子宮內膜異位癥凝血指標、炎性因子與盆腔粘連程度關系

張 艷

浙江省武義縣第一人民醫院(321200)

子宮內膜異位癥(EMs)可引發疼痛、不孕及結節或包塊等，極易引起盆腔粘連，90%以上的EMs患者存在不同程度的盆腔粘連[1]。盆腔粘連影響術后恢復、增加術后復發率，并可能導致慢性盆腔痛和不孕[2]。盆腔粘連與盆腔微環境有關，可能涉及局部炎癥反應和異常凝血因子，血清凝血指標、白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)及轉化生長因子(TGF)可預測EMs的嚴重程度[3-4]。本研究分析EMs患者凝血及炎性因子與盆腔粘連關系，為臨床術前評估及制定診治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月-2019年12月于本院行手術治療的EMs患者219例(EMs組)；同期手術治療的卵巢良性囊腫患者200例(對照組)，非EMs且無盆腔粘連。兩組研究對象均行腹腔鏡或開腹手術，術后病理證實。排除標準：①既往有盆腹腔手術史；②合并子宮腺肌??；③既往接受過EMs相關治療；④近6個月使用過激素類藥物和影響凝血功能的藥物；⑤合并自身免疫性疾??；⑥合并惡性腫瘤、心肺等重要器官嚴重疾病。所有研究對象均知情同意，本研究通過院倫理委員會審核。

1.2 研究方法

術前24h抽取空腹靜脈血，術中穿刺針或注射器吸取直腸子宮陷凹腹腔液。靜脈血分裝至兩個試管中，一個檢測凝血功能：血漿凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)；另一靜脈血及腹腔液離心取上清，采用全自動血凝分析儀(法國Stago公司)檢測白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉化生長因子-β(TGF-β)，酶聯免疫吸附法，試劑盒購于上海船夫生物科技有限公司，檢測波長450nm，批內及批間變異<10%。

1.3 EMs分期及盆腔粘連分級

參考美國生育學會1997年修訂的分期標準(rAFS評分)[5]進行EMs分期；參考北京協和醫院盆腔粘連分級標準[6]，根據盆腔粘連范圍、粘連程度、子宮直腸陷凹、雙側輸卵管或卵巢情況評分(表1)。各項得分相加為總分：無粘連0～1分、輕度粘連：2～5分、中度粘連6～9分、重度粘連10～14分。

表1 盆腔粘連評分細則

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

對照組年齡(30.9±4.3)歲，體質指數(BMI)(21.5±5.1)kg/m2；EMs組年齡(30.4±7.4)歲，BMI(21.1±7.3)kg/m2，兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 EMs組粘連情況

EMs組中無粘連58例(26.5%)、輕度粘連47例(21.5%)、中度粘連54例(24.7%)、重度粘連60例(27.4%)。不同臨床期患者盆腔粘連發生情況：I期53.9%(62/115)、II期75.0%(15/20)、III期100.0%(48/48)、IV期100.0%(36/36)，III期、IV期盆腔粘連發生率高于I、Ⅱ期(P<0.05)，III期與IV期、I與Ⅱ期間盆腔粘連發生率無差異(P>0.05)。

2.3 兩組凝血指標及炎性因子比較

EMs組PT值、TT值小于對照組，FIB值、D-D值大于對照組(P<0.05)，APTT值兩組無差異(P>0.05)；EMs組血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于對照組(P均<0.05)。見表2、3。

表2 兩組凝血指標比較[M(P25-P75)]

表3 兩組不同標本炎癥因子比較

2.4 不同程度盆腔粘連患者凝血指標及炎性因子水平比較

無粘連組年齡(30.2±8.1)歲，BMI(21.2±8.5)kg/m2；輕度粘連組年齡(30.7±8.3)歲，BMI(21.4±9.1)kg/m2；中度粘連組年齡(30.3±7.3)歲，BMI(21.6±8.8)kg/m2；重度粘連組年齡(31.0±9.8)歲，BMI(21.1±9.6)kg/m2；不同黏連程度患者年齡、BMI無差異(P>0.05)。無粘連組、輕度粘連組、中度粘連組、重度粘連組PT值依次變小，FIB值、D-D值依次升高(P<0.05)；中度粘連組、重度粘連組TT值小于無粘連組和輕度粘連組(P>0.05)，中度粘連組與重度粘連組、無粘連組與輕度粘連組TT值比較無差異(P>0.05)；各組APTT值無差異(P>0.05)。見表4。血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平無粘連組<輕度粘連組<中度粘連組<重度粘連組(P<0.05)。見表5。

表4 不同盆腔粘連患者凝血指標比較[M(P25-P75)]

表5 不同盆腔粘連患者不同標本炎性因子比較

2.5 凝血指標及炎性因子與盆腔粘連程度的相關性

PT值與盆腔粘連程度呈負相關(P<0.05)，FIB值、D-D值與盆腔粘連程度呈正相關(P<0.05)，TT值與盆腔粘連程度無相關性(P>0.05)；血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平與盆腔粘連程度呈正相關(P<0.05)。見表6。

表6 凝血指標及炎性因子與盆腔粘連程度相關性

3 討論

盆腔粘連是EMs的主要表現，其特點是發生率高、范圍廣且程度重，增加了手術難度及術后復發率。目前EMs發生盆腔粘連機制尚不明確。理論上，創傷、炎癥、缺血等因素導致腹膜組織發生損傷，表面的間皮細胞壞死脫落，暴露出結締組織，同時通過凝血、纖溶系統的作用，腹膜間皮細胞迅速分裂、增殖并替代損傷的腹膜進行再修復[7]。損傷刺激因素持續存在或腹膜再修復過程異常均會導致腹膜纖維化，進而形成粘連。

EMs患者凝血處于異常狀態。研究表明[8-9]，與非EMs患者比較，中重度卵巢EMs患者的PT、TT、APTT縮小，同時伴有D-D升高。有文獻提示[10]，伴盆腔粘連的EMs患者FIB增高，且隨著子宮直腸陷凹封閉加重而進一步升高。本研究中，EMs組PT、TT縮小，FIB、D-D升高，但APTT無變化，說明EMs導致患者高凝狀態，但僅激活了外源性凝血系統。進一步分析發現，隨著盆腔粘連程度的增加，EMs患者的PT逐漸縮小、FIB和D-D逐漸升高，同時PT、FIB、D-D與盆腔粘連的分度具有相關性，提示PT、FIB、D-D參與了盆腔粘連的發生發展。原因考慮為高凝狀態影響腹膜修復過程，活化血小板過度聚集在病灶周圍，導致粘連的發生。TT表現在中、重度盆腔粘連患者中異常升高但與盆腔粘連無明顯相關性。

EMs中異位種植的內膜具有類似惡性腫瘤細胞的侵襲性特征，期間涉免疫炎性反應，同時腹腔液中巨噬細胞濃度明顯升高[11]，而巨噬細胞可產生一系列炎性因子，包括IL-8、TNF-a、TGF-β等，這些因子可促進血管生長和細胞增值，加重EMs程度[12]。有學者通過動物實驗發現抑制TGF-β的表達可降低異位病灶的發生率[13]。此外，TNF-a、TGF-β還可以增加細胞外基質(ECM)成分如纖維粘連蛋白、膠原蛋白等，促進異位病灶間質細胞與周圍的粘連[14]，而TNF-a與IL家族具有協同作用。本研究進一步證實EMs血清及腹腔液中IL-8、TNF-a、TGF-β水平升高，并與盆腔粘連程度正相關。提示IL-8、TNF-a、TGF-β在EMs盆腔粘連的發生過程中發揮作用。

綜上所述，凝血指標及炎性因子與EMs盆腔粘連有關，術前通過檢測血清PT、FIB、D-D、IL-8、TNF-a、TGF-β可評估患者盆腔粘連程度，預估手術難度，選擇合適的手術方式。