床旁超聲在重癥患者膀胱評估中的應用

曹 嵐，張麗娜，孫 楊，田 盾，鐘 平，楊 清

(中南大學湘雅醫院 國家老年疾病臨床醫學研究中心，重癥超聲研究組 a.臨床護理學教研室；b.重癥醫學科，湖南 長沙 410008)

超聲具有動態、實時、可重復操作、無輻射等特點，被喻為“看得見的聽診器”, 在重癥患者治療中發揮著重要的作用[1-2]。重癥患者的病情瞬息萬變，常常由于病情或診療原因需要留置導尿，由于尿液持續引流，膀胱長時間處于空虛狀態，膀胱括約肌失去生理狀態下的規律性收縮和舒張功能導致膀胱攣縮，使患者拔除尿管后易出現排尿困難、尿潴留，且長期留置導尿也可能導致導尿管相關性泌尿系感染[3]。有研究表明超聲檢查對重癥患者的膀胱評估，有助于縮短尿管留置時間和降低拔除尿管后并發癥的發生率[4]?，F就床旁超聲對重癥患者膀胱評估的應用進行綜述。

1 膀胱超聲評估概述

1.1膀胱的解剖學特點 膀胱位于骨盆腔內，是儲存尿液的肌性囊狀器官，有前、后及左、右臂，分為底、體、頂三部分，其形狀、大小、位置和壁的厚度隨尿液充盈程度而異，膀胱充盈時呈球形，膀胱壁光滑，女性膀胱受子宮影響，前后徑略小于橫徑，空虛時膀胱壁增厚，黏膜有皺壁[5]。膀胱正常容量300～500 ml，排尿后殘余量<10 ml，>30 ml提示病理狀態，>50 ml需要處理。

1.2膀胱超聲評估的操作方法 膀胱超聲評估時，成人患者宜選用凸陣探頭(3～5 MHz)，兒童患者或體型消瘦患者可應用高頻線陣探頭(4～10 MHz)?；颊呷⊙雠P位或半臥位，暴露下腹部，做橫切面掃查時，將探頭橫置于恥骨聯合上方1 cm左右，探頭標記點朝向患者右側(圖1)，探頭向足側傾斜使膀胱全面顯示，顯示出膀胱左右壁及前后壁，獲取膀胱橫切面圖像(圖2)；然后將探頭順時針90度旋轉至恥骨聯合上正中線的位置，做縱切面掃查，標記點朝向患者頭側(圖3)，探頭向尾端傾斜使膀胱全面顯示，顯示出膀胱頭尾壁、膀胱頸部及膀胱頂部，獲取膀胱縱切面圖像(圖4)。膀胱容積測量：橫切面掃查時測量膀胱橫切面的左右徑、前后徑(圖5)，縱切面掃查時測量膀胱縱切面的頭尾徑(圖6)，膀胱容量及殘余尿量的測定公式：V(ml)= C×頭尾徑×左右徑×前后徑[6-7]。C為常數，依據膀胱幾何形狀不同，可為0.5～0.625，該計算公式的核心是假想膀胱為球體。目前臨床上也有一些超聲儀器有內置軟件可自動計算膀胱容量。

2 床旁超聲在重癥患者膀胱評估中的應用

2.1超聲評估膀胱容量是判斷尿潴留的重要手段 重癥患者因生命體征不穩定，病情變化快，需要長期留置導尿管，目前，為了促進重癥患者膀胱功能的恢復，使膀胱定時充盈和排空，早日拔除尿管，臨床上常規采取留置尿管過程中進行夾管，每3～4小時夾放1次，但重癥患者往往無法配合不能清晰表述自己的主觀意愿，因此留置導尿管期間盲目夾管會引起漏尿或膀胱過度膨脹而致尿潴留，尿潴留導致膀胱損傷是醫院診療過程中常見的并發癥[8]。定期監測膀胱容量是預防尿潴留的有效方法，多項研究證明超聲測量的膀胱殘余尿量與導尿測量的膀胱殘余尿量存在顯著的相關性[9-10]，因此，超聲對膀胱殘余尿量的判斷與導尿對膀胱殘余尿量的判斷一樣準確[11]，由于留置導尿為有創操作，臨床上我們更推薦應用超聲來評估膀胱容量。Hvarness等[12]通過比較3種不同的計算膀胱容量的超聲測量方法，將膀胱看作橢圓形球體計算出的體積更接近實際的膀胱容量。膀胱超聲可用于評估膀胱容積，從而區分尿潴留(排尿功能障礙)和少尿。正常成人膀胱容積400～600 ml，當膀胱殘余尿量大于400 ml時表示尿潴留，存在尿潴留風險的患者應盡早實施膀胱超聲評估。當患者有尿潴留風險時，按時間計劃使用膀胱超聲或使用間歇導尿進行治療。當患者不存在尿潴留風險且連續2次膀胱超聲顯示膀胱殘余尿量低于200 ml時，可以停止膀胱超聲檢查。當患者發生尿潴留無法排出尿液且膀胱殘余尿量超過400 ml時，建議間歇導尿或留置尿管[13]。因此，膀胱超聲評估可以快速評估和識別重癥患者的尿潴留，降低患者尿潴留的風險，減少不必要的留置導尿。

圖5 膀胱橫切面的左右徑、前后徑測量 圖6 膀胱縱切面頭尾徑測量

2.2膀胱超聲評估可指導導尿過程，判斷導尿管位置，指導精準導尿 重癥患者因使用鎮靜藥物，可能導致患者出現尿潴留，膀胱超聲可以及時評估膀胱容量，指導是否需要導尿。膀胱超聲是判斷是否需要留置尿管、把握導尿指征的首選方式。膀胱超聲可以在導尿前確定膀胱容量，從而增加首次導尿的成功率[14]。Brouwer等[15]研究基于個體化的膀胱容量實施導尿術，可以顯著降低麻醉術后留置尿管的發生率。操作者可以使用膀胱超聲實時動態監測導尿過程，膀胱內導尿管、球囊的位置和功能，避免了導尿管損傷尿道或擠壓膀胱三角區域，從而降低了患者發生尿潴留和導尿管相關性泌尿系感染的概率。當經尿道放置導尿管有禁忌或不成功時，可以通過膀胱超聲引導進行恥骨上置管[16]。在臨床工作中，經常遇到危急重癥患者合并導尿困難，如腦血管意外合并重度前列腺增生，骨盆骨折合并尿道斷裂，心力衰竭、腎功能衰竭合并尿道狹窄、前列腺增生等，快速建立尿液排泄通路對患者搶救、預后具有非常重要的意義。在重癥患者導尿過程中，超聲可實時評估導尿管置入膀胱的深度、導尿管球囊的充盈程度，是否存在破損，并確認尿管的位置是否合適，指導精準導尿，從而提高患者的舒適感和增強患者的滿意度。

2.3膀胱超聲評估可判斷尿液性質及尿管通暢度，篩查少尿原因 重癥患者由于血流動力學不穩定，循環和尿量的監測非常重要，往往需要每小時監測尿量的變化，通過床旁膀胱超聲的評估可快速篩查重癥患者少尿的原因。膀胱超聲除了可以判斷膀胱容量，還可以準確識別尿液的性質，如膀胱內血凝塊、膀胱結石等，有助于快速篩查少尿的原因[17]。膀胱內血凝塊的超聲聲像呈現為液性暗區內可見絮狀、團塊狀的中、低回聲，隨體位移動，團塊內部及周邊均無血流信號；膀胱結石的超聲聲像呈現為膀胱無回聲液性暗區內出現團狀強回聲，后方伴聲影，當體位改變時隨體位移動[18]。同時膀胱超聲還有助于評估留置導尿管的通暢性，因為如果留置導尿管到位，膀胱中的尿液量應該很少；當留置導尿患者尿管的尿量減少，或當患者有尿管到位的尿潴留癥狀時，膀胱超聲可以確定膀胱容積增大的原因為尿管阻塞或位置不當[19]。因此，膀胱超聲可以快速判斷是否有尿，以及判斷是否發生下尿路梗阻和通過觀察輸尿管射流現象排除輸尿管梗阻，可快速鑒別患者是否發生腎后性假性少尿。

2.4膀胱超聲評估實時指導導尿指征，降低導尿管相關性泌尿系感染的發生率 重癥患者由于病情危重常常需要長期留置尿管，但某種程度上，導尿管的使用率與導尿管相關性泌尿道感染呈正相關。導尿管相關性尿路感染的防控措施主要是減少不必要的留置導尿和留置導尿管的例數、天數。每天留置導尿管，其感染的風險增加5%[20-22]。導尿管相關性尿路感染是指患者留置導尿管后和拔除導尿管48小時內發生的泌尿道感染。多達65%～70%的導尿管相關性尿路感染是可以預防的, 使用膀胱超聲可以降低留置導尿和尿路感染[23-24]。因此，在重癥患者擬行留置導尿之前建議進行膀胱容量的動態評估，嚴格把控導尿指征。目前臨床上膀胱容量的評估可以通過兩種方法測量：留置導尿管和超聲，膀胱容量測量的金標準方法是導尿，但導尿方法被認為是痛苦的、有創的，可能導致尿道損傷或感染[8]，膀胱超聲可以準確評估膀胱容量，當測量的膀胱容量小于400 ml或膀胱殘余尿量小于100 ml時，同時結合患者無不適癥狀，可以不需要進行留置導尿，降低留置尿管的使用率。Chen等[25]對1 928例急性腦卒中患者進行回顧性分析，發現使用超聲進行膀胱評估降低了尿路感染的發生率，縮短了住院時間，建議存在尿路感染風險的患者常規進行膀胱超聲檢查。臨床中通過膀胱超聲動態評估膀胱容量，嚴格把握導尿指征，可指導臨床決策過程，若患者的膀胱殘余尿量達不到導尿的指征，可以減少不必要的導尿，從而降低導尿管相關性尿路感染, 縮短住院時間。因此，膀胱超聲可以通過殘余尿量的測定，有助于早期拔除尿管、避免尿潴留和減少不必要的導尿，最大程度縮短尿管留置時間，進而有效預防導尿管相關性尿路感染的發生。

3 膀胱超聲評估應用的局限性

膀胱超聲評估應用存在一定的局限性，如肥胖患者皮下脂肪較厚、重癥患者體位受限、傷口敷料覆蓋等因素會干擾超聲圖像的獲得。同時標準化圖像的獲取需要積累一定的超聲基礎知識和操作經驗，因此操作者的熟練程度、探頭的角度、操作者圖像解讀的能力均可能影響對患者膀胱評估和判斷的準確性。

綜上所述，重癥超聲是在重癥醫學理論指導下，運用超聲技術針對重癥患者問題導向的多目標整合的動態評估過程[26-27]，其中膀胱超聲評估在重癥患者評估中起著不可或缺的作用，醫護人員可通過膀胱超聲評估準確測量尿量，快速鑒別重癥患者少尿原因，早期識別尿潴留及泌尿系統的異常情況，指導導尿指征，降低導尿管相關性泌尿系感染的發生，膀胱超聲評估操作簡單、無輻射、無創、可重復性、在床旁即可實施，有經驗的醫護人員經過短期培訓后即可完全掌握操作技術，相信未來床旁超聲在重癥患者膀胱評估中的應用將會被重癥醫護人員廣泛接受，床旁膀胱超聲評估將成為重癥患者常規的客觀評估工具。