上頜第二前磨牙S形根管治療2 例

張曉 徐寧 楊帆

710032 西安， 軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，陜西省口腔醫學重點實驗室，第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科

S形根管又稱為雙彎曲形根管，S形根管系統常常發生于上頜前磨牙，上頜尖牙和下頜磨牙也偶有發生[1]。獨特的雙彎根管形態顯著增加了治療難度，但由于發生率較低，臨床相關病例報道較少[2]。

文章報道2 例上頜第二前磨牙S形根管治療。

1 資料與方法

1.1 病例1

車某, 38 歲, 女。 因“左上后牙冷熱刺激痛1 周”。于外院治療、因根管鈣化、彎曲、不通來第四軍醫大學口腔醫院就診。

1.2 檢查

25牙遠中鄰合面可見開髓洞型(圖 1)，冷診(±)，探診(±)，叩痛(±)，無明顯松動、無牙周袋。X線片示：25牙根管呈近遠中向S形彎曲，根尖區根管影像不清、根尖周組織未見明顯異常(圖 1)。

圖 1 病例1

1.3 診斷

25 牙慢性牙髓炎。治療計劃： 25 牙根管治療、高嵌體修復。

1.4 治療過程

初診：橡皮障隔濕，修整髓腔，顯微鏡下探查根管口，根管系統為1 個頰根，1 個腭根。 8號K銼探查根中部根管不通疑似臺階形成。8號、10號K銼疏通彎曲鈣化根管(圖 1)，暫封。復診1：制作樹脂假，壁橡皮障隔濕，使用根測儀確定工作長度， Pathfile機用鎳鈦銼疏通根管至19號，Reciproc Blue鎳鈦銼預備至R25，根管預備過程中反復使用 5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，使用超聲治療儀蕩洗根管。無菌紙捻干燥根管后氫氧化鈣糊劑封藥。1 周后復診，使用 iRoot SP和大錐度牙膠進行根管充填(圖 1)。6 月后隨訪：患者無明顯不適、根尖區未見明顯異常(圖 1)。

1.5 病例2

汪某， 32 歲， 女。 因“右上后缺失1 年”。于第四軍醫大學口腔醫院種植科就診、種植科因牙齦粘膜未完全愈合轉轉診至我科。

1.6 檢查

14牙牙槽嵴頂粘膜未完全愈合，探針可探及骨面、有滲出。15面可見畸形中央尖折斷，根尖、近中可見瘺管，冷診(-)，探診(±)，叩痛(±)，無明顯松動、無牙周袋、電活力測試無反應(圖 2)。13、16牙未見明顯牙體組織異常、電活力測試有反應。X線及CBCT片示：15牙根尖周組織低密度影像，根管呈近遠中向S形彎曲，根尖區根管影像不清(圖 2)。

圖 2 病例2

1.7 診斷

15 牙慢性根尖周炎。治療計劃：15 牙根管治療、樹脂充填。

1.8 治療過程

初診：橡皮障隔濕，修整髓腔，顯微鏡下探查根管口，根管系統為 1 個頰根， 1 個腭根。8號、10號K銼疏通彎曲鈣化根管(圖 3)，使用根測儀確定工作長度， Pathfile機用鎳鈦銼疏通根管至19號，Reciproc Blue鎳鈦銼預備至R25，根管預備過程中反復使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，使用超聲治療儀蕩洗根管。無菌紙捻干燥根管后氫氧化鈣糊劑封藥。復診：口內黏膜愈合良好，用iRoot SP和大錐度牙膠進行根管充填(圖 3)。6 月后隨訪：患者無明顯不適、根尖區陰影范圍縮小(圖 3)。

圖 3 診療過程

2 討 論

彎曲根管的形態顯著增加根管治療的難度，治療過程中易造成根管堵塞、臺階、旁穿、根尖孔撕裂、器械分離等[3]?！癝”形根管也被稱為刺刀狀根管，其存在兩個彎曲，多發生于上頜前磨牙，雙彎的根管形態更增加了根尖區彎曲處根管預備的難度，研究顯示適當減少冠方彎曲度可以降低根尖區彎曲預備難度從而保留原有根管形態[2]。此外治療前X線片以及輔助CBCT充分掌握變異根管形態有助于彎曲根管治療的成功[4]。

根管治療器械在切削牙本質壁過程中都有趨直性，治療過程中上下提拉運動中無法保證均勻去除牙本質。根管預備過程中的趨直性和雙彎曲的存在，會導致預備過程中工作長度的減少、旁穿等并發癥的發生。近年來鎳鈦器械在運動方式、表面處理以及創新性的熱處理方式等方面的快速發展使我們能夠更加快速、安全的完成根管預備。Reciproc Blue在根管預備過程中具有較小的回彈力、不會對某個內壁過度切削而造成臺階或者穿孔，它能夠有效減少根管偏移度，保持原始根管的彎曲形態，同時其在S形模擬根管中顯示出更大的循環疲勞抗力，因此具有更好的抗折裂性能[5]。

在以上病例中我們采用以下方法以避免根管預備過程中的失誤提高根管治療遠期成功率： (1)手用鎳鈦K銼的選擇以及采用平衡力法預備根管; (2)通道銼使用可有效的減少根管偏移的發生[6]; (3)每一根器械退出根管后需再次測定工作長度、避免根管超預備; (4)可預彎、往復運動鎳鈦器械Reciproc Blue的使用可有效降低根管偏移以及器械分離、旁穿、根尖孔撕裂等發生的概率。

本文報道的病例中，病例一根尖區根管系統融合，而病例2 為兩個獨立的根管系統，但術中顯微鏡下可見兩病例中根管間都有峽部的存在增加了根管充填難度。良好的根管封閉劑應具有以下特性：防止再感染、能夠充填根管內不規則區域、支持和加速根尖區損傷的修復和再生過程。新型根充材料iRoot SP的化學成分包括氧化鋯，硅酸鈣，磷酸鈣，氫氧化鈣，填料和增稠劑。iRoot SP是親水性的，利用牙本質小管中固有的水來驅動水合反應。凝固后它的理化特性主要表現在：不溶于水、無體積變化、呈強堿性[7]。其良好的流動性以及根尖封閉能力，可以實現嚴密充填，從而達到良好的臨床效果。

3 結 論

對于根管系統解剖結構全面了解，根據彎曲度的不同選用適當的器械，選擇適合復雜根管形態的根管預備技術、以及相應的根充材料將有助于降低并發癥的發生從而提高根管治療的成功率。