經腹腔鏡骶韌帶懸吊術與經陰道骶棘韌帶固定術治療中重度子宮脫垂臨床療效

魯予靜 劉光新 趙錦麗

河南省周口市中心醫院(466000)

盆腔器官脫垂(POP)是盆底功能障礙性疾病(PFD)的一種類型，臨床癥狀包括壓力性尿失禁、下腹墜脹、排便困難、性生活障礙等癥狀[1]。流行病學調查顯示，我國70歲以上人群中POP患病率高達26.11%[2]。手術是中重度POP主要治療方式[3]。隨著臨床解剖研究的不斷深入和盆底重建外科的發展，各種手術方式不斷推陳出新，但尚無最理想的術式作為標準。本研究比較了經腹腔鏡骶韌帶懸吊術與經陰道骶棘韌帶固定術治療中重度子宮脫垂臨床療效，為POP治療術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月-2020年1月于本院就診的子宮脫垂患者91例。納入標準：①POP-Q 評分脫垂分度≥Ⅱ度；②有下腹墜脹、陰道有腫物脫出、排便困難、壓力性尿失禁癥狀之一；③宮頸長度<5cm。排除婦科腫瘤、生殖道畸形、有手術禁忌及隨訪過程失訪者。按照隨機數字的原則分為不同術式組。本研究方法經本院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1經腹腔鏡骶韌帶懸吊術(LSC)LSC組給予LSC+全子宮切除術。常規術前準備，腹腔鏡下處理子宮韌帶及血管，注意雙側輸尿管走行，給予全子宮切除。先后暴露雙側輸尿管，打開骶韌帶外側腹膜及直腸外側腹膜，游離骶韌帶自起始部至根部，采用不可吸收線自骶韌帶根部折疊連續縫合骶韌帶至陰道殘端附著處，收緊并打結，探查懸吊后的陰道穹隆位置及陰道前后壁脫垂狀況，必要時行陰道前后壁修補、陳舊性會陰裂傷修補術。

1.2.2經陰道骶棘韌帶固定術(SSLF)SSLF組給予SSLF+陰式子宮切除術。常規術前準備，陰式處理子宮韌帶及血管，給予全子宮切除后經陰道取出。于陰道壁7點位置注入垂體后葉素60ml，將陰道右側壁切開3～4 cm，沿盆壁手指鈍性分離坐骨棘周圍組織，使用拉鉤暴露出坐骨棘和骶棘韌帶，以長鼠齒鉗夾固定骶棘韌帶，采用不可吸收線將右側骶棘韌帶縫合兩針，縫合部位距離坐骨棘2 cm。檢查無活動性出血后，收緊打結右側骶棘韌帶縫線。

1.3 隨訪及評價標準

術后6個月時門診復查方式隨訪。POP-Q各點指標數據評分,患者排空膀胱后取截石位，做下屏氣用力(Valsalva)動作，評估陰道前壁中線距處女膜3cm處(Aa)、陰道前壁脫出距離處女膜最遠處(Ba)、陰道后壁中線距處女膜3cm處(Ap)、陰道后壁脫出距處女膜最遠處(Bp)、宮頸最遠端或子宮切除后陰道殘端(C)數值。性生活質量,采用性生活質量調查量表(PISQ-12)，評估患者性生活情況，量表包括生理因素、情感因素及性伴侶因素維度，總分48分，分值越高說明性生活質量越高。生活質量,采用盆腔功能障礙影響問卷(PFDI-20)和盆腔疾病生活質量影響問卷短表(PFIQ-7)，PFDI-20包括3個亞量表，共20道題，主要內容為膀胱、腸道和盆腔癥狀；PFIQ-7包括3個亞量表共21道題，主要內容為脫垂癥狀對日常生活、社會關系、情感情緒的影響描述，PFDI-20及PFIQ-7量表滿分均為300分，分值越高說明脫垂癥狀對生活質量影響越大。脫垂復發，隨訪期間POP-Q分度評估≥Ⅱ度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

LSC組45例，年齡(55.3±10.0)歲，產次(2.2±0.8)次，體質指數(BMI)(23.6±5.3)kg/m2；POP-Q分度II度7例(15.6%)、III度35例(77.8%)、IV度3例(6. 7%)。SSLF組46例，年齡(55.8±9.3)歲，產次(2.4±0.9)次，BMI(23.7±6.6)kg/m2；POP-Q分度II度8例(17.4%)、III度34例(73.9%)、IV度4例(8.7%)。兩組年齡、產次、BMI及POP-Q分度等無差異(P>0.05)。

2.2 圍手術期指標及復發情況

與SSLF組比較，LSC組手術時間長、術中出血量少、留置尿管時間短(P<0.05)，術后6個月脫垂復發率LSC組與SSLF組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標及復發率比較

2.3 POP-Q各點指標數據評分變化

Aa、Ba、C、Ap、Bp評分術前兩組無差異(P>0.05)，術后6個月兩組評分均優于術前(P<0.05)，且 C評分LSC組優于SSLF組(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組POP-Q各點指標數據評分比較(分，

分組術后6個月 Aa Ba C Ap Bp LSC組2.95±0.842.89±0.687.89±1.213.29±0.793.42±1.15SSLF組2.86±0.772.79±0.715.22±1.103.44±0.803.53±0.99t0.5330.68611.0190.90.489P0.5950.4940.3710.626

2.4 PISQ-12評分變化

術前兩組生理因素、情感因素、性伴侶因素評分無差異(P>0.05)，術后6個月兩組PISQ-12量表評分均高于術前且LSC組高于SSLF組(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后兩組PISQ-12評分比較(分，

2.5 PFDI-20、PFIQ-7評分變化

術前兩組PFDI-20、PFIQ-7評分無差異(P>0.05)，術后6個月兩組評分均低于術前且LSC組低于SSLF組(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后兩組PFDI-20、PFIQ-7評分比較(分，

3 討論

POP常見類型為子宮脫垂，而子宮脫垂常常伴隨陰道前后壁或直腸的膨出，易引起慢性盆腔痛、走路或站立時有下墜感或壓迫感、腹壓增加時陰道腫物摩擦感及性交不適或性交困難[4]。在我國多數患者認為POP為難以啟齒疾病，影響了疾病的早期診斷和治療。

對于中重度且有臨床癥狀的POP患者，手術是主要治療方法[5]。近年來，在人文主義醫學理念的影響下，POP患者手術的目的不僅僅局限于解剖復位或器官切除，患者術后的性生活質量、主觀情感需求更應被關注。LSC及SSLE就是遵循了盆底重建原則，利用自身韌帶組織作為支持結構的手術方式[6-7]。LSC最早見于1927年，隨后幾經改良后不斷應用于臨床。有研究[8]顯示宮骶韌帶能承受較大的拉力，這也是LSC術式的生物力學基礎；LSC通過將縮短折疊的宮骶韌帶縫合于陰道殘端來加固上陰道的支撐，恢復子宮至坐骨棘平面，改善下腹墜脹、壓力性尿失禁等癥狀，提高患者性生活質量[9-10]。SSLE治療可以明顯改善重度子宮脫垂患者的POP-Q各指示點評分，提高患者生活質量且復發率較低[11-12]。關于LSC與SSLE的優劣尚無明確定論。有研究[13]顯示LSC對性生活質量的改善程度優于SSLE，且手術時間短；但也有學者[14]認為LSC與SSLE對中重度子宮脫垂的治療效果相似，SSLE術后恢復較快。

本研究從圍手術期指標、復發率、性生活質量及生活質量方面探討LSC與SSLE治療中重度子宮脫垂的療效。結果顯示：LSC手術術中出血量較少，術后自主排尿時間較早，但有手術時間較長缺點，術后6個月子宮脫垂復發率與SSLE無明顯差異。LSC及SSLE對中重度子宮脫垂均具有顯著療效，可以明顯改善POP-Q各指示點評分，提高性生活質量及生活質量。但相比較而言，LSC對C點指標評分、性生活質量及生活質量的改善程度優于SSLE?？紤]原因可能為：LSC最大程度的保持了陰道生理軸向，且腹腔鏡視野開闊清晰，手術操作的解剖位置準確，對周圍神經血管損傷小。

綜上所述，LSC及SSLE治療中重度子宮脫垂均具有較好療效， LSC對性生活質量及生活質量改善優于SSLE，但手術時間較長，對年齡較大、手術耐受程度差的患者需慎重選擇。臨床需結合患者個體化需求、經濟條件及身體狀況綜合評估，權衡不同術式的優劣，制訂最佳手術方案，最大化提高患者生活質量。本研究病例數有限且隨訪時間較短，還需繼續搜集病例、延長隨訪時間以進一步明確結論。