高危產婦剖宮產術后早期預防性應用依諾肝素鈉對凝血功能及靜脈血栓形成的影響

朱紅麗 詹 欣

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院(310006)

靜脈血栓形成是剖宮產后常見并發癥，以下肢深靜脈血栓(DVT)居多，高危產婦剖宮產后具有較高的靜脈血栓形成風險，不僅增加術后康復難度，且可能誘發肺栓塞(PE)等嚴重并發癥[1]。靜脈血栓高危產婦是妊娠年齡>35歲、妊娠期并發癥如妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓綜合征(HDP)等、妊娠期肝腎功能異常、既往剖宮產史等因素產婦[2]。依諾肝素鈉主要用于DVT及PE的預防和治療，近年來也用于HDP等妊娠期并發癥的治療[3]。本研究對高危產婦剖宮產術后早期預防性應用依諾肝素鈉，觀察其對產婦靜脈血栓形成的防治作用及凝血功能影響，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月在本院接受剖宮產的高危妊娠產婦112例為研究對象。納入標準：①具有高危因素，如妊娠年齡>35歲、合并妊娠糖尿病或妊娠高血壓綜合征等；②符合剖宮產指征且擬行剖宮產術；③近1年內無下肢外科手術史；④既往無血栓形成病史；⑤凝血功能正常；⑥自愿參與并簽署了知情同意書。排除標準：①合并急性心腦血管疾??；②合并下肢血管靜脈炎；③具有出血傾向或肝素應用禁忌證；④近期使用華法林、阿司匹林、尿激酶等抗凝、溶栓藥物；⑤合并血管疾病、血液系統疾??；⑥合并嚴重臟器功能衰竭；⑦意識障礙、認知精神障礙。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組各56例。研究設計獲得醫院倫理委員會審核批準通過。研究所用依諾肝素及血管超聲檢查均免費提供，術后配合超聲復查為免費并提供答謝小禮物。

1.2 治療方法

①對照組：給予產婦產后常規干預，包括定時翻身、床上屈膝等下肢活動、產后6 h下地活動、按摩雙下肢、補充水電解質及合理膳食等，術后使用氣壓治療儀治療30 min/次，1次/d，連續治療5 d。嚴密監測產婦的血糖、血壓、患肢腫脹及疼痛情況、膚溫等，確診為DVT者給予抗凝、溶栓等治療。②觀察組在對照組基礎上，于術后24h開始給予依諾肝素鈉注射液(杭州九源基因工程有限公司，0.4 ml/支)皮下注射，40 mg/次，1次/d，連續用藥3～5 d或致栓風險消失。

1.3 觀察指標

①統計兩組產后靜脈血栓形成情況，包括DVT、髂股靜脈血栓及股靜脈血栓等，診斷根據臨床癥狀結合靜脈血流圖、實驗室檢查及彩色多普勒超聲檢查等[4]。②血液指標檢測，術前及術后6d，晨取空腹靜脈血6.0ml，采用凝血檢測儀檢測凝血指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(PLT)；采用全自動血液流變檢測儀檢測血液流變學指標，包括血漿黏度(PV)、全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、紅細胞變形指數(EDI)。③超聲檢查，術前及術后6d，采用彩色多普勒超聲測定下肢靜脈(股深靜脈、腘靜脈與脛后靜脈)的血流速度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組產婦年齡、孕前體質指數(BMI)、孕周、新生兒出生體重、手術時間、分娩情況等一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

2.2 靜脈血栓發生情況

觀察組靜脈血栓總發生率低于對照組(χ2=7.106，P=0.008)。治療期間，觀察組未見嚴重出血事件，僅2例輕度皮下瘀斑。見表2。

表2 兩組靜脈血栓發生情況比較[例(%)]

2.3 治療前后凝血功能指標

兩組術前APTT、TT、D-D、FIB及PLT水平比較無差異(P>0.05)；術后6d，兩組APTT、TT、PLT均無明顯變化且組間比較無差異(P>0.05)，D-D及FIB觀察組降低而對照組變化不明顯，組間有差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較

2.4 治療前后血液流變學參數

術前，兩組PV、HBV、LBV及EDI比較均無差異(P>0.05)；術后6d，兩組PV、HBV、LBV均不同程度降低且觀察組低于對照組，EDI不同程度升高且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學參數比較

2.5 治療前后下肢靜脈血流速度比較

治療前，兩組股深靜脈、腘靜脈與脛后靜脈血流速度比較無差異(P>0.05)；術后第6d，兩組均有升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后下肢靜脈血流速度比較

3 討論

靜脈血栓尤其是DVT是產科常見并發癥，妊娠期靜脈血栓發生率可達0.76‰～4%，為非妊娠女性的4倍，且43%～60%發生于產后[5-6]。剖宮產尤其是急診剖宮產增加靜脈血栓發生風險，剖宮產術后失水、失血、臥床等增加了血栓形成風險。靜脈血栓不僅可引起下肢皮炎、水腫或深靜脈曲張，血栓脫落還可誘發PE而危及產婦生命，故早期積極預防干預至關重要[7]。

目前，臨床對剖宮產術后靜脈血栓的預防措施主要依靠下肢活動、使用氣壓治療儀等促進下肢血液及淋巴回流，從而預防下肢水腫及靜脈血栓形成[8]。雖然使用氣壓治療儀能夠通過產生下肢壓力梯度而繼發脈沖式血流，在一定程度上改善下肢血液循環，但對患者的血液高凝狀態及其危險因素影響有限，對靜脈血栓防治效果并不理想[9]。依諾肝素鈉為臨床常用低分子肝素制劑，較普通肝素具有更好的抗血栓活性，具有選擇性抗凝血因子Ⅹa活性，但對其他凝血因子的影響較小，不影響血小板與纖維蛋白原結合，亦不干擾血小板的聚集功能，故在抑制血栓形成的同時對機體凝血功能的干擾較小[10]。骨科術后應用依諾肝素鈉輔助氣壓驅動泵可有效降低靜脈血栓的發生風險[11]；在高齡產婦中應用低分子肝素可有效預防產后DVT，且不增加出血事件發生風險[12]。

本研究結果顯示，觀察組產后靜脈血栓發生率較對照組降低，無嚴重出血事件發生，提示對高危產婦在剖宮產術后早期預防性應用依諾肝素鈉可降低產后靜脈血栓發生風險，用藥安全性較好。Crowley等[13]多中心研究亦顯示，對產婦預防性應用低分子肝素可有效預防靜脈血栓的形成；高麗欣等[14]研究顯示，依諾肝素還可通過抑制孕婦的血清TNF-α、IL-6等炎癥因子改善產婦妊娠結局。研究證實，靜脈血栓內具有大量炎癥細胞及血小板浸潤，推測依諾肝素鈉可能通過抑制炎癥細胞浸潤及血小板聚集等發揮抗血栓作用[15]。本研究，術后6d檢查凝血功能指標及血流動力學參數顯示，觀察組的APTT、TT、PLT均無明顯變化，D-D、FIB、PV、HBV、LBV較術前明顯下降，EDI明顯升高，而對照組凝血指標均無明顯變化，僅PV、HBV、LBV有所降低但改善不及觀察組。表明預防性應用依諾肝素鈉能夠改善產婦的血液高凝狀態，但不干擾凝血功能，故不增加出血風險。進一步監測下肢靜脈血流速度顯示，兩組術后6d時股深靜脈、腘靜脈與脛后靜脈的血流速度均較術前有不同程度改善，而觀察組均高于對照組，與朱雪梅等[16]報道基本一致。進一步表明預防性應用依諾肝素鈉能夠改善產婦的下肢靜脈血液循環狀態，這也是預防靜脈血栓的重要機制。

綜上所述，高危產婦剖宮產術后早期預防性應用依諾肝素鈉能夠減輕產婦血液高凝狀態并改善下肢靜脈血液循環，有效預防靜脈血栓的形成，且不影響機體凝血功能，用藥安全。但本研究樣本較小，研究結果可能存在一定偏倚，對產后靜脈血栓防治效果仍需進一步研究加以證實。