蘇州某三甲醫院念珠菌菌血癥調查及耐藥性分析

管湘玉 朱云鳳 王敏 鄭毅 謝小芳 呂晶南 杜鴻,*

(1 蘇州大學附屬第二醫院，蘇州 215004；2 南京中醫藥大學附屬張家港市中醫醫院，張家港 215600)

念珠菌菌血癥是侵襲性念珠菌感染(invasive candidiasis，IC)的一種表現形式[1]。住院時間長和死亡率高是其明顯特征[2-3]，有研究表明接受抗真菌治療后死亡率仍高達40%[1]。IC引起的嚴重敗血癥在治療花費上(17000美元/人)遠高于非IC引起的敗血癥(8500美元/人)(P=0.001)[4]。但由于念珠菌生長緩慢，血培養平均報陽時間長，給臨床早期診斷和針對性治療帶來了困難。

大多數研究表明，白念珠菌是念珠菌菌血癥的主要分離株，分離率從27.8%(秘魯)到69.8%(挪威)不等[5]。但近年來，非白念珠菌感染率不斷攀升。在日本、歐洲，近平滑念珠菌占念珠菌血癥的首位或次位[6-9]；在澳大利亞、美國，光滑念珠菌是念珠菌菌血癥的重要病原菌[10-12]；熱帶念珠菌在巴基斯坦是念珠菌菌血癥最主要的病原體[13]。中國總體分離率最高為白念珠菌44.9%，其次是近平滑念珠菌20.0%，熱帶念珠菌17.2%和光滑念珠菌10.8%[14]。但不同地區的念珠菌菌血癥流行病學差異大[15]。在耐藥性方面，光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑等抗真菌藥敏感性低甚至耐藥，使疾病治療復雜和預后不良。因此本研究采取回顧性方法，探討蘇州某三甲醫院念珠菌菌血癥的流行病學特征及耐藥情況，以期為臨床合理用藥和經驗性用藥提供指導。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2015年1月—2019年12月蘇州大學附屬第二醫院念珠菌菌血癥住院患者外周血培養中念珠菌，共65株(剔除同一患者相同念珠菌標本)。質控菌株ATCC22019 近平滑念珠菌，ATCC6258 克柔念珠菌。

1.2 主要試劑與儀器

柯瑪嘉顯色平板(法國柯瑪嘉公司)，沙保弱瓊脂粉(杭州濱和公司)，血液增菌培養粉(杭州濱和公司)、DMSO(美國Vetec公司)、RPIM1640(美國ThermoFisher公司)、倒置顯微鏡(日本Olympus公司)、MALDI-TOF(美國BD公司)質譜儀。

1.3 實驗方法

1.3.1 真菌鑒定

-80℃中取出凍存菌株放入血液增菌培養液，35℃培養24 h，接種環取一環菌落四區劃線接種于沙保弱培養基上，35℃培養24 h后傳代。采用柯瑪嘉顯色平板(法國柯瑪嘉公司)和MALDI-TOF(美國BD公司)質譜儀進行真菌鑒定。

1.3.2 最低抑菌濃度(MIC)

采用ATB FUNGUS 3方法測定念珠菌對5-氟胞嘧啶(5-FC)、兩性霉素(AMB)、氟康唑(FCA)、伏立康唑(VRC)和伊曲康唑(ITR)的MIC值，根據美國臨床實驗室標準化研究協會標準(CLSI M60-1-2017)判斷耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)。

將棘白菌素藥粉(阿尼芬凈、卡波芬凈和米卡芬凈)用DMSO配制成1600μg/mL，根據CLSI M27-A3微量肉湯稀釋法操作，判讀標準依據M60中50%抑菌濃度為MIC值。

1.3.3 統計分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗進行統計分析，計數資料采用χ檢驗進行統計分析。P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 菌株種類

本研究收集的65例念珠菌菌血癥中的念珠菌包括白念珠菌31株(31/65，47.7%)、光滑念珠菌17株(17/65，26.2%)、熱帶念珠菌10株(10/65，15.4%)和近平滑念珠菌7株(7/65，10.8%)。白念珠菌的檢出率由2016年46.7%(7/15)降低至2019年的40%(6/15)，光滑念珠菌的檢出率則從26.7%(4/15)上升至40%(6/15)(2015年的總體檢出率低，剔除數據)。其中每年的分離情況見圖1。

2.2 來源科室

65株菌來自15個科室，為了統計方便將心內科、腫瘤科、消化科、呼吸科、急診內科歸為內科，將泌尿外科、心胸外科、普外科、神經外科、骨科歸為外科。內科外科檢出率相當，ICU檢出率最高為56.9%(37/65)。其中不同種念珠菌檢出科室的分布情況見圖2。在內科，光滑總體檢出率低，而熱帶檢出率高。近平滑在外科檢出率(3/15，20.0%)顯著高于內科(1/13，7.7%)與ICU(3/37，8.1%)。

2.3 感染人群情況

患者年齡、性別、基礎疾病、危險因素及病情轉歸見表1。念珠菌菌血癥發病年齡中位數為70歲，男性占比66.2%(43/65)。在50～65歲年齡段中白念珠菌占比最高(15/24，62.5%)；在＞65歲的年齡段中，白念珠菌為40.5%(15/37)，光滑念珠菌為32.4%(12/37)。表中數據顯示大部分念珠菌菌血癥患者有1種到多種伴隨疾病，最常見的明確基礎疾病是心血管疾病(28/65，43.1%)，實質腫瘤(22/65，33.8%)、肺部感染(20/65，30.8%)?？傮w死亡率為4.6%(3/65)。

表1 患者特征情況表/[n(%)]Tab.1 Patient characteristics/[n(%)]

通過單變量影響因素分析念珠菌菌血癥預后好轉與不良(包括惡化和死亡)見表2，其中剔除2例轉院患者。靜脈置管與念珠菌菌血癥預后分析中，P＜0.05，統計學有差異。

表2 念珠菌菌血癥中預后情況單因素分析/[n(%)]Tab.2 Single factor analysis of prognosis in candidemia/[n(%)]

2.4 耐藥情況

65株念珠菌體外藥敏試驗顯示棘白菌素類藥物、兩性霉素B和5-氟胞嘧啶有高敏感性(100%)。伊曲康唑總體耐藥率最高為15.4%(10/65)，其中熱帶念珠菌對伊曲康唑的耐藥率分別為50%(5/10)遠高于其他種類念珠菌。對伊曲康唑的敏感性降低的光滑念珠菌占58.8%(10/17)，其中耐藥率17.6%(3/17)。熱帶念珠菌在4種念珠菌中耐藥率最高，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑分別為30%(3/10)、50%(5/10)、40%(4/10)。

2015—2019年念珠菌菌血癥中各念珠菌耐藥情況見圖3。2016年FCA、ITR和VRC耐藥率均為5年來最高分別為13.3%(2/15)、26.7%(4/15)和13.3%(2/15)。

3 討論

研究表明白念珠菌是ICU念珠菌菌血癥中主要分離株(56.9%)，與北京大學人民醫院2010—2017年研究報道相一致[16]。各科室間分布差異推測與有創操作、廣譜抗生素的使用、廣泛的外科手術和高級生命支持有關。白念珠菌是本研究中念珠菌菌血癥中分離到的最常見的念珠菌(47.7%)，與Wang等[17]的研究近平滑念珠菌為中國念珠菌菌血癥中分離率最高不同，與Ma等[18]研究的在南京念珠菌菌血癥熱帶念珠菌分離率(28.6%)最高有差異。推測可能為地域環境及時間差異引起念珠菌分布差異。本研究數據顯示光滑念珠菌檢出率呈升高趨勢，與美國[19]、丹麥[20]、中國[21]之前的報道相一致。特別地，本研究數據提示較其他念珠菌，白念珠菌好發于50～65歲(P＜0.001)，與南京133例念珠菌菌血癥的研究不同[18]，推測差異的產生可能與本研究樣本量以及地區差異有關。

唑類藥物主要通過作用于麥角固醇的生物合成路徑而發揮作用。麥角固醇是真菌細胞膜的重要組成部分，唑類藥物作用后可中斷麥角固醇的合成，導致14a-甲基甾醇的積累，從而改變膜的穩定性、通透性和膜結合酶的作用[22-23]。唑類藥物特異性靶標是細胞色素P450依賴酶羊毛甾醇14a-去甲基化酶(在酵母中稱為Erg11，與霉菌中的Cyp51A同源)。因此念珠菌中唑類藥物的耐藥機制主要是藥物靶標的氨基酸突變(ERG11突變)和藥物外排的增加[24]。此前在南京一家三甲醫院[18]的研究中發現ITR在念珠菌中的耐藥率為30.5%，特別是光滑念珠菌耐藥率最高達90.9%。本研究中ITR總體耐藥率最高為15.4%，且對熱帶念珠菌(50%)耐藥率高。光滑念珠菌對ITR敏感性降低情況明顯(58.8%)，說明了ITR在用于治療光滑念珠菌時易產生耐藥。在臨床經驗性用藥時，應根據本院或者本地區菌株耐藥性情況選擇相應藥物。

在研究過程中發現熱帶念珠菌聯合耐藥率(FCA、ITR和VRC任意兩種)為50%(5/10)。將熱帶念珠菌、白念珠菌和光滑念珠菌分成聯合耐藥組、單一耐藥組和敏感組3組進行Fisher精確檢驗及χ2檢驗，得出P＜0.001，統計學有差異。因此熱帶念珠菌易產生聯合耐藥性。提示熱帶念珠菌引起的念珠菌菌血癥，在使用唑類藥物時應考慮聯合耐藥情況。前多有研究報道[25-26]光滑念珠菌唑類聯合耐藥或是多重耐藥，可能與熱帶念珠菌相關研究少有關。

前述危險因素與念珠菌菌血癥的預后通過單因素分析，P＜0.05，有統計學差異，顯示僅靜脈置管與念珠菌菌血癥預后有關系。這與Ma等[18]的多變量分析研究中靜脈置管是念珠菌菌血癥死亡唯一獨立預測因素相一致。因此靜脈置管前應做好插管部位的皮膚表面消毒，防止體表定植念珠菌的逆行感染；導管相關血流感染時應將念珠菌菌血癥考慮在內，在患者條件允許的情況下優先考慮拔除導管。

本研究是針對蘇州地區5年的念珠菌血癥中少數研究之一。局限性在于單中心研究中標本量的限制以及僅流行病學上的調查研究，缺少耐藥機制的分析研究，將在今后的研究中補充完善?？傊畡討B地監測念珠菌血癥的科室分布、菌種分布及藥物耐藥性情況才能有效地提高臨床的診療與治療水平。