胸段硬膜外麻醉與全麻復合應用對胸腔鏡食管癌根治術患者胃腸功能與血電解質的影響

戚建偉，李凱

1.聊城市婦幼保健院（聊城市中心醫院）麻醉科，山東聊城 252000；2.聊城市退役軍人醫院普外科，山東聊城 252000

食管癌屬于消化系統常見的惡性腫瘤之一，嚴重影響了患者的健康與生命安全[1]。目前，手術是治療食管癌的首選方案，且隨著微創技術的不斷完善，微創胸腔鏡食管癌根治術也在臨床得到了廣泛的開展。然而，無論任何術式對于患者而言均是一種創傷性操作，加之術中麻醉藥物的影響，極易增加機體應激反應，影響術后恢復效果與速度[2]。全麻是胸腔鏡食管癌根治術患者普遍采取的麻醉方式，雖然該方式抑制了大腦皮層投射系統，但卻無法阻斷交感神經系統形成的應激反應途徑，對于術后循環系統與消化系統功能具有一定的影響。胸段硬膜外麻醉具有良好的鎮痛作用，且可以有效控制應激反應[3]。2017年8月—2020年7月該院對45例胸腔鏡食管癌根治術患者應用了胸段硬膜外麻醉復合全麻，并對其術后胃腸功能與血電解質指標進行觀察，以期完善此類患者的手術治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行胸腔鏡食管癌根治術患者90例。納入標準：經病理檢查證實為食管癌；美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；肝腎功能正常；該次研究內容已向患者進行充分的告知；該院醫學倫理委員會已對該次研究內容予以批準。排除標準：有動、靜脈栓塞史；術前應用過抗血小板的藥物；凝血功能障礙；嚴重心腦血管疾??；6個月內接受過放化療治療；水電解質、酸堿平衡紊亂；脊柱畸形；術前存在胃腸系統疾病。90例患者以隨機數表法劃分組別。對照組45例患者中男性25例，女性20例；年齡42～74歲，平均（57.8±4.2）歲；手術時間為2～4.3 h，平均（3.0±1.2）h；體質指數（body mass index,BMI）18～26 kg/m2，平均（21.8±1.3）kg/m2。研究組45例患者中男性24例，女性21例；年齡42～73歲，平均（57.5±4.0）歲；手術時間為2～4.2 h，平均（3.2±1.0）h；BMI18～26 kg/m2，平均（21.5±1.4）kg/m2。兩組在一般情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行全麻手術治療，麻醉誘導：依托咪酯（國藥準字H20083107）0.2～0.4 mg/kg，咪唑安定（國藥準字H10980026）0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼 （國藥準字H20054171）0.5～1μg/kg，羅庫溴銨（國藥準字H20173238）0.6 mg/kg，5 min后給予雙腔氣管插管，纖支鏡下觀察位置是否滿意。單肺通氣狀態下，控制潮氣量4～6 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，呼吸比為2∶1，呼氣末正壓4～6 cmH2O。雙肺通氣狀態下，控制潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，呼吸比為2∶1，呼氣末正壓0cmH2O。麻醉維持：瑞芬太尼（國藥準字H20030197）0.05～0.25μg/(kg·min)，丙泊酚（國藥準字H20123138）把控濃度為1.5～2.5μg/mL，間斷推入羅庫溴銨，必要時給予七氟烷 （國藥準字H20173007）吸入，術中維持BIS 40～60。完成手術后，靜脈推注新斯的明（國藥準字H41022269）0.02 mg/kg與阿托品（國藥準字H50020208）0.01 mg/kg。待患者意識清醒且恢復自主呼吸后將氣管導管拔除。最后，有效連接靜脈自控鎮痛泵，藥物配方為氟比洛芬酯（國藥準字H20133246）250 mg，舒芬太尼7.5μg/kg，生理鹽水250 mL，背景流量為2 mL/h，負荷量為2 mL，鎖定時間15 min。研究組應用胸段硬膜外麻醉復合全麻，方法：協助患者取側臥體位，在T8～9穿刺置管，深度為4 cm，選取1.5%利多卡因注射液（國藥準字H20065388）4 mL作為試驗劑量，觀察麻醉平面，確認有效后行全麻誘導，雙腔氣管插管、纖支鏡、通氣方法與對照組相同。術中采用0.25%羅哌卡因（國藥準字H20052690）4 mL進行硬膜外麻醉維持，每間隔1 h用藥1次，維持藥量與研究組相同，術中維持BIS40～60。最后，有效連接靜脈自控鎮痛泵，藥物配方為羅哌卡因8 mg/kg，舒芬太尼100μg，生理鹽水250 mL，背景流量為2 mL/h，負荷量為2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

①在手術前與完成手術時采集患者靜脈血5 mL，血清分離后對血電解質指標進行檢測，包括鈉離子、鉀離子、氯離子；②對比兩組患者術后胃腸功能的恢復情況，包括首次排氣時間、進食時間與排便時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前與完成手術時血電解質指標對比

手術前，兩組血電解質鈉離子、鉀離子、氯離子水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；完成手術時，研究組血電解質鈉離子、鉀離子水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），氯離子水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術前與完成手術時血電解質指標對比[（±s）,mmol/L]Table 1 Comparison of blood electrolyte indexes between the two groups before and after the operation[（±s）,mmol/L]

表1 兩組手術前與完成手術時血電解質指標對比[（±s）,mmol/L]Table 1 Comparison of blood electrolyte indexes between the two groups before and after the operation[（±s）,mmol/L]

組別鈉離子手術時 完成手術時鉀離子手術時 完成手術時氯離子手術時 完成手術時研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值148.6±5.6 148.5±5.0 0.089 0.929 142.6±3.5 135.6±2.8 10.476＜0.001 4.2±0.5 4.1±0.8 0.711 0.479 3.9±0.5 3.5±0.2 4.983＜0.001 100.5±4.6 100.6±3.9 0.111 0.912 103.5±4.6 110.5±5.2 6.764＜0.001

2.2 兩組患者術后胃腸功能的恢復情況對比

研究組術后首次排氣時間、首次進食時間與首次排便時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者術后胃腸功能的恢復情況對比（±s）Table 2 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者術后胃腸功能的恢復情況對比（±s）Table 2 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups of patients（±s）

組別 首次排氣時間（h）首次進食時間（d）首次排便時間（h）研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值45.2±5.3 55.6±6.0 8.715＜0.001 5.4±0.8 7.3±0.6 12.746＜0.001 45.2±5.3 60.5±4.9 14.219＜0.001

3 討論

近年來，隨著人們生活方式與飲食結構的變化，食管癌的發病率也隨之攀升[4]。目前，根治性手術是治療食管癌的首選方案，其中胸腔鏡食管癌根治術作為新型的微創技術，不僅可以清除病灶組織，而且具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，備受醫師與患者的青睞[5]。然而，胸腔鏡食管癌根治術中普遍采用全麻方式，但全麻方式對于患者的呼吸與循環系統均有干擾作用，極易導致血電解質失衡，影響術后胃腸功能恢復，減緩患者的康復進程[6]。

部分研究發現[7-8]，手術患者血電解質的穩定性與麻醉藥物用量密切相關。胸段硬膜外麻醉復合全麻能夠減少術中阿片類與其他麻醉藥物用量，抑制圍術期應激反應，且具有良好的鎮痛作用，更為符合加速康復外科理念。胡月霞等[9]對于80例擇期腔鏡下食管癌根治術患者進行的隨機研究發現，全麻復合胸段硬膜外麻醉組術后電解質指標血鉀（4.04±0.25）mmol/L水平均高于單純全麻組（3.84±0.24）mmol/L，血氯（107.63±4.22）mmol/L低于單純全麻組（110.30±4.68）mmol/L。該文研究結果顯示，完成手術時，研究組血電解鈉離子（142.6±3.5）mmol/L、鉀離子（3.9±0.5）mmol/L水平均高于對照組 （135.6±2.8）、（3.5±0.2）mmol/L（P＜0.001），氯離子水平（103.5±4.6）mmol/L低于對照組（110.5±5.2）mmol/L（P＜0.001）?？梢?，胸段硬膜外麻醉與全麻復合應用進一步保障了患者血電解質的穩定性，為術后恢復打下良好的基礎。

胸外科手術創傷與應激反應能夠引起器官血管痙攣，加之術中失血情況，進一步減少了腸道的供血與供氧量，繼而干擾腸屏障功能，甚至導致腸黏膜損傷[10]。胸段硬膜外麻醉復合全麻能夠阻斷手術操作的損傷性傳入刺激，緩解手術刺激所致的應激反應。同時，胸段麻醉可以阻斷相應的交感神經纖維，對于副交感神經卻無明顯影響，利于腸蠕動，確保術后胃腸功能的恢復效果[11]。許環航等[12]對50例食管癌患者應用了胸段硬膜外麻醉復合全身麻醉，結果顯示該組患者術后首次排氣時間（45.03±5.52）h、排便時間（49.35±4.35）h均低于全麻組的（65.85±4.14）、（54.57±3.58）h。該文研究結果與此結果相近，研究組術后首次排氣時間（45.2±5.3）h、首次進食時間（5.4±0.8）d與首次排便時間（45.2±5.3）h均低于對照組（55.6±6.0）h、（7.3±0.6）d、（60.5±4.9）h（P＜0.01）。結果說明，胸段硬膜外麻醉與全麻復合應用能夠減少交感張力，增進迷走神經張力，抑制牽拉反應，繼而促進胃腸的蠕動功能，加快術后的恢復速度。

綜上所述，胸段硬膜外麻醉與全麻復合應用于胸腔鏡食管癌根治術中可以有效促進患者胃腸功能恢復，保障血電解質穩定性，適于臨床應用。