少陽病經證、腑證解析及臨床應用

郭萬林，李潤陽，朱小龍 綜述 張豐正 審校

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院針灸推拿學（廣州 510000）；2.西南醫科大學中西醫結合學院中醫內科學（瀘州 646000）；3.西南醫科大學中西醫結合學院針灸教研室（瀘州 646000）

《傷寒雜病論》一書是仲景全面總結東漢以前中醫藥理論及有效方藥，并結合個人臨床經驗編著而成，其辨證極微極精，其結構嚴謹有序，乃“醫門之規矩，治病之宗本”?！秱摗逢U述外感邪氣傳變規律條析清明，后世為求進一步理解其玄妙，于六經辨證中另有闡發，如一經病中復分經證、腑證。仲景原書中雖未有明確提出經證、腑證，但自明清時期出現此類提法后，逐漸為眾人所接受?，F今，經證是指外感邪氣傳于經脈，未及或輕犯臟腑，引起經脈氣血津液運行不利而與邪氣激烈斗爭的一系列臨床癥狀。腑證是邪入體內后，循經脈而內舍經脈所連臟腑，且須得與腑內有形之物相搏結，引起以腑的生理功能失常為主要表現的臨床癥狀[1]。太陽、陽明病可分經、腑證，現已為“人之所明知，工之所循用”，而少陽病是否可分，其各自又是何種表現，鮮有人探究。筆者為求能明仲景之理，發傷寒之微，遂結合前人所述，簡做分析。

1 經證、腑證源流

現今意義的經證、腑證這一名詞術語，做為描述傷寒外感后的三陽經不同證型的統稱，至金元始得濫觴，明清得以明確。注解《傷寒論》第一人成無己，其書《傷寒明理論》中載“三陽皆為腑，以其受盛水谷，傳導有形，故曰入于陰也”、“太陽經邪熱不解，隨經入府，為熱結膀胱”，以《內經》理論注解傷寒，提出了“由經入府”，表明外邪傳變有經、腑之別，算是經證、腑證的雛形[2]。郭雍《傷寒補亡論》篇名雖有“經證”，卻非是與“腑證”相對之意。王好古《此事難知》中“太陽者乃巨陽也。為諸陽之首。膀胱經病若渴者。自入于本也。名曰傳本”，“入于本”，便已是將經、腑劃分；“但頭痛身熱目疼鼻干，不得臥（白虎湯）主之，乃陽明經病也”及“為腑病，諸氣化者皆腑，諸有形血化者皆臟病所主”兩者相較，更是表明了經、腑之別，表明此前醫家就已認識到傷寒邪氣傳變自是由表而里，只是未有明確提出差異并加以概括區分；然其前記有“李杲曰”，或為李杲所述。明代陶華《傷寒六書·結胸解》中有“乃表邪傳至胸中，未入于腑，證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，為半表半里之間，只消小柴胡加枳殼以治”，雖有“腑證”一詞，但根據條目所述，將其句讀為“未入于腑，證雖滿悶”；明代萬全獨有見地，于各經病篇名后標注相應臟腑，將六經辨證與臟腑相關聯；李梴《醫學入門》“凡言六經所見之證，即此三陽三陰經證也，雜病亦然……心火上逼肺，所以神昏，名越經證”亦不符合現今對“經證”的定義。

至方有執著《傷寒論條辨》，此書承六經六部之說于此前的六經經絡理論之上，開啟了眾多醫家對六經本質的探析，經、腑之分亦由此得以逐漸明朗，于“其法不以經病為例，而例以胃家實為正，不以經病為例者。陽明路接太陽經病”、“故胃實反得以揭陽明之總，與太陽之揭總者，經病雖不同”可參見。后喻昌《醫門法律》“一身骨節俱痛者，傷寒太陽經病也，手足寒而脈沉，則腎中真陽之虛審矣”，此“經病”非經證之意?？虑佟秱撟ⅰ芬粤浗浗鐬榫V，方證相附，“苦頭痛，又似太陽之經證”亦與今意不符。至尤在涇《傷寒貫珠集》以六經病排列，并按每篇疾病之特點，加以論述立說，書中“發汗已，脈浮數煩渴者，太陽經病傳腑，寒邪變熱之候，故與五苓散導水泄熱”，其中“太陽經病傳腑”表明經證、腑證已然不同，且傳變順序為先經后腑，但仍未給出具體定義。沈金鰲所著《傷寒論綱目》，以六經經癥分卷、病機癥狀分篇，加以各醫家所注為篇下綱目，但此書中尚無腑證論述，且其做為卷名的各“經癥”結合其下篇名癥狀，其“癥”應僅是“某經癥狀”之意，非為現今“證”意，但其再次引起了諸醫家對經癥的關注；另，其載有“李曰：太陽經癥，頭疼身熱脊強，此太陽正病也”，與前《此事難知》相照，或表明李杲早已對經、腑有了一定的區分。陳修園晚年所著《傷寒醫訣串解》以問答方式，不僅明三陽經各經癥、腑癥定義，還于經腑之下，復有辨別。至此，經證、腑證才算有了各經的較為具體的定義。后嚴則庵、裘慶元所著《傷寒捷訣》直論“陽明經分在經在腑”、“陽明經經病”“陽明經腑病”。

總結以上，可以看出經、腑雖于《黃帝內經》便有各自定義，然于《傷寒論》六經辨證體系中，經證、腑證概念，卻經過歷代醫家對“經”、“病”、“證”、“癥”認識的不斷提高才得以有了相對清楚的解釋，經過今人概括，定義為：外邪襲于經脈，輕犯臟腑便為經證；邪與腑內有形之物相搏結，引起以腑生理功能失常便為腑證。

2 少陽病可分經證、腑證

2.1 《傷寒論》思想即體現經、腑之別

仲景于序言中載“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》”?！饵S帝內經》中臟腑、經脈、氣血三者為一整體，《素問·調經論》載“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”，此“經隧”之意，涵蓋經脈，經脈既是人身氣血津液之通路，亦是邪氣外感入里之通路。仲景六經辨證的基礎，便是臟腑——經絡——氣血三者整體構成的人生理病理情況?！皞币辉~最早出現于《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，其后描述有外感寒邪傳變路徑，“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……三陽經絡皆受其病……”，而《傷寒論》中外感風寒之邪傳變途徑與此一脈相承，“傷寒一日，太陽受之……陽明、少陽證不見者，為不傳也”。再將《靈樞·經脈》中描述膀胱經、胃經、膽經、脾經、腎經、肝經循行及“是動則病”、“是主所生病”與《傷寒論》中六經主癥對照來看，《傷寒論》六經辨證與《黃帝內經》“熱論篇”、“經脈篇”關系極為密切，尤以三陽經為著[3]。而《內經》中素以“藏象”為核心，經脈、氣血為枝干，《傷寒論》既以“六經”進行辨證，必不可能越過“臟腑”這一中心內容。仲景所創的六經辨證，做為脫胎于《素問·熱論》的成熟辨證法，強調脈證為憑、不拘日數，且八法悉備，重在“知犯何逆，以法治之”，并不機械于經絡天數的傳變、也不拘于熱證，故書中對病情動態演變的概括有“傳”、“轉屬”、“轉系”、“系在”、“轉入”、“過經”、“作再經”等[4]，另有“合病”“并病”之說，此描述之極微極精，尚不至于忽略“臟腑”這一核心，或是經腑不分，書中雖未明確寫出邪中何腑，然行文中“表”“里”及條文中具體癥狀便體現了經、腑之別?！端貑枴てげ空摗分忻枋觥笆枪拾俨≈忌?，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于府，廩于腸胃”，揭示了外邪由表自里的傳變順序，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》開篇所載的“經絡受邪入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也……不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之”說明仲景早已認識到外邪乃由表入里、由經絡至臟腑的過程，亦可予以論證。

2.2 太陽、陽明分經證、腑證

經證，是邪氣入于經脈，影響經脈正常運行氣血暢達周身、內及臟腑的生理功能，以表現出經脈氣血運行不利，與邪相抗的臨床癥狀，以氣血失調為主；腑證，乃邪氣與腑氣搏結，其主要表現與腑生理功能受損密切相關，“其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣……此不能久留，輸瀉者也……傳化物而不藏”，六腑以通為用，以降為順，若邪入于腑，其通降生理功能受影響，化物不得傳而內留，故腑證以腑傳化通降不得為主要臨床表現。

太陽經證為外感風寒之邪初犯人體，邪與經氣交爭于人體體表，故臨床癥狀有經脈循行的“頭項強痛”、也有功能失調的“營衛不合”。太陽經內連小腸、膀胱。若外邪傳入于腑，影響膀胱貯藏水液、氣化水液、排出水液的生理功能，則水液內停膀胱，氣化不行，上不能承而“消渴”、“渴欲飲水，水入則吐”，下不得利而“小便不利”，稱為蓄水證。若外邪內陷于膀胱血分，與血搏結，膀胱之氣對水液的生理功能反不受其害，故“小便利”，而血乃魂之居、神之處，血分受邪，神魂受擾，則有神志異常，“其人如狂”、“其人發狂”。

陽明病篇開篇即云“陽明之為病，胃家實是也”?！端貑枴ふ{經論》云“有者為實，故凡中質充滿皆曰實”，《靈樞·本輸》中載“大腸小腸皆屬于胃”，故“胃家實”，既包括里實熱盛，陽明氣機壅滯的陽明經證，又包括燥屎內結，腸腑氣機不同的陽明腑證[5]。陽明血氣盛，抗邪有力，故經證可見邪正激烈斗爭的“大熱、大渴、大汗、脈洪大”四大癥。邪氣深入，與腸腑中糟粕相合，六腑通降失用，故有“痞滿燥實”四癥，并可依其輕重緩急分為調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。

《傷寒論》中太陽、陽明均有經證、腑證之別，既體現了外邪傳變由淺入深的規律，也從側面為少陽病分經、腑二證提供了借鑒與支持。

2.3 原文分析少陽經證、腑證

三焦、膽二者經脈相接、氣血相承，同屬少陽。邪犯少陽，則膽、三焦二腑生理功能及其經脈運行氣血功能均會受影響。三焦經過起于手小指次指，上至肩后，行于頭側，過耳至目銳眥；膽經，承三焦經經氣于目銳眥，于頭側數折，循胸過季脅，于身外側下腿外側至足外小趾次指?！叭拐?原氣之別使也，主通行三氣”、“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”，可見三焦生理功能為行氣、通行水液；“膽者，中精之府”，既是六腑、又屬奇恒之腑，貯藏精汁，又以通降為用。

少陽經證即是少陽經脈氣血循行不利的證候。闡述少陽經證，不僅需結合兩經經絡循行，還應結合經脈與臟腑、氣血之間作用來分析。成無己注“膽者，為咽之使……少陽之脈起于目銳眥，少陽受邪，故口苦，咽干，目?！?；許叔微注有“少陽經絡循脅，貫耳中，故胸脅痛、耳聾”，這些癥狀皆與經絡循行息息相關，陳念祖以“何謂少陽經癥。曰：口苦、咽干、目眩是也”定義少陽經證。結合原文及醫家所述，少陽經脈氣血為邪所擾，不得暢行則郁而熱化，上蒸清竅出現口苦、目眩，甚則兩耳無所聞，熱傷津則咽干、渴[6]；邪與正氣相搏，三焦水液、氣機不得通達，郁于胸脅，故脅下滿、甚則胸中滿而煩，與原文99 條“傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者”、264 條“少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者”、及263 條提綱證相合，對照第104條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔……先宜服小柴胡湯以解外”，其癥狀與“解外”尚可互相印證。少陽經證對應方劑選小柴胡湯。湯中柴胡可舉陰出陽，并能俾陽唱陰隨，以除心腹腸間結氣，黃芩徹熱，二者以解少陽半表半里之邪治胸滿脅痛及清竅不通之證，半夏、生姜能止吐和胃，并有宣散水氣之效，《本經疏證》載人參除小柴胡湯寒熱既分之邪氣，亦可和大棗、甘草培補脾胃，滋養清竅。

少陽腑證則是外邪與少陽腑內有形之物搏結，形成實邪阻礙腑通利功能的證候。三焦通行水液、膽腑貯藏精汁，結合現代醫學，胰亦屬于少陽范疇[7]。三焦水液不得布散，結于胸脅，上有津液失布之口渴，中有水液聚于局部的滿悶脹痛，下有津不下輸之小便不利，氣機不通，則見痞；膽腑、胰為邪所襲，膽胰二腑之氣的疏瀉通利受阻，上逆為嘔，中阻為痛，因其與化物傳導無直接相關，而重在通利之勢，故大便可利或不利。陳修園載“何謂少陽腑癥……有痞痛利嘔四癥之辨”。其痛部位非為“少腹”、“繞臍”、“滿痛”，結合《內經》、《難經》相關描述及王清任所記，其部位應為“心下”、“胸脅”[1]。原文103 條“……嘔不止、心下急、郁郁微煩者……”、原文147條“傷寒五六日……胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱……柴胡桂枝干姜湯主之”、第165條“傷寒發熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者……”均符合少陽腑氣不通，實邪內停的分析。方選柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯。具體分析柴胡桂枝干姜湯證，發汗、吐下而不解，表明邪非太陽、陽明而在少陽，同時誤治傷津、氣，少陽正氣受損以致邪氣深入，內與氣水相結，故有“胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出”，正氣稍弱，不能全驅邪氣，與邪斗爭于半表半里，故“往來寒熱”，邪擾胸脅，波及心神，故“心煩”。此方同樣以柴胡、黃芩和解少陽之邪，但因吐下耗氣傷津，故不用辛散之半夏，將生姜易為干姜，既可溫陽助水液運化，又可補益脾陽，桂枝祛表寒邪之時同樣可溫陽化氣，與炙甘草相合，辛甘化陽，栝樓根甘寒以生津，牡蠣軟堅以除支結。諸藥使少陽邪熱得解，三焦水道得利。

大柴胡湯證第103 條、165 條最具說明意義，邪入少陽腑，其位置，不僅與膽腑位置有關，而且與兩側膽經相互網絡有關，故有“心下急”、“心下痞硬”[1]；膽氣疏泄受阻而或橫逆或上逆則嘔；邪氣化熱或精汁郁而化熱，則熱而汗出不解，熱邪擾心則煩；大便可因津液受損程度、胃腸腑是否涉及而通或不通。大柴胡湯較小柴胡湯少人參，多大黃、積實、芍藥，大黃、枳實在于瀉熱，通腑為其次，邪熱內留，非與糟粕相合，而是與水液、膽汁搏結，故重在祛邪；芍藥可“破陰結”，又可緩急止痛。諸藥合用，共奏和解陽熱，利膽排毒，緩急止痛之功。

2.4 現代運用

小柴胡湯現今運用不局限于少陽病證范疇，于多種臨床病證均有運用，如胃食管反流性病[8]、亞急性甲狀腺炎[9]、乙肝肝纖維化[10]、乳腺癌[11]等，同時也有用于治療小柴胡湯證的臨床研究，如潘中瑛[12]將小柴胡湯聯合西藥治療抑郁癥、李珂等[13]用小柴胡湯治療慢性膽囊炎、譚弘珍等[14]將小柴胡湯用于治療慢性咳嗽、杜金城等[15]對小柴胡湯治療胃炎進行系統評價，更有諸多醫家將其用于失眠。柴胡桂枝干姜湯主要運用于肝膽脾胃系疾病，側重于肝氣郁結而脾胃虛弱，如何錦軼等[16]用治腹瀉型腸易激綜合征的肝郁脾虛證、王永剛[17]以奧美拉唑聯合柴胡桂枝干姜湯加減治療膽熱脾寒型胃食管反流病，洪金譚等[18]將其用于治療老年性功能消化不良取得了滿意療效。同時也有其他運用，如李姍等[19]將此方用于慢性夜咳，同樣符合“三焦者，元氣之別使，水液之通路”；林震群[20]用以治療慢性膽囊炎，更貼合少陽腑證；姜振遠等[21]同樣切合少陽情志，用以治療焦慮癥；唐文富教授[22]從厥陰治重癥胰腺炎恢復期。以上可看出雖然柴胡桂枝干姜湯于臨床運用范圍較小柴胡湯小，但仍可從中看出此方治療消化系統疾病的療效；相比之下，大柴胡湯所主要治療的臨床病證更貼合傷寒少陽腑證，急性膽囊炎會出現上腹部疼痛及惡心、嘔吐，若辨證屬熱證，則可歸為大柴胡湯證，可投以大柴胡湯，熊楊等[23]就以大柴胡湯治療膽腑郁熱證型急性膽囊炎，且療效優于單純抗感染治療，凡夢琦[24]觀察腹腔鏡膽囊切除術結合大柴胡湯治療急性膽囊炎對照未使用大柴胡湯組，觀察組療效同樣療效更佳；急性胰腺炎的疼痛部位同樣屬于“心下”、“胸脅”，也有惡心、嘔吐等消化道癥狀，若辨為熱證，同樣可予大柴胡湯進行治療，洪子云教授于《再論少陽腑證》中對此予以肯定，成啟子先生同樣認為急性膽胰感染性疾病可用大柴胡湯加減配合治療[7]，劉渡舟先生以大柴胡湯治療膽囊炎?，F今臨床研究也可予以驗證，如成群以大柴胡湯加減聯合烏司他丁治療急性重癥胰腺炎[25]，洪俊煒等[26]通過對大柴胡湯聯合西醫治療重癥急性胰腺炎的臨床隨機對照研究進行系統評價，得出大柴胡湯聯合西醫治療重癥胰腺炎臨床療效更佳?，F今有研究表明大柴胡湯或通過抑制胰腺中巨噬細胞、炎癥因子以改善胰腺纖維化[27]。

3 小結

經證、腑證的明晰認識經過漫長的發展過程，但自傷寒成書，到金元時期醫家注解及明清時期的發揚，醫家對病邪乃由表入里、由經入腑的認識始終一致，只是鮮有人關注傷寒六經辨證中經與腑的問題。至經證、腑證概念被提出后，多數醫家認同太陽病、陽明病可分經證、腑證，然少陽病因條文簡少而深奧，眾醫家對此各持己見。結合傷寒思想、條文所述及現今研究，筆者認為少陽病同樣可分為經證—治以小柴胡湯、腑證—治以柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯，并可將此觀點尤其是腑證的辨證治法運用于臨床，更有效地治療臨床常見的膽胰疾病。

（利益沖突：無）