sRT-3DE與2DE在產前胎兒先天性心臟病篩查效果

代 萍

四川省成都市郫都區婦幼保健計劃生育服務中心(611730)

先天性心臟病(CHD)是常見的出生缺陷疾病，是導致新生兒非感染性死亡的重要原因之一，隨著心臟外科技術的不斷發展，大部分CHD經手術可獲得良好的治療效果[1-2]。目前二維超聲心動圖(2DE)為篩查和診斷胎兒CHD的首選方式，但仍存在局限性，診斷效能有待提升[3-4]。單心動周期實時三維超聲心動圖(sRT-3DE)能通過一個心動周期內的整個心臟成像，無需多個心動周期圖像的拼接，實時直觀地顯示胎兒心臟空間結構[5]。本研究回顧性分析了本院行產前超聲檢查的4786例孕婦的臨床資料，探討sRT-3DE在產前篩查胎兒CHD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2019年12月于本院行產前超聲檢查的4786例孕婦臨床資料。入選標準：①行2DE和sRT-3DE檢查；②胎兒出生或引產后明確診斷。排除標準：①2DE和sRT-3DE檢查間隔時間≥1周；②失訪或引產胎兒無尸解結果；③其他臨床資料不完整。孕婦年齡(28.7±6.3)歲(20～39歲)，孕周(23.9±5.1)周(20～36周)。本研究經本院倫理委員會審批。孕婦檢查均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查

采用GE_VOLUSON E8型彩色多普勒超聲診斷儀。①2DE：二維探頭M5S-D頻率1.5～4.5 MHz。孕婦取仰臥位，參照《胎兒心臟檢查指南》[6]選擇相應檢查切面，對胎兒心臟結構進行掃查，觀察房間隔、卵圓孔以及室間隔等結構，判斷有無缺損，觀察缺損的位置及其與相鄰結構關系，觀察記錄各腔室及大血管內徑，疊加彩色多普勒信號，觀察記錄心臟血流情況。②sRT-3DE：三維探頭頻率1.5～4.0 MHz。選擇三維探頭在胎兒心臟條件下，選擇單心動周期采集模式進行容積采集；圖像采集完成后，對圖像的大小、形狀以及高度等進行相應的調整，對采集圖像進行離線分析。

1.3 圖像分析及隨訪

由兩名經驗豐富的超聲影像醫師通過雙盲法對2DE和sRT-3DE圖像進行分析，意見不一致時協商解決。對產前2DE或sRT-3DE懷疑孕有心臟畸形胎兒的孕婦追蹤隨訪，對不適宜繼續妊娠的CHD胎兒經孕婦及家屬知情同意后選擇引產或繼續妊娠，引產的胎兒經尸解明確畸形性質，對選擇繼續妊娠的胎兒出生后行超聲檢查明確診斷。

1.4 統計學處理

使用SPSS 20.0統計軟件。計數資料采用(%)表示，行χ2檢驗；以隨訪結果(引產后尸檢病理或產后嬰幼兒超聲檢查)為金標準，采用Kappa一致性檢驗分析產前2DE或sRT-3DE對胎兒CHD的診斷效能，以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性較差。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產前2DE、sRT-3DE診斷胎兒CHD及隨訪

產前2DE或sRT-3DE疑孕CHD胎兒的孕婦46例(0.96%)，胎兒出生后隨訪證實心臟畸形情況見表1。產前sRT-3DE診斷與隨訪結果完全一致44例(95.7%)，其中2例(4.4%)產前懷疑VSD的胎兒出生后未見室間隔連續中斷；產前2DE診斷與隨訪結果完全一致33例(71.7%)。診斷符合率sRT-3DE高于2DE(χ2=9.638，P=0.002)。

表1 產前不同超聲診斷胎兒CHD與隨訪結果比較

例數sRT3DE 2DE 隨訪結果 3主動脈弓發育不良同sRT3DE檢查結果同2DE和sRT3DE檢查結果3肺動脈輕度反流肺動脈輕度反流2例同sRT3DE檢查結果2永存左位上腔靜脈+主動脈弓發育不良同sRT3DE檢查結果同sRT3DE檢查結果3心內膜墊缺損(1例完全性心內膜墊缺損合并單心室雙出口、鏡像右位主動脈弓、完全性肺靜脈異位引流)心內膜墊缺損(1例完全性心內膜墊缺損合并單心室雙出口、鏡像右位主動脈弓)同sRT3DE檢查結果1法洛四聯癥同sRT3DE檢查結果同2DE和sRT3DE檢查結果1鏡面右位主動脈弓同sRT3DE檢查結果同2DE和sRT3DE檢查結果1三尖瓣中度反流伴肺動脈瓣狹窄三尖瓣中度反流同sRT3DE檢查結果1卵圓孔血流受限同sRT3DE檢查結果同2DE和sRT3DE檢查結果1完全性大動脈轉位同sRT3DE檢查結果同2DE和sRT3DE檢查結果1右室雙出口+VSD右室雙出口同sRT3DE檢查結果

2.2 產前2DE和sRT-3DE診斷胎兒CHD效能

產前2DE和sRT-3DE對胎兒CHD的診斷與隨訪結果符合情況見表2。以隨訪結果(產后嬰幼兒超聲檢查或引產后尸檢病理)為金標準，以“產前診斷與隨訪結果完全一致為陽性，不完全一致為陰性”，產前2DE診斷CHD與隨訪結果一致性較好(Kappa=0.834)，產前sRT-3DE診斷胎兒CHD與隨訪結果一致性較好(Kappa=0.978)。產前2DE和sRT-3DE診斷胎兒CHD的靈敏度、特異度和準確度見表3。

表2 產前不同超聲診斷胎兒CHD與隨訪結果符合情況(例)

表3 產前不同超聲診斷胎兒CHD的效能

3 討論

目前2DE結合CDFI是臨床產前診斷CHD的首選無創檢查方式，但診斷敏感性不高，易導致漏診有局限性[7]。本研究發現，盡管2DE對CHD診斷效能較好，與隨訪結果一致性高(Kappa=0.834)，但診斷靈敏度不高，僅為75.00%，漏診病例較多。VSD為最常見的先天性心臟病，2DE是其主要診斷方式，本研究隨訪證實的5例VSD胎兒，產前2DE檢查出4例，漏診1例。已有資料[8]顯示，單純2DE對<3mm的缺損不易辨別，而且對于室間隔與三尖瓣、腱索、乳頭肌、主動脈瓣等周圍組織關系的顯示不十分清晰[9]。sRT-3DE可從右室面及左室面分別觀察室間隔平面，清晰呈現缺損的部位、形狀、邊界等。本組病例顯示，sRT-3DE診斷VSD與隨訪結果一致性較好，隨訪證實的5例VSD胎兒產前均明確檢出，相比2DE有明顯優勢，提高了VSD的檢出率，與楊慧等[10]研究結果相符合。另外，本組病例中，產前2DE和sRT-3DE診斷的2例VSD胎兒，在產后隨訪超聲檢查中未見室間隔連續性中斷，考慮與胎兒心臟結構在妊娠進程中的動態發育與完善有關，較小的缺損在妊娠后期可能自然閉合。有研究[11]顯示，VSD可于宮內閉合，亦可在胎兒出生后生長過程中自然閉合，其自然閉合與否多與缺損的位置及大小緊密相關；位于肌部及膜周部的小缺損具有較高的自然閉合率[12-13]。

sRT-3DE比常規2DE能從更多切面觀察胎兒的心臟解剖結構，提供更詳細的診斷信息，在切面及圖像質量顯示良好的條件下，降低了篩查操作難度，提高對胎兒CHD的檢出率。本組病例中，產前2DE診斷的1例完全性心內膜墊缺損合并單心室雙出口、鏡像右位主動脈弓胎兒，經sRT-3DE檢查后發現胎兒還合并有完全性肺靜脈異位引流。因胎兒肺靜脈細小，產前2DE診斷肺靜脈異位引流難度大，不易清晰顯示4條肺靜脈，極易導致漏診；而sRT-3DE由于獲得更多2DE無法獲得的切面，提高了對肺靜脈異位引流畸形的檢出率。合并畸形在胎兒CHD中較為多見，產前2DE對較明顯的畸形通常能準確判斷，但對較小的合并畸形常漏診[14]。本組病例中2DE診斷的1例三尖瓣中度反流胎兒經sRT-3DE進一步檢查后發現胎兒還合并肺動脈瓣狹窄，隨訪結果也證實了sRT-3DE的診斷結果。使用sRT-3DE技術可更全面顯示胎兒心臟全貌，清晰地呈現瓣膜結構，減少漏診，提高診斷效能。本研究中產前sRT-3DE診斷胎兒CHD與隨訪結果一致性(Kappa=0.978)優于2DE檢查。此外，sRT-3DE技術采集時間更短，采集信息可脫機分析，減少了胎兒接受超聲波照射時間，安全性更好[15]。

綜上所述，sRT-3DE通過一個心動周期內的整個心臟成像，實時、完整地顯示胎兒心臟結構關系，有助于提高產前診斷胎兒CHD效能，為臨床CHD的篩查提供更有力的診斷資料。