險因素對臨床不良結局的貢獻度，通過計算非危險因素得分之和可獲得不良結局的預測概率[6]。本研究基于影響子宮肌瘤經子宮動脈栓塞術治療后再次復發的危險因素建立列線圖預測模型，并對模型進行了臨床觀察驗證。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年3月-2017年7月本院和杭州師范大學附屬醫院行子宮動脈栓塞術治療的子宮肌瘤患者314例臨床資料。納入標準：①符合子宮肌瘤診斷標準，行子宮動脈栓塞術；②絕經前；③臨床資料完整。排除標準：①子宮或盆腔存在感染；②合并宮頸癌、子宮內膜癌等女性生殖系統腫瘤；③合并血液系統疾病、內分泌疾病。本研究經本院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法

采用本院和杭州師范大學附屬醫院自制的一般資料分析問卷，收集患者臨床資料，包括年齡、初潮年齡、體重指數(BMI)、既往分娩史、家族史、肌瘤直徑、肌瘤數量、肌瘤位置、子宮大小、術后妊娠、血供類型。血供可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型：雙側子宮動脈均參與肌瘤供血，且供血大致相似為Ⅰ型，雙側子宮均參與肌瘤供血，但以其中一側為主為Ⅱ型，Ⅰ型、Ⅱ型患者行雙側子宮動脈栓塞；僅一側子宮動脈參與肌瘤供血，另一側動脈發育不良為Ⅲ型，行供血側子宮動脈栓塞。隨訪患者術后1～3年再次復發率，以復發為隨訪終點，術后3個月后超聲檢查發現瘤體直徑較術前增加2cm或出現新發腫瘤即判定為復發。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 子宮肌瘤術后復發率

314例年齡(36.1±4.7)歲(22～50歲)，腫瘤直徑(7.8±2.4)cm；復發67例，復發率21.3%(69/314)。隨訪1年復發率4.8%(15/314)例，隨訪2年復發率為10.2%(32/314)例，隨訪3年復發率6.4%(20/314)。按照是否復發分為復發組(n=67)與未復發組(n=247)。

2.2 影響子宮肌瘤術后復發的單因素分析

單因素分析顯示，復發組年齡與初潮年齡均小于未復發組，體質指數(BMI)大于未復發組，肌瘤直徑≥6cm及腫瘤多發占比均高于未復發組(P<0.05)。見表1。

表1 影響子宮肌瘤術后復發的單因素分析

2.3 影響子宮肌瘤術后復發的多因素分析

將單因素分析有意義的變量年齡、肌瘤直徑(<6=0，≥6=1)、肌瘤數量(單發=0，多發=1)作為自變量，是否再次復發作為因變量，納入到二元logistic回歸分析。結果表明，年齡、肌瘤直徑≥6cm、肌瘤多發是影響子宮肌瘤術后復發的獨立危險因素(P<0.05)。最終得到公式=(-0.081)×年齡+1.572×肌瘤直徑賦值+1.053×肌瘤數量賦值+1.039。見表2。

表2 影響子宮肌瘤術后復發的多因素logistic回歸分析

2.4 子宮肌瘤術后復發的列線圖預測模型的建立

基于影響術后復發的危險因素年齡、肌瘤直徑、肌瘤數量建立的列線圖預測模型(圖1)。年齡越小術后復發的影響權重越大，年齡每小2歲增加7分的影響權重；肌瘤直徑≥6cm可增加69分的影響權重，肌瘤多發增加46分的影響權重?；陬A測模型公式計算復發風險的預測值。

圖1 子宮肌瘤術后復發風險的列線圖模型

2.5 列線圖預測模型的驗證

采用ROC曲線評估列線圖模型區分度，以Youden指數最大值為預測模型的最佳臨界值，得到曲線下面積為0.860(95%CI:0.803～0.918)。如圖2所示。繪制列線圖校準曲線，校準曲線為斜率接近1的直線(圖3)。行Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗，χ2=8.528，P=0.384，表明該列線圖模型預測子宮肌瘤復發風險的準確度與一致性良好。

圖2 列線圖預測效果的ROC分析

圖3 列線圖的校準曲線

3 討論

臨床關子宮動脈栓塞術后復發率的報道差異較大，張紅莉報道[7]，子宮動脈栓塞術后3年子宮肌瘤復發率為10.4%；Di Stasi報道[8]，子宮動脈栓塞術后3年累積復發率24.5%，5年累積復發率為41.7%，10年累積復發率高達47.6%，累積復發率呈升高趨勢。本研究子宮肌瘤行子宮動脈栓塞術后3年復發率21.3%，與子宮肌瘤剔除術后2年復發率24.38%相比略低[9]，與王偉[10]3年累計復發率19.2%相比較高。有關子宮肌瘤行子宮動脈栓塞術后復發率情況仍需大樣本研究分析。

本研究基于影響子宮肌瘤術后復發的危險因素建立列線圖預測模型，具有良好的區分度與一致性，實用性較強，可為醫護人員提供個性化、精確度高的風險估計，幫助其對術后復發做出評估并制定相關護理策略。列線圖能夠將各危險因素對復發的貢獻度進行可視化展示，醫護人員根據各危險因素評分評估患者術后復發風險，根據復發風險概率盡早制定預防措施，將被動治療轉為主動預防，有助于降低術后復發率，改善患者遠期生活質量。有研究表明，列線圖在預測胃腸道間質瘤術后復發[11]、原發性肝癌射頻消融術后復發[12]方面具有良好的一致性。

本研究結果顯示，年齡是影響子宮肌瘤術后復發的危險因素，年齡越小復發幾率越大，列線圖顯示年齡每減小2歲增加7分的影響權重。既往報道顯示[13]，妊娠與口服避孕藥可加速肌瘤增長，而產后或停服避孕藥可使肌瘤體積縮小，絕經期女性肌瘤停止生長。推測，肌瘤的發生發展可能與女性體內雌、孕激素有關。年輕女性雌激素水平較高，有助于子宮肌瘤細胞增生肥大，從而增加子宮肌瘤發生概率。但也有研究表明[14-15]，40～45歲女性復發率高于20～30歲女性，原因在于>40歲女性生殖內分泌紊亂，激素水平不穩定。但這一結論仍待臨床大樣本深入探析。肌瘤多發為影響術后復發的危險因素，患者術后復發率高于單發，與既往報道一致[16]。列線圖顯示，肌瘤多發增加46分的影響權重。多發肌瘤患者由于術前肌瘤體積較小，檢查手段未將其檢出，導致術后遺留微小肌瘤，而復查時未及時發現，肌瘤日漸長大。因此針對體積較小的腫瘤，術前應借助B超仔細檢查。本研究顯示，肌瘤越大術后復發風險越高，肌瘤直徑≥6cm可增加69分的影響權重。肌瘤體積越大則手術難度越高，肌瘤徹底清除更困難，易導致微小肌瘤殘留[17]。另有研究指出[17]，肌壁間肌瘤由于位置特殊，手術治療困難，術后復發率高。本研究顯示，肌壁間肌瘤患者術后復發率高，但與未復發組比較未發現統計學差異。

綜上所述，本研究基于影響子宮肌瘤術后復發的危險因素建立的列線圖預測模型具有良好的區分度與準確度，可為臨床子宮肌瘤術后復發個體化預防措施的制定提供一定指導。