腰-硬聯合阻滯及連續蛛網下腔阻滯對產婦分娩鎮痛效果

王 玥 康 凱 白云波 劉 野 徐銘軍

首都醫科大學附屬北京婦產醫院 (100026)

臨床研究顯示，分娩疼痛對產婦的影響主要包括兩個方面：一方面是對于產婦的生理而言，分娩將會對產婦的子宮收縮、宮頸以及盆地擴張均會產生影響；另一方面是對產婦的精神而言，分娩的疼痛將導致產婦產生焦慮、抑郁等不良情緒。但是降低心理和生理兩方面對產婦的不良影響極為關鍵的是提升產婦分娩的質量，減輕產婦分娩疼痛[1]。近年來隨著產婦無痛分娩需求的增加，諸多醫師和學者不斷借鑒國外相關經驗，越來越多的麻醉無痛分娩方式在臨床中不斷開展，但其安全性和有效性值得進一步驗證[2]。本次研究選取腰-硬聯合阻滯與連續蛛網膜下腔阻滯的方法，對產婦進行了分娩鎮痛比較，觀察不同方法鎮痛效果及對產婦和新生兒的影響，探索效果更佳且對母嬰更安全的分娩鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在本院實行分娩鎮痛的180例產婦作為研究對象，按照隨機數表法將其分為觀察組和常規組各90例。納入標準：①足月妊娠、頭位、單胎；②初產婦；③未存在精神系統疾病或失語癥，可與研究人員正常交流；④產婦及其家屬了解本研究內容，簽署知情同意書。排除標準：①出現妊娠期綜合征或產前出血等征兆；②患有合并麻醉禁忌證；③存在精神系統疾病且病情較嚴重；④語言表達能力存在問題，無法與研究人員正常交流；⑤患有嚴重的心、肝、腎等內科疾病，內臟功能存在異常；⑥其他可對本研究結果產生影響的因素，例如病情突然惡化、研究過程中發生意外情況難以繼續參與研究。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 麻醉鎮痛方法

在產程進行活躍期后，觀察兩組產婦宮口，當宮口開至3～4cm時對產婦實行分娩鎮痛麻醉，施以不同方法鎮痛。常規組：對產婦實行腰硬聯合阻滯，選擇產婦腰3～4間隙穿刺至產婦硬膜外，采用25號腰麻針穿刺至蛛網膜下腔后注入羅哌卡因0.3mg/ml+舒芬太尼1μg/ml共5ml，隨后置入硬膜外導管3cm，將硬膜外導管給予固定后使產婦處于平臥位繼續行胎心監護，30min后連接在駝人電子鎮痛泵，鎮痛藥物的配制如下：羅哌卡因1mg/ml+舒芬太尼0.5μg/ml混合液共100ml，背景劑量5ml/h，PCA5ml/次，時間鎖定15min。觀察組：采取Pajunk(德國)連續蛛網下腔麻醉穿刺包，在腰3～4間隙穿刺。將21G腰麻針穿刺至蛛網膜下腔，然后向頭側置入25G微導管3cm，將微導管給予固定后使產婦處于平臥位繼續行胎心監護，首次經微導管給予羅哌卡因0.3mg/ml+舒芬太尼1μg/ml共5ml，30min后連接在駝人電子鎮痛泵，鎮痛藥物羅哌卡因0.15mg/ml+舒芬太尼0.5μg/ml混合液共100ml，背景劑量3ml/h，PCA3ml/次，時間鎖定10min。所有產婦均根據宮口擴張程度以及鎮痛藥物的效果強度將鎮痛藥物酌情增加，當產婦宮口全開后停止給藥，當胎盤完全分娩出且會陰縫合完成后拔除給藥導管，觀察2h后回病房。

1.3 觀察指標

①兩組產婦麻醉鎮痛前、鎮痛開始后10min、20min、30min時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)。②兩組產婦下肢運動情況，采用Bromage評分，產婦的雙下肢活動靈活自如2分，產婦雙下肢活動自如但偶爾存在麻木感1分；產婦無法靈活運動僅可以彎曲膝蓋和雙腳2分，產婦下肢僅可活動雙腳3分，產婦下肢無法活動4分。③鎮痛效果：按照世界衛生組織標準以及產婦的臨床表現評分，共分為4級：1級(優)，產婦無痛感，產婦安靜配合度較高，且僅在宮縮時會出現輕微漲感；2級(良)，產婦稍微疼痛但可以忍受疼痛；3級(差)，產婦出現中等疼痛情況，無法忍受疼痛，不配合醫師相關的指示和叮囑；4級(無效)，產婦出現重度疼痛感，無法忍受疼痛、叫嚷不安。產婦鎮痛有效率=(1級例數+2級例數)/總例數×100%。④運用漢密頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)對產婦心理進行評估，分數>24分有嚴重焦慮抑郁心理，17～24分有中度抑郁焦慮心理，7～16分有輕度抑郁焦慮心理，<7分不存在焦慮抑郁心理。母乳喂養率=愿意母乳喂養例數/總例數×100%。⑤產程時間、產后出血量、新生兒出生后1min或5min Apgar評分。⑥術后并發癥。包括術后貧血、感染和筋骨疼痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 產婦一般情況

觀察組年齡(27.1±6.5)歲(20～34歲)，分娩孕周(37.2±2.6)周(36～42周)；常規組年齡(27.2±6.4)歲(20～34歲)，分娩孕周(36.1±2.5)周(36～41周)。兩組年齡、分娩孕周無差異(P>0.05)。

2.2 產婦鎮痛前后生命體征

兩組產婦麻醉鎮痛前后的MAP、HR、SpO2均Wichita平穩狀態，未出現血壓和心率的異常波動，且產婦的呼吸功能較為正常，兩組產婦無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦鎮痛前后生命體征對比

2.3 產婦運動神經阻滯情況

產婦經不同麻醉阻滯后，兩組存在運動阻滯情況有差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦運動神經阻滯各評分情況對比[例(%)]

2.4 產婦麻醉后分娩鎮痛效果

兩組產婦經不同麻醉阻滯后觀察組鎮痛有效率高于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦麻醉后分娩鎮痛效果評級對比[例(%)]

2.5 麻醉分娩前后產婦HAMA、HAMD評估分值及母乳喂養率

分析產婦的焦慮量表評分和抑郁量表評分可知，麻醉措施實施前兩組產婦的量表評分無差異(P>0.05)，麻醉措施實施后觀察組情況優于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦麻醉前后心理評分及母乳喂養率對比

2.6 產程時間、新生兒Apgar評分及產后2h出血

兩組產婦經麻醉后，與常規組第一產程時間相比，觀察組第一產程及第二產程時間縮短(P<0.05)；兩組產婦產后2h出血和新生兒Apgar評分無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組產婦產程、新生兒Apgar評分及產后2h出血情況比較

2.7 產后并發癥

觀察組產后異常發生率低于常規組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產婦產后異常情況比較[例(%)]

3 討論

葉輝等[3]認為產婦的分娩疼痛程度隨著宮頸口的開大而加重，直至宮頸口處開至7～8cm疼痛程度最為嚴重。分娩疼痛將使得產婦出現精神緊張、焦慮不安以及恐懼等不良情緒，從而促使產婦機體出現應激反應，心情變化不安，導致產婦的血壓升高、心率加快[4]。同時產婦由于疼痛而大聲喊叫，過度換氣，導致產婦的耗氧量增加，極易誘發產婦出現呼吸性堿中毒，而長時間的喊叫將導致產婦的組織極度缺氧、宮縮乏力，進而導致產婦的血管收縮和氧離曲線出現左偏的情況，對胎盤的血供產生不良影響，最終導致產婦和新生兒出現嚴重的低氧血癥，新生兒甚至會出現窒息的情況[5]。

連續蛛網膜下腔麻醉技術主要將微導管放置于蛛網膜下腔，向其中注入局部麻醉藥物或鎮痛藥物，從而起到對產婦脊髓產生麻醉與鎮痛效果[6]。吉杰等[7]認為以往蛛網膜下腔注藥通常屬于一次性操作，存在受到技術或其他因素影響的情況，導致對產婦的用藥不足或藥物擴散欠佳等情況，導致蛛網膜下腔內藥物的有效濃度不足，不利于產婦的麻醉。而連續性的硬膜外腔麻醉，若硬膜外導管出現打折或導管誤入產婦血管的情況，將在很大程度上減弱對產婦的鎮痛效果，并增加產婦的麻醉風險[8-9]。Suzuki[10]指出連續腰麻可以將微導管留置于蛛網膜下，解決單次腰麻效果不足和硬膜外大劑量用藥等安全性問題，且整個操作過程時間較充裕，阻滯平面可控性更強，產生效果較良好。相關學者指出連續腰麻分娩鎮痛對產婦產生的鎮痛效果極佳且對運動阻滯較弱[11]。本研究中兩組產婦經不同麻醉阻滯后出現運動阻滯情況存在差異。此外，經不同麻醉阻滯后雖然兩組產婦的生命體征無顯著變化，但觀察組鎮痛效果更好，第一產程時間和第二產程時間比常規組縮短。分析原因可能是：由于腰硬聯合麻醉過程中，麻醉藥物在產婦的腦脊液中直接作用于末梢神經外膜覆蓋的脊神經根，而麻醉藥物需要穿透產婦的硬脊膜屏障，同時麻藥在硬膜外擴散過程中受到容量的限制，在很大程度上降低麻藥效果，所以麻醉過程中需要濃度高且容量大的麻醉藥物發揮作用，加重對產婦運動神經的影響，從而延長產程時間；而連續腰麻對產婦運動神經產生的影響較小，一定程度減輕了產婦的疼痛感，縮減產婦的分娩時間，對產婦和新生兒均產生良好效果。

Wen[12]研究顯示，分娩過程中各種因素均可能導致產婦出現產后抑郁，其中分娩疼痛是導致產后產婦出現不良情緒的主要原因。蘇仙等[13]認為出現產后抑郁的發生率在30%～65%。相關學者指出產婦出現產后抑郁是分娩過程產生的直接后果[14-15]。本研究結果顯示，觀察組產后HAMA、HAMD評分均低于常規組，說明分娩鎮痛可以通過控制機體-控制心理，從而降低產后抑郁、焦慮等不良情緒的發生，對產婦的產后恢復起到積極作用。另外，與常規組相比，觀察組產婦母乳喂養率更高，分析原因認為：良好的分娩鎮痛減輕了產婦的產后疼痛，產婦的心情得到改善，更愿意對新生兒進行母乳喂養。此外產后觀察組并發癥發生率低于常規組，說明隨著產婦心理狀態的調整和疼痛程度的減輕，產婦對自然分娩的信心逐漸增強，從而減少并發癥的發生，說明連續腰麻對產婦的效果更佳。

綜上所述，連續腰麻可有效地緩解產婦的疼痛，縮短產婦產程時間，改善產婦產后情緒，提升母乳喂養率，利于產婦和新生兒的預后，值得臨床推廣應用。