急性腦梗死合并心律失常106例患者臨床分析

王文蕾，莊緒娟，劉方清，楊延芳，于曉輝

山東第一醫科大學附屬青島市城陽區人民醫院神經內科，山東青島 266109

急性腦梗死主要是指患者腦供血突然中斷而引發的腦組織壞死，即因患者供應腦部血液的動脈發生粥樣硬化或形成血栓，而造成管腔狹窄甚至閉塞，使患者急性局灶性腦供血不足而引發該病。該病患病機制極為復雜，如血液成分、血流動力學、血管異常從而引起患者大腦動脈狹窄堵塞，吸煙、肥胖、冠心病以及高血壓等均為引發該病的危險因素。有研究表明[1]，急性腦梗死患者常合并心律失常，但由于心律失常癥狀極易被急性腦梗死臨床癥狀所掩蓋，因此極難在早期發現心律失常臨床癥狀，從而導致患者錯過最佳治療時機，不僅會使急性腦梗死疾病加重，還會引起嚴重的心血管事件。該文對該院2018年2月—2020年1月期間收治的106例急性腦梗死患者與90名健康體檢者的心律失常情況進行觀察并分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對在該院確診為急性腦梗死的106例患者與90名健康體檢者的心律失常情況進行分析，其中106例急性腦梗死患者為研究組，90名健康體檢者為比照組。研究組患者中男60例，女46例；最小年齡為50周歲，最大年齡為79周歲，平均年齡（64.52±2.25）歲；其主要發生病變位置為丘腦、基底節、小腦以及腦干等部位。納入標準：106例患者均經過MRI或頭顱CT被確診為急性腦梗死，并符合中華醫學會《急性腦梗死臨床診療指南》的診斷標準；研究獲得該院倫理委員會批準；患者均自愿參加該研究，并簽署相關協議。排除標準：既往患有心血管疾病者；接受溶栓治療者；肌肉或近期軟組織損傷者。

比照組中男50名，女40名；年齡51～80歲，平均年齡（65.53±3.25）歲。納入標準：所選健康體檢者均自愿參加該次研究，并簽署相關文件。

1.2 方法

儀器選擇：MRI生產廠家為美國GE公司，型號為SIGNA HDE 1.5T；CT生產廠家為飛利浦（中國）投資有限公司，型號為Brilliance 64排；動態心電圖生產廠家為北京世紀金科醫療器械有限公司，型號為MIC-12H；監護儀生產廠家為深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號為ipm10。

具體操作：該次研究中所選受檢者均使用心電圖進行檢查，對其實施24 h心電監護干預或動態心電圖檢查，假如受檢者發生胸悶現象或心慌現象時，要根據患者的具體情況選擇在床邊對其進行常規心電圖檢查，主要針對患者的心律失常表現，ST段偏移表現以及心肌梗死表現進行詳細觀察，在心律失?，F象中又包括室性或頻發房性早搏、竇性心動過緩或過速、房室傳導阻滯以及短陣房速或房顫等。在受檢者入院2 d內對其進行頭顱CT或MRI檢查。

1.3 觀察指標

①觀察兩組受檢者不同類型心律失常發生情況，并對兩組受檢者心律失?？倷z出率進行比較。

②分析心律失常發生率、類型以及其與腦梗死之間的關系。

1.4 統計方法

對文中所得數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析處理，計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者心律失?？倷z出率進行比較

2.1.1 急性腦梗死患者不同類型心律失常的發生情況竇性心動過速10例（9.43%），竇性心動過緩11例（10.38%），室性早搏7例（6.60%），陣發性房顫10例（9.43%），頻發房性早搏14例（13.21%），陣發性室上性心動過速8例（7.55%），Ⅰ度房室傳導阻滯9例（8.49%），Ⅱ度房室傳導阻滯3例（2.83%），竇性停搏1例（0.94%），總檢出率為68.87%；其中心肌缺血患者有57例，主要表現為T波倒置、ST段抬高或壓低；心肌梗死患者8例，主要表現為病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。見表1。

2.1.2 健康體檢者不同類型心律失常發生情況頻發房性早搏10例（11.11%），竇性心動過緩4例（4.44%），室性早搏8例（8.89%），陣發性房顫5例（5.56%），竇性心動過速3例（3.33%），陣發性室上性心動過速5例（5.56%），Ⅰ度房室傳導阻滯3例(3.33%），Ⅱ度房室傳導阻滯2例（2.22%），竇性停搏0例（0.00%），總檢出率為44.44%；其中心肌缺血患者有10例，主要表現為T波倒置、ST段抬高或壓低；心肌梗死0例。見表1。

表1 兩組受檢者心律失?？倷z出率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the total detection rate of arrhythmia in the two groups of subjects[n(%)]

2.2 臨床數據占比情況分析

在106例急性腦梗死患者中，病灶部位為基底節、丘腦的60例患者中心律失?；颊?5例（75.00%），病灶部位為腦干、小腦、腦葉的46例患者中心律失?；颊哂?6例（56.52%），差異有統計學意義（χ2=4.020，P=0.045）。說明腦梗死位置與心律失常之間關系極為密切，當病灶越接近腦中線部位，出現心律失常的可能性就越大，主要原因可能是病變對于自主神經中樞造成累及有關。

3 討論

在全球中，導致患者功能出現障礙以及發生癡呆和死亡現象的因素中，比較常見的為腦卒中，它與惡性腫瘤以及心血管疾病共同構成三大致死疾病。腦梗死疾病患者在全部腦卒中的占比高達70.00%。隨著人口老齡化以及糖尿病、高血壓病的發病率不斷增高，該疾病也在呈不斷上升趨勢。腦血管疾病嚴重威脅著人們的身體健康，影響著人們的日常生活以及工作[2]。急性腦梗死主要是由于腦血液循環障礙，患者腦細胞缺血、缺氧，島葉、邊緣葉以及下丘腦的功能受到腦水腫或病變的直接作用影響，并通過神經-體液反應機制，神經末梢中釋放出大量的兒茶酚胺；動脈硬化，血管內皮細胞受到損害，凝血因子被激活，導致血小板產生聚集現象，全血黏度有所增加，且纖維蛋白原也有所增加，從而致使血液黏度增加，紅細胞聚集增加，導致患者血液流變學發生異常情況而使血液高凝狀態加重；同時對腎素-血管緊張素-醛固酮系統進行刺激而將大量兒茶酚胺進行釋放。在血液循環中，去甲腎上腺素（NE）有所增加，致使外周血管阻力（SVR）也持續呈增高現象，最終導致心臟負荷過度，與此同時去甲腎上腺素作用于α受體時致使冠狀小動脈出現痙攣或收縮現象，從而引起缺血或心肌梗死有所改變，以此有效提高心肌自律性。去甲腎上腺素的水平升高，可將腺苷酸環化酶進行激活，并導致心肌細胞內Ca2+出現超載現象，從而心肌內肌絲遭到破壞，甚至心肌細胞出現壞死現象，心肌復極出現異常，從而引發出心律失常[3-4]。急性腦梗死患者合并心律失常的臨床表現：絕大多數急性心肌梗死患者可出現各種心律失常，特別是室性心律失常。輕度的竇性心動過緩，竇性心律不齊，偶發的房性期前收縮，一度房室傳導阻滯等無明顯的臨床表現，較嚴重的心律失常，快速心房顫動，陣發性室上性心動過速，持續性室性心動過速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴重者可出現暈厥，甚至猝死[5-6]。急性腦梗死患者治療方法：（1）對患者采取溶栓進行治療：在患者發病后5 h左右對患者采取溶栓進行治療?？蛇x擇靜脈或者動脈給藥溶栓，靜脈溶栓更廣泛應用于臨床中，其安全性相較于動脈溶栓更高。尿激酶以及纖溶酶原激活劑（t-PA）為常用藥物?；颊唢B內出血使用溶栓進行治療中所存在的主要危險以及不良反應，心源性栓塞患者發生腦出血的概率更高。（2）一般治療：①調整血壓：首先對急性腦梗死患者進行降壓，在選擇使用降壓藥時要慎重，假若患者血壓為150～160/100 mmHg時則不需要對其使用降壓藥，若血壓過低很可能會使患者腦缺血現象加重。②保持患者呼吸通暢：呼吸困難者則需要給予吸氧，必要時則需要將氣管切開。③降低顱內壓和腦水腫：急性特別是大面積腦梗死時可出現腦水腫現象，很容易導致患者在發病后1周內死亡，可使用甘露醇對患者顱內進行降壓，若患者腎功能異?？蛇x用甘油果糖和速尿。④合理對患者應用抗生素以此對呼吸道、泌尿系感染進行預防以及治療。⑤可對患者進行皮下注射低分子肝素或肝素制劑，以此防止形成肺栓塞和下肢深靜脈血栓。⑥每隔2 h協助患者翻身并幫其輕拍背部，以防止形成壓力性創傷。⑦加強營養：針對患者的具體情況對其進行鼻飼、靜脈高營養等，加快患者康復進程。心律失常治療方法：①若患者持續性單形性室速且不伴有肺水腫、低血壓、心絞痛時，可對其選擇藥物進行治療，目前臨床中治療該病常用藥物為胺碘酮；若患者伴有心絞痛、肺水腫或低血壓現象，可選擇直流電復律對其進行治療；持續性多形性室速患者應直接采取直流電復律進行治療。②室上性心動過速或心房顫動，若患者在心動過速發作時伴隨低血壓或心絞痛等現象，可采取直流電復律進行治療；若患者并不存在低血壓或心絞痛現象，可首選藥物對其進行治療，常用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物。③若患者心室顫動或無脈性室速，要立即采取直流電復律對其進行治療，假如直流電復律并沒有任何效果，可以對其進行靜脈注射胺碘酮后，再次嘗試采取直流電復律進行治療。④癥狀性竇性心動過緩、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，可先使用阿托品對其進行治療；Ⅲ度房室傳導阻滯、心室停搏可進行臨時起搏治療。⑤房性早搏以及單個室性早搏、二聯律通常不需要進行特殊治療[7-9]。

嚴雯[10]在對132例腦梗死患者采取24 h動態心電圖檢查以及46名健康志愿者實施動態心電圖檢查，并對兩組檢查結果進行研究，結果顯示：腦梗死患者心律失常的檢出率為68.20%，高于健康志愿者的32.60%（P＜0.05）。該研究中對106例急性腦梗死患者采取24 h動態心電圖檢查，檢查結果顯示患者各種心律失常的總檢出率為68.87%；此外，對90名健康體檢者實施動態心電圖檢查，結果顯示健康體檢者各種心律失?？倷z出率為44.44%（P＜0.05），說明急性腦梗死患者發生各種心律失?，F象明顯高于健康體檢者；在106例急性腦梗死患者中主要發生病變位置為丘腦、基底節、小腦以及腦干等部位，表明腦梗死位置與心律失常之間關系極為密切，當病灶越接近腦中線部位，出現心律失常的可能性就越大，主要原因可能是病變對于自主神經中樞造成累及有關。急性腦梗死多發生于老年人群體，而急性腦梗死老年患者又常合并意識與失語障礙，無法有效對自身癥狀進行描述，外加心律失常癥狀常被腦梗死癥狀所掩蓋，對其重視程度較低，因此沒有辦法做到盡早發現盡早治療，最終導致不良預后。因此，建議臨床工作者對患者做好疾病相關宣教工作，叮囑其定期復查心電圖，若條件允許可動態且連續的進行心電圖觀察，盡可能做到盡早發現盡早治療，促使患者獲得及時且有效的救治。更需要注意的是，急性腦梗死老年患者多存在重要臟器供血不足或者功能減退現象，部分嚴重程度較低的心律失常非常有可能會引起極為嚴重的血流動力學紊亂，另外老年患者活動較少或敏感度較低，盡管患者存在心律失常，但并沒有表現出明顯的癥狀，因此，需要提高對老年心律失常的重視程度。由于心律失常會加重患者血流動力學障礙，嚴重損害到患者心肌，增高發生猝死的概率，并在一定程度上對臨床治療效果產生影響，因此需要臨床相關醫務人員要對急性心肌梗死患者合并心律失常的診療提高重視程度[11-12]。

綜上所述，急性腦梗死患者發生各種心律失?，F象的概率遠高于正常人，建議對腦梗死患者均進行心電監護或者動態心電圖檢查，并盡早對心臟采取保護措施。