宣脾通腑方治療重癥患者急性胃腸損傷的臨床研究

黃封黎,張薇,馬繼萍

(寧夏回族自治區中西醫結合醫院，寧夏 銀川 750000)

急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury，AGI)是一種發生于重癥患者、由急性疾病導致的胃腸道功能異常。AGI在重癥患者中最為常見[1]，62%的重癥患者會出現胃腸功能障礙[2]。AGI導致胃腸黏膜病變，引起胃酸pH值下降，胃腸蠕動減弱，甚至消失，引起胃腸黏膜的天然屏障功能遭到嚴重破壞，易誘發細菌滋生繁殖，并且可能遷延至腸道，導致腸道內感染，嚴重者出現全身感染，對患者的身體健康及預后極為不利[2]。目前西醫治療方案包括早期腸內營養、促進胃腸動力藥、保護胃黏膜藥物等[3]，臨床治療比較局限，臨床觀察效果不顯著，直接影響重癥患者疾病發作及其臨床預后。目前隨著中醫藥的發展，針對AGI中醫藥治療備受重視，結合本課題在給予常規西藥治療的基礎上加用宣脾通腑方治療重癥患者急性胃腸損傷，臨床療效顯著，現報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取寧夏回族自治區中西醫結合醫院2019年1月—2021年6月收入在重癥醫學科的患者，符合納入標準有146例，在7 d的治療過程中，有14例轉院，9例放棄治療，8例臨床死亡。實際入組116例，對照組58例，治療組58例。對照組年齡39～84歲，平均(61.66±19.22)歲；男性30例，女性28例；急性生理與慢性健康量表(APACHEⅡ) 評分平均為(23.95±5.03)分；AGI分級Ⅱ級24例，Ⅲ級34例；原發疾病腦出血11例，腦梗塞9例，重癥肺炎12例，膿毒血癥14例，急性冠脈綜合征5例，急性腎衰竭7例。治療組年齡42～81歲，平均(63.44±18.65)歲；男性27例，女性31例；急性生理與慢性健康量表(APACHEⅡ) 評分平均為(22.86±4.93)分；AGI分級Ⅱ級26例，Ⅲ級32例；原發疾病腦出血9例，腦梗塞10例，重癥肺炎15例，膿毒血癥12例，急性冠脈綜合征4例，急性腎衰竭8例。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、AGI分級以及原發疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 診斷標準

①AGI診斷標準參考《2012年歐洲危重癥學會胃腸損傷共識》標準中的Ⅱ～Ⅲ級。②中醫辨證分型，本研究重癥患者AGI中醫辨證為脾胃氣不調、臟腑內結證，臨床表現主要為胃潴留明顯，反流較多，腹脹滿，呃逆，腸鳴音減弱，大便難以排出[4-5]，舌質淡暗，脈弦滑。

1.3 納入標準

① 年齡18～80歲；②符合《2012年歐洲危重癥學會胃腸損傷共識》指南分期的急性胃腸損傷診斷標準中的Ⅱ～Ⅲ級；③APACHEⅡ評分>15分；④符合中醫辨證為脾胃氣不調、臟腑內結證；⑤簽署知情同意書。

1.4 剔除標準

①胃腸道惡性腫瘤患者、腸梗阻、消化道出血、伴有慢性胃腸道疾病患者以及需要禁食的患者；②不符合課題要求者，比如疾病演變已達到急性胃腸損傷診斷標準中的Ⅳ級；③不符合中醫辨證分型標準，不耐受中藥及對中藥過敏者。④中途結束治療者(包括患者及直系受托人終止治療、治療期間臨床死亡或出院)。

本研究已經征求患者及直系受托人同意，詳細告知具體診療方案及相關不良反應，并簽署知情同意書。符合醫院倫理學要求并取得醫院倫理委員會批準同意。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予常規西醫治療，按照《2012年歐洲危重癥學會胃腸損傷共識》指南[3]，早期予以腸內營養，給予促進胃腸動力藥以及胃黏膜保護劑，莫沙必利片(成都康弘藥業集團股份有限公司,批準文號：國藥準字H19990313)5 mg/次,3次/日，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(日本壽制藥株式會社,批準文號：進口藥品注冊證號H20091052)0.67 g/次,3次/日。治療組在給予常規西藥治療的基礎上加用宣脾通腑方治療。臨床表現主要為胃潴留明顯，反流較多，腹脹滿，呃逆，腸鳴音減弱，大便難以排出[4-5]，舌質淡暗，脈弦滑。辨證：脾胃氣不調、臟腑內結證。治法：宣暢脾胃氣機、通腑泄熱。具體方藥：大黃20 g，清半夏15 g，黨參30 g，當歸15 g，枳實15 g，陳皮10 g，甘草10 g。由寧夏回族自治區中西醫結合醫院制劑室提供并統一煎煮，冷水浸泡30 min后，武火煎煮至沸騰，改文火煎煮20 min，每付藥共取汁200 mL。1次50 mL，間隔6 h服用1次。

2.2 觀察指標

2.2.1 腹內壓(IAP)

采用膀胱間接測量方法，每8 h監測1次，取平均值為當日的數值。記錄治療前和治療后3 d、7 d的IAP。

2.2.2 腹圍

以臍為周測腹圍，每日監測2次,取平均值。記錄治療前和治療后3 d、7 d的腹圍。

2.2.3 檢驗指標

監測腸脂肪酸結合蛋白、D-乳酸[6]。腸脂肪酸結合蛋白采用酶聯免疫吸附(ELISA)測定，D-Lac水平應用分光光度計測定。在治療前和治療后3 d、7 d留取外周靜脈學標本。

2.3 胃腸功能評定

根據2012年歐洲危重癥學會胃腸損傷共識，判斷AGI分級[7]。判斷標準：①治愈：AGI分級為0級；②好轉：AGI分級下降≥1級；③無效：AGI治療前后無改變?？傆行Ю龜?治愈例數+好轉例數。

2.4 臨床治療效果評定

采用證候療效評定[8]標準分4級：(1)臨床痊愈：治療后臨床癥狀較治療前減少9l%以上；(2)顯效：治療后臨床癥狀較治療前減少70%～90%；(3)有效：治療后臨床癥狀較治療前減少36%～69%；(4)無效：治療后臨床癥狀較治療治療前減少35%以上。有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。顯效例數+有效例數=好轉例數。

2.5 預后指標

觀察兩組吸入性肺炎發生率(明確有誤吸)，ICU住院天數，總住院天數，28 d死亡率。

2.6 統計學處理

3 結果

3.1 臨床療效評價

兩組治療7 d進行胃腸功能評定(AGI分級標準改善)以及證候療效評定，治療后，治療組經過胃腸功能評定總有效率為84%，證候療效評定總有效率為86%。治療組明顯優于對照組(P<0.05)，兩組差異具體統計學意義，見表1。

表1 兩組重癥AGI患者臨床療效評價[例(%)]

3.2 腹內壓、腹圍比較

兩組經過7 d的治療均較治療前有改善(P<0.05)，治療組明顯優于對照組(P<0.05)，具有統計學意義，見表2。

表2 兩組重癥AGI患者腹內壓、腹圍比較

3.3 腸結合脂肪蛋白、D-乳酸比較

兩組的腸結合脂肪蛋白、D-乳酸水平經過7 d的治療均較治療前有所下降(P<0.05)，治療組下降水平明顯優于對照組(P<0.05)，兩組差異具有統計學意義，見表3。

表3 兩組重癥AGI患者腸結合脂肪蛋白、D-乳酸比較

3.4 預后評價比較

治療組吸入性肺炎發生率明顯降低，ICU住院天數和總住院天數較對照組減少，28 d死亡率較對照組降低(P<0.05)，兩組差異具有統計學意義，見表4。

表4 兩組重癥AGI患者預后評價比較

4 討論

人體的胃腸道具有多種功能，包括促進營養素及水的消化吸收、屏障功能(控制并調節腸腔內微生物及其產物的吸收)，內分泌和免疫功能。目前較為理想反映腸道功能標志物主要為腸脂肪酸結合蛋白和D-乳酸[6]，D-乳酸能反映腸黏膜功能，脂肪酸結合蛋白具有較好的特異性，反映早期腸道功能。

AGI歸屬于中醫屬于“反胃”“瀉泄”“痞滿”等范疇。病位在脾胃，中焦氣機受阻[9]。病因為邪實正虛，創傷、感染、術后等，以及機體稟賦不足、疲勞體倦、體弱多病等。病機為氣機逆亂、腑氣不通，脾胃功能失調[10]。脾的主要生理功能為主運化、主統血，胃的主要生理功能為主受納、腐熟水谷?！饵S帝內經·素問·陰陽應象大論》曰： “清氣在下， 則生饗泄； 濁氣在上，則生脹?！逼⑽笟鈾C升降有序，是五臟安和的根本[11]。在《傷寒雜病論》中張仲景也非常重視脾胃氣機升降，脾胃氣機的失常往往可影響到六經的傳變，在六經病中均可導致脾胃氣機的失常。李東恒的《脾胃論》繼承了《黃帝內經》及《傷寒雜病論》，重視調脾胃氣機來治療疾病?！镀⑽刚摗罚骸捌⑽讣群?，谷氣上升，春夏令行，故其人壽……脾胃不和，谷氣下流，收藏之令行，故其人夭。脾胃和則健，不和則夭”。AGI患者主要表現為胃潴留明顯，反流較多，腹脹滿，呃逆，腸鳴音減弱，大便難以排出[4-5]，舌質淡暗，脈弦滑。辨證為脾胃氣不調、臟腑內結證，予以宣暢脾胃氣機、通腑泄熱[12-13]，大黃通腑泄熱除瘀[14]，清半夏降逆止嘔，黨參、當歸益氣補中，枳實、陳皮理中焦之氣，甘草調和諸藥?，F代藥理研究，大黃中的蒽醌類衍生物能增強腸黏膜蠕動，減少腸內水分吸收，促進排便，具有調節胃腸道功能的作用[15]。半夏中的生物堿、水溶性有機酸類成分以及半夏蛋白、多糖都具有止嘔的作用,能起到調節胃腸蠕動，改善胃腸功能的作用[16-17]。黨參、當歸中的多糖具有免疫調節、抗衰老，能提高機體免疫力及運動耐力，達到健脾補氣調中的作用[18-19]。枳實中黃酮類、香豆素類成分具有調節胃腸功能的作用，枳實中生物堿成分具有興奮胃腸平滑肌以及減弱胃腸平滑肌張力，從而促進胃腸蠕動，加速胃腸排空[20]。陳皮中黃酮類和多糖成分具有抗氧化及免疫調節的作用，陳皮水提液能有效加速胃排空，提高小腸平滑肌的收縮，促進胃腸蠕動，改善胃腸功能[21-22]，同時陳皮還具有理氣健脾的作用。宣脾通腑方注重調暢脾胃氣機、兼以通腑泄熱，補氣藥與理氣藥通用，補而不滯、理而不虛，宣暢調達脾胃氣機，從而改善胃腸功能。

綜上所述，重癥患者出現AGI在給予常規西藥治療的基礎上加用宣脾通腑方治療，其臨床癥狀、腹內壓、腹圍及腸結合脂肪蛋白、D-乳酸均有較好改善，吸入性肺炎發生率明顯降低，ICU住院天數和總住院天數較對照組減少，28 d死亡率較降低。經過治療后胃腸功能評定以及證候療效評定效果顯著。本研究因重癥患者有限，臨床病例收集為小樣本，以后會繼續予以相關病例收集，增加研究樣本。