注水法內鏡下黏膜切除術治療結腸息肉的臨床效果觀察

潘良

結腸息肉是內鏡科檢查中較常發現的病變，指結腸腔內黏膜表面突起的息肉狀病變，包括腫瘤性與非腫瘤性息肉，而50%～70%的結腸癌均是由腫瘤息肉引發的[1]。因此，早期實施切除治療能有效控制結腸癌發生率。隨著內鏡微創治療技術的進步與發展，目前臨床治療結腸息肉大多采用內鏡下微創術，如高頻電切術、內鏡下黏膜切除術等[2]。其中，結直腸息肉切除常用的方式是內鏡下黏膜切除術，是通過向腸腔內注射液體墊抬起病灶，再采用圈套器進行電切，該種技術具有較低的穿孔與出血率，能提升內鏡治療的安全性，已成為目前治療結直腸息肉的基本手段[3]。但由于黏膜下注射會使病灶延展，從而增加了圈套器套入的難度，治療效果并不十分理想。隨著近幾年注水法的發展，極大程度上提升了腸鏡診療的成功率。注水內鏡黏膜切除術中僅需使用適量的生理鹽水注入腸腔內，通過水的浮力促使黏膜下層和固有肌層分離，因此不需進行黏膜下注射即可將息肉安全切除，有利于降低電切手術誤診風險[4]。但目前國內對于注水式結腸鏡下切除術與電切術間的對比報道尚少。本資料主要探討結腸息肉患者臨床治療中實施注水內鏡黏膜切除術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集80例(100枚)2019年9月—2020年9月在本院接受治療的結腸息肉患者臨床資料作為研究對象，按手術方式不同進行隨機分組。對照組40例(58枚)，其中男25例，女15例；年齡18～58(35.7±4.7)歲；病程：1.2～21.4(11.2±2.7)個月；息肉位置：直腸 、乙狀結腸、升結腸、降結腸 、橫結腸以及回盲腸依次有8例、6例、7例、6例、9例、4例。觀察組40例(42枚)，其中男24例，女16例；年齡19～59(35.2±4.4)歲；病程：1.4～22.8(12.1±2.2)個月；息肉位置：直腸 、乙狀結腸、升結腸、降結腸 、橫結腸以及回盲腸依次有7例、7例、6例、5例、8例、7例。2組患者性別、病程、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合結腸息肉臨床診斷標準，并經電子結腸鏡檢查獲得確診[5]；(2)符合相關手術指征；(3)簽署相關知情同意書；(4)無出血性疾病的結腸息肉患者。排除標準：(1)伴有惡性腫瘤、泌尿系統疾病者；(2)存在重要臟器(心、腎、肝等)嚴重功能不全者；(3)癌變已浸潤至黏膜下深層或固有肌層；(4)存在神經系統疾病、認知障礙、精神性疾病，治療依從性差者。本研究已申報本院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有入選患者均給予常規術前準備，即行術前心電圖等各項檢查，術前禁食6 h，并于手術當天給予復方聚乙二醇電解質溶液口服行清腸準備。排除禁忌證后，即可實施手術操作。對照組患者給予電切術治療。采用ENDO CUT Q高頻電流發生器，將功率設為30 w；通過打氣按鈕向腸腔內注入充足的空氣使之充盈，進鏡時采用30～50 mL溫水將腸內殘留物清除；觀察息肉，并經圈套或黏膜下注射將息肉直接取出。觀察組患者實施注水法結合內鏡黏膜切除術。具體操作如下：取仰臥體位，檢查腹部確認正常后，調整為左曲度；術者連接電源，采用德國ERBE電刀，將參數調整為ENDO CUT Q；功率、效果、切割強度、切割間隔時間依次為40 W、3、1、6 s；將結腸鏡插入，進行全結腸檢查，觀察到息肉后，旋鈕內鏡角度，調整體位，確保息肉于視野范圍內得以完全暴露；使用氣泵將腸腔內氣體盡可能吸凈以便存水；通過腸腔內腳踏式水泵將100～500 mL常溫水注入腸腔內，同時調整體位，確定息肉大小與形態，并給予電子染色，觀察腺管開口；結合內鏡角度與體位等的變化促使息肉能徹底暴露于5～7點的視野范圍，使息肉能被完全浸沒并漂浮于水中，確保息肉蒂部與息肉表面腺管開口能更清晰顯現；接合好高頻電刀與圈套器，將高頻電源打開，用刀將息肉 ( 或蒂部 ) 底部夾住并緩慢擰緊，完成電切。用尼龍環或夾子處理較厚蒂部根和表面充血的息肉，以防止出血，并將取出的息肉及時送檢；術后對創面進行觀察，根據具體情況給予止血與縫合；再次進鏡觀察，將腸腔內的水吸凈后檢查腹部，確認無異常后結束治療。術后叮囑患者臥床休息，并禁食6 h、補液，保持3 d的無渣飲食、1周的流質飲食，2周內避免劇烈運動，確保大便通暢；傷口較大者，應將進食時間適當延長；術后病檢結果顯示癌變浸潤至黏膜下深層或固有肌層則應追加手術。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效與一次性切除情況：以息肉是否完全切除評估臨床療效。顯效：無殘留息肉，所有病灶處均覆蓋有新生黏膜上皮肉芽組織，瘢痕不明顯；有效：無殘留息肉，部分病灶處覆蓋有新生黏膜上皮肉芽組織，瘢痕輕微顯現；無效：未符合上述任一標準，總療效=(顯效+有效)/總例數×100%；詳細記錄手術過程中對患者息肉組織一次性切除的情況。(2)手術時間、Boston及VAS評分：記錄2組手術所需時間；Boston評分：以Boston腸道準備量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)對患者腸道準備情況進行評估。0分：腸腔內存在大量固體糞便，腸黏膜模糊不清；1分：腸腔內存有糞便和(或)不透明的液體，可清晰觀察到部分腸黏膜；2分：腸腔內存有少許糞便和(或)不透明液體，腸黏膜清晰可見；3分：腸腔未存有糞便或不透明液體，能清晰觀察到全部腸黏膜；由內鏡檢查醫師分別對右側、中段、左側等結腸進行評分，總分0～9分,為三段評分之和?？偡譃?分(每段結腸2分)表示腸道準備較充分,但同樣6分(3段結腸中任一低于2分)則表示腸道準備不充分[6]。采用VAS評分法對2組患者治療前、后的腹痛程度進行評價，總分0～10分，10分表示疼痛劇烈，難以忍受，0分表示無痛；分數越高表明疼痛越嚴重[7]。(3)并發癥情況。觀察2組術中出血、穿孔、術后遲發型出血、感染等癥狀發生情況。穿孔的判斷標準:術中或術后通過腹平片證實存在氣腹征或經手術證實存在穿孔現象。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效及一次性切除情況比較 觀察組臨床總有效率與一次性切除率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效及一次性切除狀況比較

2.2 2組患者手術時間、Boston及VAS評分比較 觀察組手術用時、Boston 評分均顯著優于對照組(P<0.05)；2組患者治療前的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組VAS評分均有所下降，且觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、Boston及VAS評分比較

2.3 2組患者并發癥情況比較 觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥情況比較

3 討論

息肉以病理特征可將其分為增生性、炎癥性、腺瘤性及幼年性等[8]。腺瘤性息肉已被明確為結直腸癌癌前病變[9]。有研究[10]指出，早期進行腺瘤性息肉切除治療有利于控制結直腸癌發生率。傳統的電切術是通過將氣體注入腸腔內進而輔助手術操作進行治療，但由于氣體具有不可見性與強流動性等特征，較易致使腸壁變薄，具有較高的穿孔率；且長時間注入氣體，較易引發結腸麻痹，增加患者痛苦。隨著內鏡技術的進步與發展，大部分的結腸息肉均可實施結腸鏡無創治療。內鏡黏膜切除術是內鏡切除消化道腫瘤性息肉較為有效的方式。常規內鏡黏膜切除術的治療原理是向腸腔內注入充足的氣體，擴張腸腔，再采用注射針將生理鹽水往粘膜下注射，分離粘膜層、粘膜下層與固有肌層，從而降低穿孔風險，目前，該種術式在各種消化道息肉與早期癌變等的治療中得到廣泛應用。但有研究[11]指出，黏膜下注射會使病灶延展，從而增加了圈套器套入難度，對手術效果造成一定的影響。

注水法是基于常規內鏡黏膜切除術出現的一項以注水取代注氣從而增大腸腔視野的新技術。有研究[12]表明，注水內鏡黏膜切除術較傳統內鏡黏膜切除術更具優越性。本資料結果顯示，觀察組治療后臨床療效、一次性切除率、手術用時及并發癥情況等均顯著優于對照組，說明注水內鏡黏膜切除術在治療結腸息肉上效果顯著，與以上研究結果相近，分析原因可能是：注水法內鏡下黏膜切除術是通過向腸腔內注入一定量的溫水，可有效預防腸管過度擴張、減少成角，并充分顯露腸腔轉折處息肉，為手術提供良好的手術視野，有利于腸腔鏡的插入，減少手術用時；對于亞蒂或有蒂息肉，注水后可使蒂部更清晰顯現，便于電切術的實施，從而提高一次性切除率，提高臨床治療效果。注水充分淹沒息肉后，水的浮力特性不僅可將息肉基底部黏膜向上牽拉，還可上移黏膜層及黏膜下層，在2者的共同作用下，能有效增大黏膜下層與固有肌層間距，確保在電切切除黏膜時不會對固有肌層造成損傷，從而降低并發癥發生率；且注水后可降低黏膜對光的反射，水對光可起到類似“變焦”的作用，能進一步提升視野清晰度，進而增加一次性切除成功率。研究[13]表明，注水法內鏡黏膜切除術可有效降低患者腹部疼痛感，提升患者配合度，提升手術成功率。出血與穿孔均是內鏡息肉切除術中最常出現的并發癥，而腸壁動脈與固有肌層受損是出血與穿孔的主要原因[14]。注水法內鏡黏膜切除術無需向腸腔內持續注入氣體，因此不會致使腸壁過度延伸與變薄，可有效降低穿孔發生率；腸腔內的水不僅可起到散熱器作用，還可免除息肉游離端與臨近腸壁的直接性接觸，有效避免腸壁對側黏膜造成的灼傷，進一步降低腸壁燒傷穿孔風險。觀察組出血率低于對照組的原因可能與注水法內鏡下黏膜切除術無需進行粘膜下注射有關；且粘膜切除術中發生出血時，其出血原始位置可于水中得到清晰顯現，便于更快、更準確地進行止血，從而控制出血發生率。本資料結果顯示，觀察組VAS評分低于對照組，說明注水法內鏡黏膜切除術可有效減少患者腹痛感。分析原因可能是術中腸壁主要以水為主，術中無需于腸腔內持續注入氣體，可有效預防結腸痙攣的發生，從而降低腹痛感。胃腸內鏡學會指南[15]中表明，結腸鏡檢查報告需詳細記錄下患者腸道準備情況，并指出經驗證的評分系統對記錄腸道準備質量極為重要，對于腸道準備不合格的患者應于1年內來院復查腸鏡。本資料觀察組Boston評分高于對照組，提示注水法優于注氣法。

綜上所述，結腸息肉患者臨床治療中給予注水法內鏡黏膜切除術治療，可提升息肉一次性切除成功率，減少患者腹痛情況，且并發癥較少，可獲得顯著的治療效果。