宮頸環形電切術治療保留生育功能宮頸上皮內瘤變療效及妊娠結局

楊智玲 孟 俠 向 睿 李 文 王靜依

成都醫學院第二附屬醫院,核工業四一六醫院(610051)

宮頸上皮內瘤變(CIN)是宮頸癌發生發展的重要體現，人乳頭瘤病毒感染是CIN發病的關鍵因素[1]。白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大等為典型癥狀，此外患者還可并發感染、宮頸硬化等，可因惡性轉化而危及生命[2]。相關研究認為，CIN治療應綜合考慮CIN級別、部位、病灶大小、人乳頭瘤病毒(HPV)檢測結果、患者需求及技術情況，做到個體化治療[3]。而隨著CIN診出率增加，如何在滿足患者生育要求同時保證良好臨床療效成為治療重點。宮頸環形電切術(LEEP)治療CIN已得到廣泛認可[4]。但對妊娠結局的影響仍存在爭議。有文獻指出，LEEP可破壞子宮頸功能，引起不良妊娠結局[5]。本研究就LEEP治療保留生育功能宮頸上皮內瘤變患者臨床療效及對妊娠結局的可能影響進行分析，為臨床治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月-2018年1月本院收治的CIN患者200例臨床資料，按照LEEP術切除深度分組。納入標準：①陰道鏡下病理活檢診斷為CIN；②存在術后生育要求；③年齡≤45歲；④既往無CIN手術治療及物理治療史。排除標準：①既往存在不孕癥或男方生育功能障礙；②合并可能導致胎兒出現先天性疾病或畸形的疾??；③臨床及隨訪資料不完整。同時選取同期本院體檢有生育計劃的健康婦女98例為對照組。本研究經本院倫理委員會審批，納入對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集所有研究對象臨床資料，包括術后宮頸修復、宮頸狹窄、并發癥及生存質量；其中生存質量以世界衛生組織QOL-BREF量表[6]評估，包括生理領域、心理領域、社會關系領域及總體健康和總體生存質量，均為1～5級評分，各維度總得分=所屬條目均分×4，Cronbach's a系數為0.78。隨訪期間妊娠結局，包括妊娠時間、新生兒體重、胎膜早破、胎兒窘迫、羊水量異常、前置胎盤、宮頸裂傷、早產、低體重新生兒及分娩方式。

1.3 治療方法

LEEP治療方法：常規消毒外陰、陰道、宮頸及宮頸管，1%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用LEEP治療儀行LEEP宮頸切除，輸出功率60W。切除深度分別為15～20mm(淺組)或21～25mm(深組)。創面予電凝止血，術后碘仿紗布覆蓋創面24～48h并予以抗生素預防感染治療。分別于LEEP術后3個月、6個月、12個月各復查1次，每次隨訪均行宮頸細胞學檢查，異?；颊呒皶r行陰道鏡檢查及活檢。為避免術后初次妊娠間隔時間過短增加早期流產發生率，參照有關[7]研究，建議患者LEEP術后至初次妊娠間隔時間≥13.5月。本研究隨訪時間2018年2月1日開始，截止至2020年5月1日。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組一般情況比較

各組年齡、生育情況、居住區域及學歷水平以及病理分級比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 CIN患者術后宮頸修復、宮頸狹窄及并發癥情況

CIN患者術后淺組以完全愈合為主，宮頸修復情況優于B組，宮頸狹窄情況較B組減輕，并發癥發生率低于深組(均P<0.05)。見表2。

表2 CIN患者不同切除深度組術后宮頸變化及并發癥比較[例(%)]

2.3 CIN患者術后生存質量

CIN患者術后生存質量、健康狀況、生理領域、心理領域及社會關系領域評分切除淺組均高于切除深組(P<0.05)。見表3。

表3 CIN患者不同切除深度組術后生存質量比較(分，

2.4 妊娠結局

截止隨訪結束，200例CIN患者共93例妊娠分娩，其中淺組23例、深組37例、對照組33例。各組妊娠時間、新生兒體重、胎兒窘迫、羊水量異常、前置胎盤、宮頸裂傷、低體重新生兒等各種妊娠結局比較均無差異(P>0.05)；CIN患者不同切除深度組妊娠結局比較均無差異(P>0.05)，但早產、胎膜早破率較高于對照組 (P<0.05)。見表4。

表4 各組妊娠結局比較

2.5 分娩方式

CIN患者不同切除深度組分娩方式無差異(P>0.05)，但自然分娩率低于對照組，剖宮產率高于對照組(P<0.05)，鉗助產及非社會因素剖宮產率均與對照組無差異(P>0.05)。見表5。

表5 各組分娩方式比較[例(%)]

3 討論

CIN治療的評價指標之一為術后患者宮頸生理及機能方面的恢復情況，由于LEEP可僅切除宮頸病變區域，保留子宮，能最大限度保留生育功能，因而成為了目前治療CIN的首選手段[8]。LEEP通過電極尖端產生3.8MHz高頻電波，接觸具有抗阻性的組織而產生高熱，完成對病變組織處理[9]。隨著醫療技術發展，目前LEEP技術可實現切割、凝血、消融、蒸發、清除、收縮、電灼等功能。對組織損傷小、手術效果精細，優勢顯著[10]。然而LEEP術中宮頸切除深度仍存在爭議，尚無統一標準。孟釗[11]等通過對比切除1.5～2.0cm和2.1～2.5cm不同深度后近期療效及隨訪結果，認為切除深度對術后宮頸修復及宮頸狹窄、宮頸裂傷、宮頸機能不全影響較大。分析原因：可能與切除深度達21～25mm時可延長宮頸恢復時間并增加術后宮頸狹窄等并發癥而導致宮頸機能不全有關。李慧卿[12]等通過對0.5～1.0 cm、1.0～1.5cm及1.5～2.0 cm 3種不同切除深度治療效果及生存質量進行研究，認為LEEP切除深度1.0～1.5 cm時療效最佳、并發癥發生率最低，術后生存質量最高。本研究術后15～20mm淺組宮頸修復情況優于21～25mm深組，宮頸狹窄情況較深組減輕，并發癥發生率低于深組，術后生存質量各領域評分均高于深組，提示LEEP切除深度1.5～2.0mm更利于宮頸修復和機體恢復，且安全性更高。提示實施LEEP術治療需嚴格掌握切除深度，避免造成宮頸功能不全[13]。

關于LEEP對妊娠結局的影響也是多方面的。本研究中，行LEEP切除的兩組早產、胎膜早破率高于對照組高，剖宮產率高于對照組(以社會因素剖宮產為主)，提示LEEP可增加早產、胎膜早破及剖宮產率。進一步分析其原因：①宮頸上皮內瘤變造成宮頸組織中腺體上皮免疫系統功能低下，易引起感染發生，造成胎膜早破甚至早產；②LEEP需切除部分宮頸組織，可造成宮頸彈性減弱或出現不協調性擴張，引起早產及胎膜早破；③術后患者多存在心理顧慮，擔心陰道試產引起不良結局，導致剖宮產率增加[14-16]。提示臨床，在行LEEP術前需嚴格把握手術適應癥，避免過度醫療發生[17]。術后需加強對患者健康宣講，減少手術或疾病對患者身心造成的不利影響。

綜上所述，LEEP治療可增加保留生育功能的CIN患者早產、胎膜早破及剖宮產率；切除深度15～20mm時更利于患者宮頸修復和提高生活質量，安全性更高。在嚴格控制切除深度的條件下實施宮頸環形電切術是可行的。