小劑量雄激素聯合精索靜脈高位結扎術治療少弱精子癥合并精索靜脈曲張的臨床研究

劉繼普，鐘煜韡，鄭永宏，張碧如，林惠芳

惠州市第六人民醫院泌尿外科，廣東惠州 516200

少弱精子癥是困擾人類的世界性難題，給患者家庭帶來嚴重的精神影響。WHO調查顯示，2019年少弱精子癥的出現率為2 318/10萬人[1-2]，特發性少、弱精子癥占11.2%和3.9%，且這一比例呈上升態勢。目前，少弱精子癥的致病機制尚不完全清楚，臨床主要采用精索靜脈高位結扎術治療，但部分患者預后仍然存在精液質量和雄性激素改善不明顯的情況，所以需尋找一種與手術方式聯合的治療方案。有研究結果顯示，持續性服用一定量的雄性激素，可以提高患者精子活性，并改善精液成份[3]。也有學者認為，持續性服用雄性激素，會增加患者術后激素紊亂的發生率，需要控制激素的攝入量[4]?；谏鲜鲈?，該文以小劑量雄激素聯合精索靜脈（varicocele，VC）高位結扎術為治療方法，對2019年12月—2021年1月收治的100例少弱精子癥并精索靜脈曲張患者進行臨床治療效果進行研究?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院泌尿外科收治的100例少弱精子癥并精索靜脈曲張患者為研究對象，并將其分為觀察組（IG）和對照組（CG），每組50例。IG組年齡25～39歲，平均（28.12±1.23）歲；病程2～12年，平均（8.22±0.71）歲；BMI(56.27±1.29）kg/m2。CG年齡25～38歲，平均（28.47±1.89）歲；病程2.5～12年，平均（8.91±1.11）歲；BMI(56.88±0.98）kg/m2。CG與IG組的一般臨床資料（年齡、病程、BMI）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），且該研究經該院醫學倫理會批準，可以進行臨床分析。

納入標準：個人或家屬簽署同意書；婚后同居性功能正常；女方婦科檢查生育功能正常；精液常規檢查正常，且符合《WHO不孕夫婦標準檢查與診斷手冊》中少、弱精子癥標準；抗精子抗體為陰性；精液中果糖水平正常，或略低于正常值；未避孕；

排除標準：婚后不能長期同居；存在既往性功能異常，或不能將精液排入女方陰道；查體外生殖器存在異常；FSH、LH、PRL、T和E2等生殖激素中任意一項存在異常；精液液化時間異常；患有無精癥者；肝腎等重要臟器存在異常。

1.2 方法

1.2.1 CG組CG組采用精索靜脈高位結扎術進行治療，定位髂前上嵴內側3 cm處，后平行于腹股溝韌帶，取內環上3 cm處，切2 cm長開口。逐層剝離直至后腹膜腔，打開精索筋膜，找到并固定精索內靜脈，切開后對兩斷端行雙重結扎。然后，對陰囊探查并尋找其他充盈的精索內靜脈分支，并逐一縫扎。最后，用4號皮內美容線縫合切口，完成手術。

1.2.2 IG組在CG組行精索靜脈高位結扎術的基礎上，用餐時口服小劑量安特爾（國藥準字H20091047），40 mg/次，1次/d，療程75 d。

1.3 觀察指標

以術后75 d為觀察節點，觀察指標包括：精液密度、前向運動精子比例、精子活動率、精子液化時間、果糖、酸性磷酸酶，以及卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH），黃體生成素 （luteinizing hormone，LH），催乳素（prolactin，PRL），睪酮（testosterone，T）和雌二醇（estradiol，E2）的生殖激素5項水平。其中，酸性磷酸酶的參考值為>200 U/L，果糖的參考值為>13μmol/L，FSH的參考值為1.10～10.5 IU/L，LH為1.0～8.4 IU/L，PRL為2.4～13.5 mU/L，T為9～38 nmol/L，E2為0～0.16 nmol/L。

1.4 檢測方法

1.4.1 精液常規檢測患者禁欲3～7 d，以自慰方式獲得精液，并置于專用容器中，保存在37℃環境中，靜待30 min后檢測。用WLJY-9000型全自動彩色精子質量檢測系統，分析精子的密度、前向運動精子比例、精子活動率，相關標準參考WHO推薦指南。

1.4.2 精液特殊檢測采用磷酸苯二鈉法檢測精漿中酸性磷酸酶，間苯二酚法檢測精漿果糖。

1.4.3 生殖激素檢測晨起空腹，抽取靜脈血10mL，3 000 r/min離心，20℃環境中靜待10 min，撇去上層液，用時間分辨免疫熒光法檢測FSH、LH、PRL、T和E2，相關試劑盒由采購于芬蘭WALLAC公司。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者精液常規結果比較

IG組的精液密度、前向運動精子比例、精子活動率均優于CG組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者精液常規結果比較（±s）Table 1 Comparison of routine semen results between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者精液常規結果比較（±s）Table 1 Comparison of routine semen results between the two groups of patients（±s）

組別 精液密度（×106/mL）前向運動精子比例（%）精子活動率（%）IG組（n=50）CG組（n=50）t值P值54.82±1.98 51.23±1.61 9.947＜0.01 41.91±1.17 38.44±1.26 14.270＜0.001 51.71±1.24 47.97±1.07 16.147＜0.001

2.2 兩組患者酸性磷酸酶、果糖和液化時間比較

IG組的酸性磷酸酶、果糖量均高于CG組，液化時間短于CG組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者酸性磷酸酶、果糖和液化時間比較（±s）Table 2 Comparison of acid phosphatase,fructose and liquefaction time between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者酸性磷酸酶、果糖和液化時間比較（±s）Table 2 Comparison of acid phosphatase,fructose and liquefaction time between the two groups of patients（±s）

組別 酸性磷酸酶（U/L） 果糖（μmol/L） 液化時間（min）IG組（n=50）CG組（n=50）t值P值273.13±4.23 265.31±4.18 9.298＜0.001 17.14±4.12 25.31±4.18 9.843＜0.001 23.27±1.19 24.81±1.64 5.374＜0.001

2.3 兩組患者生殖激素比較

IG組的PRL和T等生殖激素水平均優于CG組，而FSH、LH和E2水平低于CG組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生殖激素5項比較（±s）Table 3 Comparison of 5 reproductive hormones between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者生殖激素5項比較（±s）Table 3 Comparison of 5 reproductive hormones between the two groups of patients（±s）

組別LH（IU/L）FSH（IU/L）E2 T（nmol/L）PRL（mU/L）（nmol/L）IG組（n=50）CG組（n=50）t值P值5.38±0.03 5.42±0.01 8.944＜0.001 6.02±1.02 6.81±0.99 3.930＜0.001 23.27±1.19 24.81±1.64 5.374＜0.001 8.83±0.34 8.53±0.10 5.986＜0.001 19.96±0.98 19.37±1.06 2.890 0.005

3 討論

少弱精子癥是困擾男性生殖健康的首要問題，其致病機制比較復雜，目前尚不能完全掌握其致病機制，且臨床上傳統的手段療效不肯定[5]。有研究結果顯示，少弱精子癥患者中98%以上與精索靜脈曲張有關，而且精索靜脈曲張的進展性疾病會使得睪丸功能逐漸衰退，出現睪丸生長障礙[6]?！案邷乩碚摗笔悄壳氨粡V泛接受的睪丸損傷理論，而精索靜脈高位結扎術能有效地逆轉精索靜脈曲張的進程。因此，尋找一種更加有效的少弱精子癥治療手段，是目前臨床醫生亟待解決的問題。改變睪丸、附睪局部內環境的雄性激素水平是目前少弱精子癥治療的研究重點方向。有研究顯示，雄性激素對于精子的產生有著重要的促進作用，而且附睪丸及精囊也對雄性激素有著一定的依賴性，并影響精液的構成和精子活力，所以口服一定量的雄性激素，可以在一定程度上改善少弱精子癥[7]。為此，該文以小劑量口服安特爾為輔助手段，與精索靜脈高位結扎術進行聯合，驗證該方法對于少弱精子癥合并精索靜脈曲張的臨床治療效果。結果顯示：IG組的精液密度 （54.82±1.98）×106/mL、前向運動精子比例 （41.91±1.17）%、精子活動率 （51.71±1.24）%均優于CG組的（51.23±1.61）106/mL、（38.44±1.26）%、（47.97±1.07）%。該結果驗證了上述論斷，也提示小劑量的持續服用安特爾，能促進睪丸間質的內分泌功能的恢復，維持血液中的睪酮水平，增強曲細精管的生精作用，并提高精子的抗損傷能力。趙克剛等[8]對102例患者進行臨床研究發現，口服雄性激素7 d后，能夠將精液密度提高到48.2310 6/mL，精子活動率提高到48.2%，且前向運動精子比例達到40.2%，但大劑量雄性激素服用會提高不良反應率。同時，精索靜脈高位結扎術可以改善睪丸、附睪的血液循環，消除由于靜脈曲張所致的血流淤滯，提高陰囊內的局部溫度，恢復睪丸的生精上皮功能，降低由于抗精子抗體引發免疫性少弱精子癥的發生概率。楊靜[9]用精索靜脈高位結扎術聯合安特爾膠丸方法，可以改善睪丸的血流量，提高睪丸的供氧量，增加營養物質對睪丸的輸送，降低局部一氧化碳的濃度，進一步促進精子的產生。馮玲等人[10]認為精索靜脈高位結扎術對精索內靜脈分支的結扎，有效地降低了左側精索靜脈內血液逆流的發生，減少同側的腎上腺代謝產物（5-羥色胺）、兒茶酚和類固醇的反流，避免出現不成熟精子過早脫落。

精漿是精子由產生到排出體外這一過程中，保持自身活性的重要載體，由附睪、精囊和前列腺分泌液共同構成，其中含有維持精子生理功能的活性物質[11]。精漿果糖是在酶促反應的作用下，由血液中的葡萄糖轉化成，為精漿中精子運動提供營養和能量，也是評價精囊功能改善程度的主要指標之一[12]。酸性磷酸酶是前列腺的重要分泌物，也是前列腺功能評價標志之一，且參與精子的代謝過程，并提高精子的活力。同時，酸性磷酸酶可以調解精漿內的酸堿度，使得精漿中生物酶的活性增強，相對減少精液凝固因子，縮短精液的液化時間。因此，果糖、酸性磷酸酶在精漿中的含量，對于精液的質量有著一定程度的影響，是精液質量評價的重要指標。該文研究結果顯示：IG組的酸性磷酸酶（273.13±4.23）U/L、果糖量（17.14±4.12）μmol/L均高于CG組的（265.31±4.18）U/L、（25.31±4.18）μmol/L，而IG組 的液化時間 （23.27±1.19）min低于CG組的（24.81±1.64）min，驗證了上述研究。朱媛媛等[13]對65例少弱精子癥男性中，精漿中果糖含量為18～19μmol/L患者的精子活性率為52%，高于果糖含量為18～19μmol/L患者的46%精子活性率，與該文研究結果一致。

臨床研究結果顯示，90%以上的少弱精子癥男性與精索靜脈曲張有關[14]。由于精索靜脈曲張，使得睪丸的血流量出現改變，造成睪丸組織學異常，并使其雄性激素分泌功能失常，加重了其生殖功能的損害[15]。因此，調節患者血液中的生殖激素水平，可以調節睪丸的雄性激素分泌水平。該文研究結果顯示，IG組的PRL（8.83±0.34）mU/L和T（19.96±0.98）nmol/L水平均優于CG組的（8.53±1.10）mU/L、（19.37±1.06）nmol/L，而FSH（6.02±1.02）IU/L、LH（5.38±0.03）IU/L和E2（23.27±1.19）nmol/L水平低于CG組（6.81±0.99）IU/L、（5.42±0.01）IU/L、（24.81±1.64）nmol/L，驗證上述分析。卞玉瑩等人[16]對120例不育患者進行臨床研究，發現當FSH(6.32±0.82)IU/L、LH(8.92±0.52)IU/L分別高于5.3 IU/L、6.5 IU/L時，睪丸的生殖功能損傷為53%，高于FSH(5.1±0.52)IU/L、LH(6.3±0.54)IU/L患者的12%，與該文研究結果一致。肖戈等人[17]發現E2(26.9±0.43)高于2.4 nmol/L，PRL（5.6±0.83)mU/L低于8.6mU/L患者的睪丸生殖功能損傷為3.4%，顯著低于高于E2（2.3±0.14）nmol/L，PRL（8.7±0.16）mU/L患者的睪丸生殖功能損傷為0.6%，與該文研究結果一致。

綜上所述，小劑量雄激素聯合精索靜脈高位結扎術可以治療少弱精子癥合并精索靜脈曲張，且治療效果優于單一的傳統手術方式，具有臨床推廣意義。