應用新型愈合帽固定鈦網在下頜后牙區垂直骨增量的臨床研究

沈承駿 王超 劉海 劉斌杰

下頜后牙區垂直骨量不足的種植修復一直是國際口腔種植學界的難題和研究熱點[1]。短種植體的應用[2]、引導骨再生技術(GBR術)、覆蓋植骨術(Onlay植骨)[3]已成為目前解決下頜后牙區垂直骨量不足常規手段，但存在美學風險增加,手術難度大，術后反應明顯，治療周期長；增加患者的經濟壓力及二次手術的心理負擔等問題。本臨床研究設計一種新型愈合帽，通過鈦網增強改良的GBR術，為下頜后牙骨缺損區支撐穩定的成骨空間，經過兩年的觀察隨訪，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入2015 年1 月～2019 年1 月在中南大學湘雅口腔醫院牙周科及中國人民解放軍總醫院第七醫學中心口腔科20 例下頜后牙缺失半年以上患者，共27 顆種植體。男8 例，女12 例，年齡22～57 歲，平均34 歲。術后即刻、術后半年、隨訪2 年時均拍攝口腔錐形束CT，比較種植體頰舌側骨增量變化情況。納入標準：下頜后牙區缺牙時間半年以上，存在垂直骨缺損，CBCT示垂直向骨缺損高度3～6 mm，種植體植入后初期穩定性大于40 N·cm。排除標準:侵襲性牙周炎;夜磨牙、緊咬牙癥狀;糖尿病、骨質疏松癥、頜骨放療后及其他影響種植修復的全身系統性疾病。所有對象均知情、自愿, 并經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 器械與材料

BASIC KIT工具組、 BASIC擴骨頂骨工具組、 BASIC軟組織水平種植系統(4.5 mm×10 mm, 4.5 mm×11.5 mm)、鈦網(成品鈦網，孔徑1 mm，厚度0.1 mm)、0.5 mm新型愈合帽[4](歐尼鈦，美國)； Bio-Oss大顆粒骨粉、 Bio-Gide生物膜(Geistlich, 瑞士)。

1.3 手術方法

利多卡因下牙槽神經阻滯麻醉合(國藥準字： H65020294， 國藥集團新疆制藥有限公司)合并碧蘭麻術區黏膜下浸潤麻醉(國藥準字:H20150131，法國碧蘭公司)，一期植入種植體，種植體頸部外露，植入Bio-Oss骨粉，依次覆蓋生物膜、鈦網，使用新型愈合帽將鈦網固定于種植體上，減張縫合(圖 1)。二期拆除鈦網，牙齦成形；三期上部修復?；静僮鞑襟E如下：(1)切牙齦，暴露種植區牙槽骨形態；(2)種植窩洞預備，植入BASIC種植體，旋入扭力達40 N，牙周探針檢查植體外露情況；(3)鈦網修剪：根據植骨區范圍，修剪鈦網，試戴鈦網；(4)植骨及鈦網安放：種植體暴露區植入骨粉，覆蓋生物膜，再覆蓋修剪成形的鈦網，找出種植體頂端位置，安裝旋入0.5 mm高度新型愈合帽，將鈦網固定于種植體頂端，頰側減張縫合(軟組織不足，不能嚴密縫合者，鈦網暴露)(圖 2); (5)半年后拆除鈦網，使用愈合帽牙齦成形及修復完成。

A: 新型骨增量技術示意圖； B: 種植體周圍骨缺損區填入Bio-Oss骨粉； C: 覆蓋Bio-Gide 生物膜； D: 覆蓋修剪完成的鈦網； E: 旋入新型愈合帽固定鈦網

A： 術后即刻全口曲面斷層； B： 術后即刻示鈦網位置

1.4 觀察指標

種植術后鈦網暴露情況，術區傷口有無紅腫感染情況，術后即刻、術后半年(拆鈦網前)、術后24 個月CBCT示種植體頰舌側骨增量高度(圖 3)。

A： 術后即刻(頰4.0 mm，舌3.3 mm); B： 術后6 個月(頰2.8 mm，舌2.6 mm); C： 術后2 年(頰2.6 mm，舌2.3 mm)

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 種植后鈦網暴露及隨訪情況

術后因傷口張力過大，未行嚴密縫合共計12 例，傷口寬度1～3 mm不等；嚴密縫合8 例，其中術后2 周內傷口裂3 例，術后2～8 周內傷口裂開2 例， 僅有3 例全程鈦網無暴露(表 1)。

表 1 鈦網暴露例數和隨訪情況

2.2 術后即刻與術后半年、術后半年與術后2 年種植體頰舌側骨增量比較

與種植體植入后半年與術后即刻相比， 種植體頰舌側骨增量高度均有明顯降低(P<0.05)，說明骨改建初期，鈦網暴露后骨粉流失嚴重；術后2 年與術后半年相比頰舌側骨增量高度未見明顯下降(P>0.05)(表 2)，但植骨區密度可見明顯增加，說明該方法術后半年以后骨粉吸收改建逐漸趨于穩定。

表 2 種植體頰舌側骨增量變化情況

2.3 不良事件及副反應

1 例患者因長期未能復診，鈦網暴露后食物殘渣長期大量存留，導致牙齦紅腫感染，骨粉流失嚴重，修復完成后可見種植體頸緣暴露。 1 例愈合帽松動，導致鈦網松動，復診時重新旋緊，無其他異常。

3 討 論

在口腔種植修復中局部大面積牙槽嵴骨缺損，特別是存在垂直向骨缺損時，牙槽嵴重建一直是難點問題。其原因是垂直向骨增量無骨壁支撐，外科技術復雜、術后并發癥多。目前臨床中主要通過牽張成骨、onlay骨塊移植、GBR實現垂直向骨再生。

GBR進行水平向和垂直向骨再生是目前主要的治療選擇，常規GBR膠原膜材料空間維持力差，術后存在膠原膜折疊、植骨區塌陷、感染等風險[5-6]，應用于水平向骨增量尚可，而需要垂直骨再生的病例中則需要使用形態穩定的鈦板、鈦網[7-8]或者鈦增強型聚四氟乙烯膜(PTFE-TR)等材料[9]。

本研究的病例中，種植體具備初期穩定性的前提下，通過新型愈合帽將鈦網固定于種植體頂端，膠原膜提供生物屏障、鈦網獲得空間支撐，為骨再生形成穩定的微環境和空間。目前多數鈦網生物膜聯合使用[10-12]的案例中，均是先覆蓋鈦網，再覆蓋生物膜，本團隊早期病例中亦遵循此方法，但未能嚴密縫合的傷口，生物膜出現移位吸收，骨粉流失嚴重，成骨效果不佳，因此本研究中先覆蓋生物膜再覆蓋鈦網，骨增量術后，軟組織量不足，無法進行嚴密縫合，鈦網表面光滑、菌斑不易附著，暴露于表層的鈦網對生物膜有保護作用，避免生物膜過早吸收失去生物屏障，且能保護鈦網內側新生軟組織[12]。

鈦網在種植骨增量應用中，傷口裂開是常見并發癥，據報道鈦網暴露發生率高達50%[13]。術后及時復診，傷口護理是預防感染的關鍵，傷口裂開并非意味著手術失敗，本研究中術后每周均使用生理鹽水沖洗，去除鈦網周圍食物殘渣及附著物。本研究中術后2年與術后半年相比頰舌側骨增量高度也可見下降，但降幅較小且植骨區密度可見明顯增加，說明該方法術后半年以后骨改建依然存在，逐漸趨于穩定。

該新型愈合帽垂直骨增量新方法的優勢： (1) 使用成品鈦網修剪成形，適用性廣泛、成本低廉，易于推廣； (2) 使用新型愈合帽固定鈦網于種植體頂端，操作簡便、無其他創傷，固定效果確切； (3) 垂直向骨再生效果良好，利于二期修復效果。

綜上所述，對于下頜后牙缺失半年以上、伴有垂直及水平骨缺損的患者，使用新型愈合帽固定鈦網的改良GBR術是一種操作簡便、手術創傷小、耗費低廉、垂直向成骨效果確切的種植修復方法，能獲得穩定的美學和功能效果。