兒童患者西羅莫司血藥濃度監測及臨床應用分析

王漪檬，馬愛玲，趙寧民，馬培志 (河南省人民醫院，鄭州 450003)

西羅莫司(sirolimus，SRL)是一種大環內酯類抗菌藥物，起初作為低毒性的抗真菌藥物被發現，后作為免疫抑制劑上市，主要適用于移植患者，預防器官排斥。既往研究表明，西羅莫司作為哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)的特異性抑制劑，可干擾細胞異常的生長和增殖，與腫瘤發生、血管生成密切相關[1-4]。故近年來臨床也將西羅莫司用于治療結節性硬化癥、血管瘤、淋巴管畸形、白血病和藍色橡皮皰痣綜合征等[4-9]。

西羅莫司的治療窗較窄，個體差異大，其治療效果、不良反應的發生和嚴重性與其血藥濃度相關，為了進一步完善臨床合理用藥，對西羅莫司進行血藥濃度監測(therapeutic drug monitoring，TDM)是有意義且必要的[10-13]。目前臨床對于兒童患者使用西羅莫司后的血藥濃度研究數據嚴重不足，兒童臨床試驗開展困難，藥動學行為個體差異較大[14-15]，且年齡越小各種藥代動力學參數越不穩定[16]。本研究回顧性分析了54例兒童患者應用西羅莫司后的血藥濃度與相關的實驗室指標，旨在為西羅莫司的合理應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 儀器與試劑

西門子全自動生化分析儀Viva-E(Emit 2000均相酶免疫法)。雷帕霉素試劑盒(批號8S01953816)，樣本萃取液(批號8S079UL)，雷帕霉素質控品(290)，甲醇為色譜純，SCILOGEX MX-S旋渦混合器，SC-3610低速離心機，LG16-A高速離心機。

1.2 臨床資料

選取我院2019年12月1日至2020年12月1日使用西羅莫司的兒童患者(≤18歲)，進行西羅莫司血藥濃度監測共54例次。其中男37例(68.5%)，女17例(31.5%)；平均年齡為6.4歲(4個月～18歲)。

1.3 血樣的采集與測定

首次取樣應在給予起始負荷劑量后4日，即患兒體內藥量達到穩態后，于當日清晨給藥前，取靜脈血約2 mL置于EDTAK2真空管中，上下顛倒混勻樣本5～10次后，使用移液器吸取200 μL全血樣品至離心管中，依次加入200 μL甲醇和50 μL樣本萃取液，渦旋混勻至無血塊，15 000 r/min離心5 min，取上清液至樣品杯中，置于全自動生化分析儀中檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 西羅莫司血藥濃度監測結果活體分析

西羅莫司血藥濃度為1.8～35.0(8.7±5.9)ng/mL，其中血藥濃度個體差異可達約20倍。我院54例患兒的西羅莫司血藥濃度監測結果見圖1。將西羅莫司血藥濃度結果分為低(<4.0 ng/mL)、中(4.0～12.0 ng/mL)、高(>12.0 ng/mL)濃度三組，不同濃度患兒例數及中位血藥濃度結果見表1。

圖1 患兒西羅莫司血藥濃度監測結果

表1 西羅莫司血藥濃度

2.2 不同性別、不同年齡段患兒西羅莫司血藥濃度

患兒性別、年齡與西羅莫司的血藥濃度見表2。

表2 患兒性別、年齡和西羅莫司血藥濃度比較

2.3 西羅莫司治療不同疾病時血藥濃度監測結果分析

51.9%的患兒采用西羅莫司治療結節性硬化癥，與治療其他疾病相比，治療該疾病時其西羅莫司血藥濃度最低，為4.6(3.9)ng/mL。治療血管瘤時，西羅莫司血藥濃度最高，為11.5(4.7)ng/mL?？梢娛褂梦髁_莫司治療不同疾病時，臨床實際監測到的血藥濃度結果差異較大，見表3。

表3 西羅莫司血藥濃度與疾病的情況

2.4 西羅莫司治療結節性硬化癥時血藥濃度分析

結節性硬化癥的患兒多合并癲癇癥狀，其中60.7%的患兒存在聯合使用抗癲癇藥物的情況，且有25.0%的患兒存在聯合使用2種以上抗癲癇藥物。其中聯合使用丙戊酸的比例最高(57.1%)，這種情況下，西羅莫司的血藥濃度為6.3(5.5)ng/mL，丙戊酸的血藥濃度為66.0(50.0)μg/mL，兩者均在各自的治療窗范圍內。

2.5 西羅莫司血藥濃度與實驗室指標的統計分析

查閱文獻，選擇考察患者的天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和中性粒細胞計數(NEU)等實驗指標情況。結果顯示，AST和西羅莫司全血谷濃度(CSRL)在0.01水平上呈正相關(r=0.458，P<0.05)，即隨著CSRL的升高，AST數值也隨之升高，見表4。

表4 兒童患者西羅莫司血藥濃度-實驗室指標情況

隨著血藥濃度的升高，ATL、AST和NEU的結果異常率也隨之直線上升，即過高的血藥濃度會導致肝功能和中性粒細胞異常率顯著提升，見表5。

表5 西羅莫司血藥濃度-實驗室指標的異常率情況

3 討論

3.1 西羅莫司血藥濃度監測治療窗的選擇

關于西羅莫司治療窗的確定，研究結論眾多。如用于移植患者，全血藥物濃度應根據免疫風險、轉化時間和其他免疫抑制藥物的使用，為5.0～15.0 ng/mL[10]；用于結節性硬化合并癲癇的患者為5.0～10.0 ng/mL[14]；用于藍色橡皮皰痣綜合癥患者為2.5～12.0 ng/mL[9]。因此，本研究將西羅莫司血藥濃度4.0～12.0 ng/mL作為治療窗，并將患兒分為低(<4.0 ng/mL)、中(4.0～12.0 ng/mL)、高(>12.0 ng/mL)三組進行比較分析。

3.2 實驗室指標的選擇

西羅莫司主要經肝臟代謝，肝功能可直接影響血藥濃度[11，17]。但是，西羅莫司又會對患兒產生肝毒性[13]，包括全血谷濃度升高(即超過治療濃度水平)后出現致命性肝壞死。另外，肝功能異常和NEU減少癥都是兒童患者使用西羅莫司后常見的不良反應[1]。因此，本研究將ALT、AST和NEU與血藥濃度結合進行分析。結果顯示，使用西羅莫司的患兒中，25.9%出現了肝功能異常，22.2%出現了NEU減少。特別是在高濃度組中，45.5%的患兒出現ALT、AST或NEU異常的情況。在進行實驗室指標與血藥濃度的相關性的統計分析中也發現，AST與血藥濃度呈正相關(r=0.458，P<0.01)，此現象在接受腎移植的成年患者中也有過報道[18]，但在兒童患者中為首次發現。綜合肝功能異常率和NEU減少率，提示臨床使用西羅莫司時不僅要注意用藥劑量，定期監測其血藥濃度，還要同時注意相關實驗室指標異常的出現。

3.3 影響西羅莫司血藥濃度的因素

遺傳因素如基因型可影響西羅莫司的血藥濃度[19-21]?；?CYP3A4、ABCB1等)多態性可改變藥物的體內處置狀態，使血藥濃度隨之變化，從而影響治療效果，如CYP3A4可參與西羅莫司的體內代謝過程。*3/*3 基因型患者與*1/*1和*1/*3患者相比，其西羅莫司的體內代謝較慢，可適當降低給藥劑量。

非遺傳因素如食物也可影響西羅莫司的血藥濃度[22]。西羅莫司口服后可快速吸收，絕對生物利用度約15%，但變異度較高，飲食可顯著影響其生物利用度，如葡萄柚汁可升高其濃度；高脂飲食可使其平均總暴露量(AUC)增加23%～35%[13]。另有文獻報道[22]，將使用西羅莫司的患者從喂養狀態切換到禁食狀態后，其血藥濃度突然下降。

聯合用藥與西羅莫司的血藥濃度也密切相關。經肝藥酶CYP3A4代謝并抑制CYP3A4活性的藥物如環孢素、紅霉素、伏立康唑等可抑制西羅莫司的代謝，使其血藥濃度增加，易出現不良反應。另外，一些肝藥酶誘導劑如利福平[22]、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平等均能降低西羅莫司的血藥濃度，從而導致監測結果偏低。

患者的感染狀態也會影響西羅莫司的血藥濃度[22]。有病例報道當患者出現發熱咳嗽等流感癥狀時，西羅莫司血藥濃度會突然升高。

雖然影響西羅莫司血藥濃度結果的影響因素較多，但本研究將重點放于對血藥濃度結果的回顧性分析和將之與實驗室指標相結合，希望為臨床使用西羅莫司提供參考。

西羅莫司血藥濃度監測結果個體差異較大，其中37.1%的患兒血藥濃度結果在治療窗之外。與西羅莫司治療白血病和血管瘤相比，治療結節性硬化癥時其血藥濃度最低，這是與其疾病因素有關，因為結節性硬化癥多合并癲癇，而多數抗癲癇藥物(如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等)為肝藥酶誘導劑或抑制劑，當西羅莫司與抗癲癇藥物聯合使用時，必將直接影響其血藥濃度。這一現象與已有研究結果相符合[23-24]。

由于使用西羅莫司的患兒較少，本研究納入的樣本量有限，需在今后的工作中進一步進行更深入的研究。