球后神經阻滯聯合全身麻醉在角膜移植術中的應用研究

李佳林，張莉莎，邴彥秋

1.北京愛爾英智眼科醫院有限公司麻醉科，北京 100020；2.沈陽愛爾眼視光醫院麻醉科，遼寧沈陽 111000

角膜移植是用正常眼角膜移植替換病變眼角膜，可治療各種原因所致的角膜病變，幫助患者復明，提升其視力水平[1]。角膜移植術近幾年得到了發展，技術相對成熟，成為了嚴重角膜疾病的首選治療方式[2]。角膜移植術操作時間較短，大約在1 h左右，但比較精細化，由于眼部位置比較特殊，要求患者術中能夠良好配合，確保手術順利完成。部分患者身體素質較差，使用傳統全麻可能引起血壓、心率等生命體征不平穩，不利于患者術中麻醉安全和術后恢復[3]。在“精準麻醉”理念下，近幾年該院在該手術操作中應用了球后神經阻滯聯合全身麻醉方案，效果良好?；诖?，文章分析了球后神經阻滯聯合全身麻醉在角膜移植術中的應用效果，并對2017年6月—2020年4月期間入院的56例角膜移植術患者的麻醉情況進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究討論了56例角膜移植術患者的麻醉情況，按照時間順序將患者分成兩組，一組使用全麻，一組使用球后神經阻滯聯合全身麻醉方案，分別作為對照組和觀察組，每組28例患者。觀察組年齡36～67歲，平均（51.5±2.3）歲；男性12例，女性16例；左側角膜移植患者15例，右側角膜移植患者13例；包括大泡性角膜病患者10例，角膜白斑患者6例，角膜潰瘍患者12例。對照組年齡37～66歲，平均（51.4±2.1）歲；男性11例，女性17例；左側角膜移植患者16例，右側角膜移植患者12例；包括大泡性角膜病患者9例，角膜白斑患者7例，角膜潰瘍患者12例。研究經醫院倫理委員會批準，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經臨床檢查確認為合并角膜移植術適應證者；患者及其家屬對該次研究內容知情并簽署知情同意書；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級（美國麻醉醫師學會）。

排除標準：患心臟病者；長期使用腎上皮質激素藥物者；聽力障礙患者；精神障礙者；抗麻體質者；藥物過敏者。

1.2 方法

術前常規檢查，觀察患者血壓、呼吸、血常規、凝血等指標是否正常。術前6～8 h常規禁飲禁食，進入手術室后開放靜脈通道，建立心電監護，監測患者血壓、血氧飽和度等指標，實施腦電雙頻指數監測。麻醉誘導如下：阿托品（1 mL：0.5 mg；國藥準字H12020382）0.5 mg，咪達唑侖（2 mL∶2 mg；國藥準字H20067040）0.02 mg/kg，舒芬太尼（1 mL∶50μg；國藥準字H20054171）0.1μg/kg，丙泊酚（20 mL：0.2 g；國藥準字J20171055）2～3 mg/kg，維庫溴銨（4 mg；國藥準字H19991172）0.1 mg/kg。維持：七氟醚2%～3%吸入，瑞芬太尼（1 mg；國藥準字H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg（kg·h）。置入喉罩后給予羅哌卡因（10 mL∶100 mg；進口藥品注冊證號H20140763）和利多卡因（5 mL∶0.1 g：國藥準字H12021000）混合液5 mL進行球后神經阻滯。對照組按照觀察組方式進行全麻：麻醉誘導如下：阿托品0.5 mg，咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。維持：七氟醚2%～3%吸入，瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。但不進行球后神經阻滯。

1.3 觀察指標

對比兩組體征波動情況，包括血壓、心率。比較兩組術中瑞芬太尼用量和丙泊酚用量，統計其不良反應。對比兩組炎性指標，包括IL-1（白介素-1）、IL-6（白介素-6）和TNF-α（腫瘤壞死因子-α）。

1.4 統計方法

采用SPSS23.0統計學軟件分析數據，計量資料的表達方式為（±s），組間差異使用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體征波動情況對比分析

觀察組血壓波動值（7.23±2.11）mmHg，心率波動值（7.26±3.26）次/min，數據低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組體征波動情況比較(±s)Table 1 Comparison of the fluctuation of physical signs between the two groups（±s）

表1 兩組體征波動情況比較(±s)Table 1 Comparison of the fluctuation of physical signs between the two groups（±s）

組別血壓波動值（mmHg） 心率波動值（次/min）觀察組（n=28）對照組（n=28）t值P值7.23±2.11 13.63±2.65 9.997 0.001 7.26±3.26 14.01±3.88 7.048 0.001

2.2 兩組患者藥物用量對比分析

觀察組術中瑞芬太尼用量是（1.12±0.37）mg，丙泊酚用量是（273.34±47.28）mg，比對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量對比[(±s),mg]Table 2 Comparison of the dosage of remifentanil and propofol between the two groups of patients[(±s),mg]

表2 兩組患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量對比[(±s),mg]Table 2 Comparison of the dosage of remifentanil and propofol between the two groups of patients[(±s),mg]

組別瑞芬太尼 丙泊酚觀察組（n=28）對照組（n=28）t值P值1.12±0.37 2.54±0.55 11.335＜0.001 273.34±47.28 348.24±56.35 5.388＜0.001

2.3 兩組患者不良反應對比分析

觀察組與對照組術后不良反應發生率分別是7.14%、10.71%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應對比Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups

2.4 兩組患者血清炎性指標比較

觀察組IL-1是（53.34±6.35）pg/mL，IL-6是（23.83±4.55）pg/mL，TNF-α是（17.34±4.27）pg/mL，數據低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清炎性指標比較(±s)Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups(±s)

表4 兩組患者血清炎性指標比較(±s)Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups(±s)

組別 IL-1（pg/mL） IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL）觀察組（n=28）對照組（n=28）t值P值53.34±6.35 68.92±4.38 10.687＜0.001 23.83±4.55 36.88±3.46 12.080＜0.001 17.34±4.27 23.15±3.82 5.366＜0.001

3 討論

角膜移植術創傷較小，對患者刺激作用較輕，但可能因多種因素導致眼壓升高、頭部活動而致角膜縫合失敗、眼內容物膨出，嚴重情況下可能導致永久性失明[4]。在角膜移植術中必須對麻醉操作引起重視，確保麻醉在達到足夠強度的同時，保證患者安全[5]。

成功建立前房是角膜移植術關鍵步驟，這一過程中，受眼內容物擠壓的影響，可能引起并發癥風險[6]。為避免這一問題，在手術操作過程中，必須確保瞳孔擴張肌、眼輪匝肌以及瞳孔括約肌等相關肌肉完全松弛，保持穩定且較低的眼壓。球后神經阻滯具有降低眼壓的作用，該麻醉方式可以松弛眼外肌，降低房水生成，并阻滯鼻睫短神經副交感神經[7]。聯合全麻，可以達到手術要求。

角膜移植術會改變交感神經激活和機體內分泌活性，影響患者血流動力學，若麻醉方案缺乏合理性，就可能引起患者術中體動，提升其應激反應，導致手術失敗[8]。全麻下，患者血流動力學比較穩定，麻醉深度符合要求，在球后神經阻滯后全麻所用藥物較少，并不會引起顯著的不良反應。該次研究顯示，觀察組血壓波動值（7.23±2.11）mmHg，心率波動值（7.26±3.26）次/min，術中瑞芬太尼用量是（1.12±0.37）mg，丙泊酚用量是（273.34±47.28）mg，比對照組更低（P＜0.05）。球后神經阻滯聯合全身麻醉減輕了患者全身應激反應，可以避免術中患者血壓過低，減少血流動力學波動。而瑞芬太尼和丙泊酚用量少則有利于維持患者軀體循環，保證血流動力學平衡，促進患者術后早期蘇醒[9-11]。賴愛華等[12]在其研究中也指出：球后神經阻滯聯合全身麻醉在角膜移植術患者術中瑞芬太尼、丙泊酚使用量分別為（1.0±0.4）、（299±40）mg，其血壓波動值（7.16±2.46）mmHg，心率波動值（7.16±3.28）次/min，數據低于對照組（P＜0.05）。其研究與該研究論證觀點基本一致，僅存在較小的數據差異，可能和病例數差異相關。

常規全麻手術，患者容易產生緊張、恐懼等情緒，導致應激反應。而為了維持麻醉效果，會加大瑞芬太尼、丙泊酚使用量，增加了體征波動和血流動力學不穩定風險。如果麻醉過淺或者沒有達到一定深度，術中患者可能出現體動，眼壓升高，導致手術失敗。從安全性方面，來看，兩組患者均未見顯著不良反應，術后炎性因子水平相當。

綜上所述，球后神經阻滯聯合全身麻醉用于角膜移植術可以減少患者體征波動，確保手術順利進行?；颊呗樽硭幬镉昧可?，不良反應發生率低，確保了術后安全。