基層醫院病案管理工作中存在的問題與對策

高倩，張成智，閆冬

1. 北京市順義區楊鎮社區衛生服務中心（北京市順義區第二醫院）病案科，北京 101309；2. 北京市順義區醫院病案科，北京 101300

基層醫院作為基層醫療機構，承擔著為居民提供基本醫療服務的重要職責。病案是醫院診療時的病歷檔案，是臨床醫師在疾病診治時詳細記錄。病案管理是基層醫院運行中不可或缺的一環，對于提高醫療質量、保障患者權益具有重要意義。隨著信息技術的快速發展，檔案管理也朝向信息化發展，這也對基層醫院病案管理工作帶來極大影響。在實際工作中，基層醫院病案管理存在一些問題，如住院病案首頁信息不完整、病案借閱、復印手續混亂、病案管理流程不規范、基層設施配備存在問題、主要診斷的選擇錯誤率高、病案保管方式落后等[1]。這些問題嚴重影響了病案管理的效率和質量，亟需采取相應的對策來解決。新時代大背景下，怎樣優化基層醫院病案工作，展現其原有作用，也成為每個醫務工作者值得深入探究的問題。

1 基層醫院病案管理工作范疇

基層醫院病案室負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目和利用。它是醫院管理的重要組成部分，對于提高醫療質量、保障患者權益、支持醫療決策和科學研究具有重要意義[2]?；鶎俞t院病案管理工作范疇包括以下幾個方面。

病案收集：每天由專職人員到病房回收3 日前出院的病歷、死亡病歷7 日回收。包括患者的病案首頁信息、病史、診斷、治療方案、手術記錄、檢查結果、醫囑情況等。

病案整理：對回收的病案按照標準順序進行整理，裝訂成冊并做好病案索引登記工作。確保病案的完整性和準確性，以便后續的管理和利用。

病案編目：按照疾病和有關健康問題的國際流行統計分類進行疾病編碼及手術操作編碼。

病案利用：接待并及時提供院內各部門及外單位和個人對病案的利用需求，包括借閱和復印。

總體來說，基層醫院病案管理工作是一個涉及多個環節的系統工程，需要多部門的共同努力和科學管理。通過規范病案管理流程、加強病案質量評估和提高數據安全保護，可以進一步提高基層醫院病案管理的水平和效果[3]。

2 基層醫院病案管理工作存在的問題

2.1 住院病案首頁信息不完整

住院病案首頁是整冊病案中最重要內容的濃縮，記錄了患者的基本信息、診療信息、住院過程信息和費用信息，是醫療、醫院統計、醫院管理和決策的重要依據。目前，基層醫院仍存在住院病案首頁信息不完整的情況，具體表現為因醫務工作者填寫不規范，遺漏重要信息，或者未能及時審核病案首頁信息。這將對醫院管理和醫療質量評估產生負面影響[4]。

2.2 病案借閱、復印手續混亂

病案的借閱和復印是醫院病案管理中常見的操作，部分基層醫院存在病案借閱、復印手續混亂問題，主要原因是缺少規范統一的借閱制度與復印流程，導致病案信息未能得到有效保護，增加病案信息泄露的風險。這種情況需要引起重視，醫院應該建立規范的病案管理制度，明確借閱和復印的流程和權限，加強對病案信息的保護和安全控制，以保護患者的隱私和權益。同時，相關部門也應加強監管和指導，確保病案管理的規范和安全。同時，由于手續不規范，也容易導致病案的遺失或混淆，給醫院管理和醫療糾紛處理帶來困擾[5]。

2.3 病案管理流程不規范

基層醫院病案管理流程不規范可能涉及病案的收集、整理、歸檔和保管等環節。在這些環節中，如果存在混亂或缺乏標準化的操作流程，可能會導致病案的混亂和丟失，給醫院的管理和患者的隨訪帶來困難。例如，少數基層醫院的病案收集機制不完善，主要包括患者就診時的病案登記、病案首頁的填寫和患者基本信息的收集等，導致病案信息存在不完整或遺漏問題。此外，對收集到的病案進行整理和歸類也是重要的環節，包括對病案資料的整理、病案首頁的核對和病案編號的分配等。如果這些環節不規范，就可能導致病案的混亂和無法及時找到需要的病案資料。因此，基層醫院應該建立規范的病案管理流程，確保病案的收集、整理、歸檔和保管等環節都能夠按照標準化的操作流程進行，以提高病案管理的效率和質量[6]。

2.4 基層設施配備存在問題

一些基層醫院在病案管理方面存在設施配備不足的問題。例如，缺乏專門的病案管理室和病案歸檔柜等設施，這可能導致病案管理工作無法有效進行。此外，由于缺乏現代化的信息化設備和軟件系統，病案管理的效率和質量也受到限制。這意味著醫院可能無法進行高效的病案收集、整理和歸檔工作，也無法及時檢索和提供病案資料。因此，基層醫院需要加強設施的配備，建立專門的病案管理室和配備相應的病案歸檔柜等設施，同時引入現代化的信息化設備和軟件系統，以提高病案管理的效率和質量。這樣可以確保病案的安全保管和便捷的檢索，為醫院管理和患者的隨訪提供更好的支持[7]。

2.5 主要診斷的選擇錯誤率高

在基層醫院，因部分醫務工作者對于病案首頁疾病診斷審判不合理，使其在審判病患主要診斷時存在疾病癥狀判斷有誤、檢查結果解讀有誤、疾病分類有誤、診斷標準理解有誤等實際問題。這將直接影響病案編碼人員的編碼質量和效率，從而影響住院病案首頁作為源數據的準確性，給醫院的醫療質量評估帶來困難[8]。

3 解決基層醫院病案管理工作問題的對策

3.1 更新管理工作者的管理觀念與管理方法

在病案管理過程中，醫院管理工作者應改變固有的管理意識，全面意識到病案管理工作的必要性，尤其是分管領導與醫務處，應高度重視檔案管理。為了強化基層醫院工作者對病案管理工作的認知了解程度，醫院院長與書記還要把病案管理工作納入醫院管理工作議事當中，突出檔案管理的重要地位。在基層醫院管理中，管理工作者還要根據相關的法律制度，優化各項管理機制，強化整體病案管理工作效率。①制訂與醫院發展相適應的管理制度，且根據醫院病案管理工作中的實際問題，提出相應的解決措施。②對病案管理工作提供人力、物力、財力支持，強化病案管理工作者的專業能力，使其能夠勝任新時代病案管理工作，促進醫院長足發展[9]。③安排一位主任醫師或者副主任醫師、護士長或者主班護士對病案進行質量控制，主要負責科室病案形成的終審、監控工作，注重疑難、危重、搶救、死亡、大手術病例的各項討論記錄、手術記錄、三級醫師查房記錄、搶救過程記錄、死亡記錄等病案信息的質量監管，一旦發現問題，第一時間指出，將病案問題消滅于病案形成之中，降低醫院醫療糾紛事故發生概率[10]。④病案室組建質量控制小組，對終末病案進行逐一審查，積極展現病案管理委員會的協同作用，對終末病案質量進行定期抽查，嚴抓環節質量、各個科室“三級”查房質量，如若發現問題，及時提出解決方案，反饋存在信息缺陷的病案，提高病案管理透明度，制定完善的獎懲工作機制，調動醫務工作者的工作能動性與責任意識，保證病案書寫質量。

3.2 規范病案管理流程

在基層醫院內設立專門的病案管理部門，負責病案的收集、整理、歸檔和保管等工作。該部門應有專職人員負責病案管理，并與其他科室密切合作，確保病案管理流程的規范性和高效性。制訂詳細的病案管理操作規范，明確各個環節的職責和操作流程，包括病案的收集方式、整理標準、歸檔要求和保管措施等。同時，建立病案管理的質量控制機制，定期進行內部審核和評估，確保病案管理流程的規范性和質量。醫院管理層應制定明確的病案歸檔和保管標準和要求，確保病案的安全性和可追溯性。建立專門的病案歸檔和保管區域，配備專門的保管人員，確保病案的完整性和機密性[11]。

3.3 改進基層設施配備

建立專門的病案管理室和病案歸檔柜，提供現代化的信息化設備和軟件系統，提高病案管理的效率和質量。在基層醫療機構內設立專門的病案管理室，負責病案的收集、整理、歸檔和管理工作；配備足夠的工作人員，包括病案管理員、病案整理員和病案歸檔員等，以確保病案管理工作的順利進行。為了保證病案的安全和便捷管理，應在病案管理室內設置專門的病案歸檔柜，具備防火、防潮、防塵等功能，同時應有足夠的存儲空間，以滿足基層醫療機構的病案歸檔需求。為了提高病案管理的效率和質量，基層醫療機構應引入現代化的信息化設備，如電腦、打印機、掃描儀等。這些設備可以幫助病案管理員更快速、準確地完成病案的整理、歸檔和查詢工作[12]?；鶎俞t療機構可以選擇適合自身需求的病案管理軟件系統，用于病案的電子化管理。這些軟件系統可以幫助病案管理員更好地進行病案的分類、整理、歸檔和查詢工作，提高病案管理的效率和準確性。為了保證病案管理工作的順利進行，基層醫療機構應加強對病案管理人員的培訓。通過培訓，提高病案管理員的專業知識和技能，使其能夠熟練運用現代化信息化設備和軟件系統，提高病案管理的水平。

3.4 加強醫務人員的診斷培訓

基層醫療機構應提供規范的診斷指南和流程，以幫助醫務人員在診斷過程中選擇準確的診斷。這些指南和流程可以包括常見疾病的診斷標準、病史采集方法、體格檢查要點、輔助檢查的選擇和解讀等內容，幫助醫務人員進行系統、全面的診斷工作?？梢越M織定期的診斷培訓課程，邀請專家學者或有豐富臨床經驗的醫生進行講解。這些培訓課程可以涵蓋不同科室的常見疾病診斷、病史采集技巧、體格檢查方法、輔助檢查的選擇和解讀等內容，幫助醫務人員提升診斷能力。

基層醫療機構可以定期組織學術討論，讓醫務人員分享和交流自己的臨床經驗及診斷思路。通過學術討論，醫務人員可以互相學習、借鑒，提高對疾病的認識和診斷能力?？梢园才庞薪涷灥尼t生對新入職或低年資的醫務人員進行臨床實踐的指導。通過實際操作和指導，幫助醫務人員熟悉常見疾病的診斷流程和技巧，提高診斷準確性。鼓勵和支持醫務人員參加繼續教育的培訓和學習。醫務人員可以通過參加學術會議、研討會、在線課程等方式，不斷更新自己的醫學知識和診斷技能。建立健全的診斷質量監督和評估機制，定期對醫務人員的診斷工作進行檢查和評估。通過監督和評估，發現問題并及時進行改進，提高醫務人員的診斷準確性。

3.5 改善病案保管措施，推進病案信息化建設

基層醫療機構應提供安全、可靠的病案保管方式，確保病案的完整性和可追溯性?？梢圆捎脭祿浞?、加密存儲等措施，防止病案數據的丟失和篡改。加強病案保管環境的改善，確保病案的安全性和保密性?？梢栽O置專門的病案保管室，配備安全的存儲設備和監控系統，限制非授權人員的進入。與上級醫療機構、社區衛生服務中心等建立病案信息共享機制。通過共享病案信息，可以提高醫務人員對患者的了解和診療水平，避免重復檢查和用藥?；鶎俞t療機構加強病案信息化建設，將紙質病案逐步轉化為電子形式。電子病歷系統應具備安全、可靠的數據存儲和管理功能，能夠方便醫務人員進行病案的錄入、查詢和修改等操作。另外，基層醫療機構應加強病案信息的安全保護工作，防止病案信息的泄露和濫用?？梢圆捎蒙矸蒡炞C、權限管理等措施，確保只有授權人員才能訪問和修改病案信息。

4 結束語

基層醫院病案管理工作存在的問題影響了病案信息的完整性、準確性和可靠性，給醫院的管理和患者的隨訪帶來困難。為解決這些問題，需要采取一系列對策，提高病案信息的完整性、準確性和規范性，提升醫療質量和醫療安全，為醫院的管理和決策提供可靠的數據支持。未來，基層醫院可以進一步推進信息化建設，引入先進的電子病案管理系統，實現病案數據的電子化和自動化管理。同時，加強醫務人員的培訓和教育，提高病案管理意識和能力。