運動性橫紋肌溶解癥并發急性腎功能不全及透析管相關性血栓1例并文獻復習

劉向東，蔡延東，秦延軍，李云松，李 亮，高瑞姣，任 磊，張彥榮

(1.河北醫科大學第三醫院 a.血管外科；b.急診科， 河北 石家莊 050051; 2.臨西縣人民醫院 麻醉科，河北 邢臺 054900)

運動性橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是在大運動量后導致橫紋肌壞死及溶解，導致肌紅蛋白(MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等細胞降解產物與細胞內成分釋放于血流和細胞外，易引起急性腎功能不全、電解質紊亂、彌漫性血管內凝血等多種并發癥的臨床綜合征[1-3]。本例患者發病兇險，由于診斷正確，采取血透等措施及時糾正了急性腎功能不全，并對繼發下肢深靜脈血栓進行了及時有效的治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，15歲，因劇烈下蹲運動后出現雙下肢無力及腰部疼痛3天，疼痛加重伴尿量減少且為茶色1天，于2021-05-16入我院急診科。入院后查體： 體溫36.3 ℃， 脈搏88次/min, 呼吸20次/min， 血壓115/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；意識清楚，語言流利，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏；兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；全腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；腰背部未見明顯腫脹，皮膚顏色不紅，雙側大腿腫脹，皮膚顏色不紅，無淤青，壓痛明顯，雙下肢肌力2級，無感覺異常，雙側足背動脈可觸及，雙側Babinski征陰性。

實驗室和輔助檢查： 血常規：白細胞12.91×109/L， 紅細胞5.16×1012/L，血紅蛋白140.00 g/L，紅細胞比積42.40%，血小板334.00×109/L，中性粒細胞百分比79.00%， 淋巴細胞百分比17.10%；尿常規：白細胞84/μl， 酮體1+，潛血3+，尿蛋白4+，白細胞1+；生化全項：白蛋白44.88 g/L，CK 116 945.0 U/L，LDH 52 293.00 U/L， Na+141.40 mmol/L，K+3.69 mmol/L， Cl-105.40 mmol/L，葡萄糖7.43 mmol/L，肌酐63.12 μmol/L；血清MB 1 008 μg/L。D-二聚體(D-Dimer)7.81 μg/L。診斷：① 運動性RM； ② 急性腎功能不全；③ 腰痛。

入院后給予以下治療：血液濾過，1次/d, 連續透析10 d，低分子肝素鈉4 250 IU皮下注射，每12小時1次。入院后第10天(2021-05-15)，患者右下肢腫脹突然加重，急查下肢深靜脈彩色超聲檢查示：右側股總靜脈內血濾管周圍血栓，血栓延至右髂靜脈下段及右側股淺靜脈上段(活動度大)，并報危急值，轉我科進一步治療。當日在我科介入室局部麻醉下行下腔靜脈濾器置入術+血濾管拔除術。手術過程：常規雙側腹股溝區消毒鋪單，左股靜脈入路置入下腔靜脈濾器，導絲置入右股靜脈血濾管，透視下沿導絲同軸拔除血濾管，雙側股靜脈穿刺點壓迫止血成功后安返病房。術后繼續抗凝治療，復查血凝分析顯示該患者抗凝血酶Ⅲ低(58.0%)，換用Ⅹa因子抑制劑利伐沙班繼續抗凝治療，截至2021-05-31患者各項主要指標恢復或接近正常(圖1)。2021-06-01復查D-Dimer正常，再次復查下肢深靜脈彩色超聲：右下肢未見明顯血栓。符合濾器取出條件，于局部麻醉下行下腔靜脈濾器取出術，濾器取出前行下腔靜脈造影，可見濾器攔截直徑約1 cm的2塊血栓，考慮為右下肢深靜脈脫落血栓(圖2)。經濾器回收導管抽吸血栓，抽出大量血栓，殘留少量血栓經濾器一起取出體外(圖3)。術后觀察1天，恢復良好，于2021-06-03痊愈出院。出院后回當地醫院繼續行康復及預防性口服利伐沙班抗凝治療，1個月后隨訪，腎功能正常；髂靜脈+下肢深靜脈彩色超聲：雙側髂靜脈及下肢深靜脈血流通暢，未見血栓形成。

圖1 治療期間各指標變化趨勢 a.CK：治療拐點在2021-5-18，接近正常值在2021-5-22; b. LDH：治療拐點在2021-5-17，接近正常值在2021-5-20; c. 血清MB：治療拐點在2021-5-22，接近正常值在2021-5-26；d. D-Dimer：治療拐點在2021-5-17，接近正常值在2021-5-20

圖2 下腔靜脈造影顯示濾器內上部及下部：箭頭所指為攔截血栓

2 討 論

RM因臨床癥狀、病因及并發癥多樣, 易漏診誤診, 并導致治療復雜化，近年來RM逐漸引起臨床工作者的重視。本例患者由于存在大運動量的病史，為及早診斷RM提供了非常重要的診斷依據。RM由于病因不同臨床表現各異，大致可歸納為以下臨床表現：伴肌紅蛋白尿的肌肉病變；全身性癥狀；繼發于各系統器官受累的并發癥。當CK大于20 000 U/L時易出現肌紅蛋白尿，尿呈濃茶色，但顯微鏡下看不見紅細胞。受累肌群以骨骼肌為主，可表現為肌痛、肌腫脹、壓痛及肌無力，通常為大腿、小腿后部、后背及上肢肌明顯，受累肢體的任何活動使疼痛加劇[4-5]。本例患者即是伴肌紅蛋白尿的肌肉病變的典型臨床表現，出現的腰背部疼痛及大腿腫脹伴疼痛可能與腰背部及大腿肌肉溶解有關，治療期間未做腰背部及雙側大腿MRI檢查是不足之處，不能進一步確定具體是哪一塊肌肉或哪一組肌群溶解[6]。RM導致急性腎損傷的機制可能如下[6]: 橫紋肌溶解時，MB大量釋放，超過腎閾值，形成管型引起腎小管梗阻；MB分解產物鐵色素等直接腎毒性作用損傷腎小管；MB清除氧化氮引起腎小管缺血；其他細胞內化合物如磷酸鹽、鉀、核苷酸等從損傷的肌肉中釋放, 參與急性腎損傷的形成[7-10]。本例RM患者由于及早使用了血液濾過治療，清除了MB、CK、LDH，迅速糾正了急性腎功能不全，維持了肌酐的正常水平，維持了電解質的平衡，未出現明顯的電解質紊亂、彌漫性血管內凝血等臨床綜合征。下肢深靜脈血栓形成的可能原因：患者下肢疼痛后減少活動，導致靜脈血流瘀滯；橫紋肌溶解產生的MB等物質的增多，引起血液處于高凝狀態；右股總靜脈血濾管的置入也是誘發下肢深靜脈血栓形成的重要因素。本例患者雖然及早采取了預防性抗凝治療，但忽略了抗凝血酶Ⅲ水平較低這一影響低分子肝素抗凝及肝素抗凝發揮的作用，所以出現了血濾管相關性血栓形成并導致血栓蔓延，血栓清除術后換用利伐沙班繼續抗凝治療效果較好也說明了調整抗凝方案正確。本例患者在治療過程中及時發現了下肢深靜脈血栓形成，及時地進行了下腔靜脈濾器置入與調整了抗凝治療方案，在濾器取出時清除了濾器攔截的脫落血栓，防止了致死性肺栓塞的發生。

本例患者在正確診斷的基礎上及早行血透治療，對腎功能進行了有效保護是治療成功的關鍵；不足之處在于在低分子肝素鈉抗凝預防下肢深靜脈血栓形成的治療中出現了透析管相關性血栓形成這一并發癥，可能是沒有及時注意到血凝分析中的抗凝血酶Ⅲ低這一因素，這是影響低分子肝素鈉的抗凝效果的重要因素，也可能是導致透析管相關性血栓形成的重要原因，轉血管外科治療取得了較好臨床效果。