補腎化痰祛瘀法對卒中后認知功能障礙患者神經功能、血液流變學及血清Hcy的影響

洪飛，謝道俊，牛津

(1.江蘇南京浦口區中醫院，江蘇 南京 211899；2.安徽省中醫院，安徽 合肥 230031)

腦卒中具有病死率高、病殘率高、預后差的特點，經流行病學調查[1]，卒中后3個月內發生認知功能障礙幾率高達20%，是卒中常見表現之一，嚴重影響患者生存質量和身體健康，增加家庭、社會沉重負擔[2]。早期常運用依達拉奉、神經節苷脂治療，雖可迅速緩解患者癥狀，提高膽堿能神經傳遞功能，但單一用藥效果不顯著[3]。中醫學將腦卒中歸屬于“中風”范疇，痰瘀同病、脈絡空虛是本病病機，脈絡瘀阻可引起蒙蔽清竅、氣血不暢，故治療時需秉持燥濕化痰、活血祛瘀、補腎等原則。以補腎化痰祛瘀法為主的中藥方劑，包含多種中藥材，諸藥合用共奏活血化瘀、祛痰、補腎填髓功效，符合腦卒中病機要點[4]。但目前臨床欠缺關于補腎化痰祛瘀法治療卒中后認知功能障礙患者相關報道。本文不僅探索了補腎化痰祛瘀法中藥湯劑療效，還以血液流變學、神經功能、Hcy作為預后評估指標，分析該項療法在改善卒中后認知功能障礙患者中作用，具體如下文報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年6月南京市浦口區中醫院收治的200例卒中后認知功能障礙患者作為研究對象。其中，男性126例，女性74例，年齡平均(62.65±5.33)歲，腦卒中病程平均(16.65±7.45)個月，合并高脂血癥41例，合并糖尿病75例，合并高血壓病84例。根據隨機數字表法分為兩組，兩組各項資料見表1，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲醫學倫理委員會批準。

表1 兩組卒中后認知功能障礙患者一般資料對比

1.2 診斷標準

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中關于卒中診斷標準；②符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(一)》[6]中關于認知功能障礙臨床診斷標準；③中醫辨證標準：髓海不足，痰瘀阻竅證：舌淡，畏寒，手足不溫，小便失禁，耳鳴耳聾，神倦乏力，腰酸腿軟，脈弱、苔白。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①家屬均知情并簽署知情同意書；②入組前未接受過抗凝、溶栓、降纖、抗血小板治療。排除標準：①非腦血管病導致的認知功能障礙；②合并凝血功能異常者；③有嚴重原發性疾病者；④有精神活性藥物濫用者。

1.4 治療方法

對照組采用常規西醫治療，積極控制血壓、血脂、血糖，維持水電解質平衡，防止腦組織感染，給予神經節苷脂(每日1次，每次靜滴40 mg)；依達拉奉(每日1次，每次靜滴30 mg)。觀察組在對照組基礎上，秉持以補腎化痰祛瘀法為主的中醫療法，選用自擬中藥湯劑，組方：炙甘草10 g，水蛭10 g，川芎15 g，茯苓15 g，枸杞15 g，吳茱萸15 g，丹參25 g，淫羊藿30 g，熟地黃30 g，細辛3 g，當歸10 g，獨活10 g，文火熬煮濃縮至400 mL，每日1劑，分早晚兩次服用。兩組均連續治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 認知功能和生活質量評價

阿爾茨海默病認知量表(ADAS-cog)評分判定標準：主要評估患者認知功能和語言功能，最高分70分，若認知功能越差，分數越高；簡易智力狀態檢查(Mini-mental State Examination；MMSE)評分判定標準：由醫務人員客觀評價患者記憶力、定向力、語言能力、注意力等30個條目，最高分30分，若認知功能越好，分數越高；日常生活質量量表(Activity of Daily Living；ADL)評分判定標準：滿分100分，若治療后評估分數越高，代表生活質量越佳。功能綜合評定量表(FCA)評分，判定標準：最高分108分，由認知功能、軀體功能等18項組成，認知功能總分30分，軀體功能78分，若分數越低，表示需他人輔助、幫助程度越高。

1.5.2 實驗室指標評價

比較腦神經遞質和同型半胱氨酸(Homocysteine；Hcy)水平，抽取受檢者3 mL肘靜脈血，離心處理后，使用邁瑞公司提供BS-380型號全自動生化分析儀檢測5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine；5-HT)、去甲腎上腺素(Noradrenaline；NE)、多巴胺(Dopamine；DA)、Hcy。

1.5.3 血液流變學評價

使用北京普利公司提供LBY-N6B型號普利生血液流變儀檢測血漿黏度、纖維蛋白原、全血黏度、紅細胞壓積。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 ADAS-cog評分比較

經重復測量分析，兩組ADAS-cog評分的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前ADAS-cog評分差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后ADAS-cog評分較同組治療前有所降低(P<0.05)，而觀察組各時間段ADAS-cog評分更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組卒中后認知功能障礙患者ADAS-cog評分比較分)

2.2 MMSE評分比較

經重復測量分析，兩組MMSE評分的主體內效應、主體間效應比較均有顯著性差異(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后MMSE評分較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組各時間段MMSE評分更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組卒中后認知功能障礙患者MMSE評分比較分)

2.3 ADL評分比較

經重復測量分析，兩組ADL評分的主體內效應、主體間效應比較差異顯著(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后ADL評分較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組各時間段ADL評分更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組卒中后認知功能障礙患者ADL評分比較分)

2.4 FCA評分比較

經重復測量分析，兩組FCA評分的主體內效應、主體間效應比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前FCA評分差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后FCA評分較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組各時間段FCA評分更高(P<0.05)，見表5。

表5 兩組卒中后認知功能障礙患者FCA評分比較分)

2.5 腦神經遞質水平比較

經重復測量分析，兩組5-HT、NE、DA的主體內效應、主體間效應比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前腦神經遞質水平差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后5-HT、NE、DA水平較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組治療后2周、4周后的腦神經遞質水平改善情況優于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組卒中后認知功能障礙患者腦神經遞質水平比較

2.6 血液流變學比較分析

經重復測量分析，兩組紅細胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度的主體內效應、主體間效應比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前血液流變學差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后各項血液流變學指標均較同組治療前有所降低(P<0.05)，而觀察組治療后2周、4周的血液流變學改善情況更優于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組卒中后認知功能障礙患者血液流變學比較

2.7 Hcy水平比較

經重復測量分析，兩組Hcy水平的主體內效應、主體間效應比較均有顯著性差異(P<0.05)。兩兩效應LSD-t成對比較，治療前Hcy水平差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組接受治療后Hcy水平較同組治療前有所降低(P<0.05)，而觀察組治療后Hcy含量更低(P<0.05)，見表8。

表8 兩組卒中后認知功能障礙患者Hcy水平比較

3 討論

腦卒中是神經內科常見病，早期可因頸內動脈閉塞、狹窄引發局部組織循環障礙，出現腦組織缺血缺氧、壞死、軟化，極易合并認知功能障礙，表現出記憶力受損、處理能力遲鈍、執行功能下降等癥狀，嚴重影響日常生活，故需盡早實現血管再通，減輕對腦組織損害[7]。目前西醫治療原則在于恢復局部血流灌注、營養神經、溶解栓塞硬化，通過依達拉奉、神經節苷脂治療，能夠清除氧自由基，調節機體免疫力，降低神經功能缺損程度，但整體療效欠佳。腦卒中、認知功能障礙從中醫學理論角度分析，屬于“善忘”“呆病”“中風”范疇，氣并于下，血并于上，亂而善忘，此項說法源于《靈樞·調經論》中關于中風后認知損害記載；《臨證指南醫案》中提到中風初期，神呆遺尿，顯然老人。大量文獻證實[8]，腦卒中是在內傷積損基礎上，因勞逸失度、情志不遂、氣血逆亂導致風火相煽、臟腑失調、氣血逆亂、蒙蔽神竅，進而誘發本病。治則以補腎填精、燥濕祛痰、活血化瘀為主。

以補腎化痰祛瘀法為主的中藥材包括枸杞、吳茱萸、丹參、炙甘草、水蛭、地黃、細辛、川芎、茯苓、淫羊藿、當歸、獨活等，方中丹參甘、平，安神益智、補益心氣，助茯苓補氣之效；細辛補氣健脾，使氣旺則血行；地黃味甘、性寒，活血化瘀，兼能養血，當歸為補血之圣藥，以潤腸通便、活血行瘀止痛，兩者合用，達活血化瘀而不傷血；川芎為血中之氣藥，既能暢達氣血、行氣止痛，又可活血祛瘀，配淫羊藿、吳茱萸行氣止痛，助血行，與丹參相伍，為活血行氣之良方；枸杞、炙甘草屬佐藥，可理氣行滯、寬胸行氣，合茯苓以增補氣通絡之功，協川芎、當歸、丹參以助活血祛瘀之功，炙甘草調和藥性，諸藥合用，虛實同治，攻與補兼施，共奏化痰、補腎填髓、益氣之功[9-10]。本次結果顯示，觀察組治療后ADAS-cog評分更低，ADL評分、MMSE評分更高，說明補腎化痰祛瘀法更能夠改善認知功能障礙，提高生活質量。推測原因是中藥湯劑中水蛭能夠維持神經元正常生理功能，加快腦部血液循環，改善認知功能障礙；丹參能夠抑制Aβ淀粉樣蛋白聚集和形成，從而提高神經元活性。此外，有研究表明[11]，腦卒中患者可導致腦神經遞質表達紊亂，致使記憶障礙、海馬區萎縮，其中5-HT、NE是腦部重要神經遞質，參與了人類情感、睡眠、記憶、學習等生理功能，DA參與了學習記憶過程，增強神經元興奮性。本次結果顯示，觀察組5-HT、NE、DA水平優于對照組，說明補腎化痰祛瘀法在上調腦神經遞質表達有一定幫助?，F代藥理研究表明，山茱萸能夠保護腦組織功能，上調海馬組織DA、5-HT；淫羊藿中提取物能夠提高腦內單胺類神經遞質含量，興奮氨基酸類遞質代謝平衡，調節抑制性氨基酸，有效改善學習記憶能力[12-13]。

近年來有研究表明[14]，腦卒中患者往往存在腦血流速度減慢、血流量減少、腦組織灌注降低，導致血液流變學改變，是威脅患者生命安全主要因素之一，故需在治療期間監測血液流變學指標，以便了解預后情況。本次結果顯示，觀察組治療后紅細胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度指標均低于對照組，說明補腎化痰祛瘀法能夠通過祛痰、補腎、通路、活血等作用，改善微循環及腦血流量，降低血液黏稠度，利于神經功能缺損恢復。一方面是因本次中藥湯劑中的丹參、細辛、枸杞能夠提高細胞耐缺氧能力，抑制血小板聚集，擴張冠脈；吳茱萸、獨活、水蛭中蛋白類成分能夠減少血小板聚集和黏附，抑制血小板過度激活，抑制磷酸二酯酶活性，增強紅細胞變形能力，促使已形成血栓溶解；川芎能夠降低血管阻力，抑制血小板聚集，對患者高凝狀態有良好改善作用[15]。此外，Hcy水平也能夠預測腦血管發生、發展情況，若缺損程度越嚴重，血清Hcy濃度越高[16]，本次結果中，觀察組治療后Hcy濃度更低，說明補腎化痰祛瘀法能夠抑制炎癥因子大量釋放，減輕內皮細胞功能受損，改善動脈粥樣硬化程度。

綜上所述，補腎化痰祛瘀法中藥湯劑具有活血化瘀、化痰祛痰、補腎、清熱、健脾等功效，運用于卒中后認知功能障礙患者中，能夠改善血液流變學，改善神經功能，值得推廣。但本次研究樣本有限，且未進行長期隨訪，故需通過日后擴大樣本、延長探索時間，進一步了解補腎化痰祛瘀法中藥湯劑療效。