不同劑量托法替布聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎療效安全性分析及對血清因子水平的影響

張艷 王明杰 薛燕 徐風金

哈勵遜國際和平醫院1風濕免疫科，2全科醫學科（河北衡水 053000）

類風濕關節（rheumatoid arthritis，RA）是一種與慢性炎癥過程相關的自身免疫性疾病，常伴隨多種并發癥和嚴重殘疾，可損害關節和關節外器官，包括但不限于心臟、腎臟、皮膚、神經系統和消化系統等［1-2］。目前，美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）指南建議，RA 患者的治療首先應考慮從傳統合成改善病情抗風濕藥物（conventional synthetic diseasemodifying antirheumatic drugs，csDMARDs）開始，對csDMARDs 不應答的患者可在csDMARDs用藥基礎上，聯合生物制劑DMARDs（biosimilar DMARDs，bDMARDs）或靶向合成DMARDs（targeted synthetic DMARDs，tsDMARDs）［3-4］。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為RA 患者使用最廣泛的一種csDMARDs，已被證實在一定比例的患者中可達到良好的臨床療效，從而改善RA 病程［5-6］。然而，并非所有RA 患者都能通過甲氨蝶呤治療達到病情緩解，單一藥物在緩解RA 疼痛方面仍存在較大局限。托法替布作為首個被批準用于治療RA 的口服小分子Janus 激酶（JAKs）抑制劑，可通過調控機體免疫反應和炎癥因子表達緩解病情發展。研究［7-8］表明托法替布對甲氨蝶呤耐受的RA 患者具有一定療效，且托法替布聯合甲氨蝶呤相比較單一甲氨蝶呤治療可明顯改善RA 患者的各項臨床癥狀。然而，目前針對托法替布聯合劑量的研究較少，尤其是不同劑量下托法替布的療效和安全性如何權衡值得深入探究。近期有研究［9］報道了血清細胞因子的變化可能是托法替布治療RA 的一個重要作用。然而，托法替布治療前后的RA 患者各種血清細胞因子變化還沒有得到廣泛的研究。因此，本研究探討了不同劑量托法替布聯合甲氨蝶呤對RA 患者療效，安全性及血清因子水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年7月至2021年4月在衡水市哈勵遜國際和平醫院就診的RA 患者90 例。納入標準：（1）年齡18 ～ 70 歲，診斷符合2010年ACR/EULAR 類風濕關節炎分類標準［10］中RA 的相關診斷標準；（2）近期未接受過生物制劑或其他對本研究結果產生影響的患者；（3）自愿簽署知情同意書且研究期間愿意全程配合的患者。排除標準：（1）患者嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器官和神經、血液系統及惡性腫瘤的患者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）慢性或復發性感染者；（4）藥物過敏者；（5）依從性較差的患者。

所有患者采用隨機數表的方式按1∶1 比例將患者分為兩組：低劑量聯合組和高劑量聯合組，每組45 例。低劑量聯合組有2 例患者脫落，43 例患者完成治療；高劑量聯合組有3 例患者脫落，42 例患者完成治療。低劑量聯合組男21 例，女22 例；年齡27～67 歲，平均（42.19±1.08）歲；病程1～3年，平均（1.24±0.23）年。高劑量聯合組男21 例，女21 例；年齡28～69 歲，平均（42.41±1.13）歲；病程1～3年，平均（1.21±0.21）年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料經對比，差異均無統計學意義（P>0.05），可進行比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between 2 groups

本研究已經過衡水市哈勵遜國際和平醫院倫理委員會審核批準（院科倫審：（2019）倫審第（476）號），所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均口服甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，規格2.5 mg/片，國藥準字H31020644）10 mg，每周1次。低劑量聯合組患者在甲氨蝶呤治療基礎上，口服枸櫞酸托法替布（齊魯制藥有限公司，規格5 mg/片，國藥準字H20193295）5 mg，每日1 次。高劑量聯合組患者在甲氨蝶呤治療基礎上，口服枸櫞酸托法替布5 mg，每日2 次。每組患者治療持續時間均為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價指標 參考視覺模擬評分（VAS）［11］來評估患者治療前后的疼痛度，共計0～10 分，分數越高代表患者疼痛感越強。評分標準：無痛為0 分，輕度疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～10 分。

參照28個關節的腫脹數和壓痛數表（DAS28）［12］來評定患者治療前后的疾病活動度，評分越高代表疾病活動度越高。評分標準：疾病緩解為DAS28<2.6 分；疾病低活動度為2.6 分～3.2 分；疾病中活動度為3.2～5.1分；疾病高活動度為>5.1分。

1.3.2 生化指標 比較兩組患者治療前后ESR 血沉和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）指標水平。分別在治療前后采集兩組患者在清晨空腹時抽取的5 mL 外周靜脈血，取其中的2 mL 血液通過全自動血沉分析儀檢測患者ESR 水平，另外的3 mL 血液在3 500 r/min 下離心15 min 后，經離心的血清通過免疫比濁法檢測CRP 水平。

1.3.3 血清因子 比較兩組患者治療前后血清因子（IL-35、IL-17、IL-6和IFN-γ）水平。分別在治療前后采集兩組患者清晨空腹4 mL 外周靜脈血，經離心（3 500 r/min 下15 min）分離后的血清用ELISA法測定IL-35、IL-17、IL-6 和IFN-γ 蛋白水平（試劑盒由上海碧云天生物科技有限公司提供）。

1.3.4 安全性 記錄并觀察各組患者在試驗期間所產生的包括腹瀉、惡心、嘔吐等在內的不良反應情況。

1.4 統計學方法 SPSS 23.0 用于數據分析。所有計量資料表示為（）。t檢驗和方差分析分別用于兩組間或多組間的比較。所有計數資料表示為例（%），采用χ2或Fisher 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后療效指標評分比較 治療后，兩組患者療效指標（VAS 和DAS28）評分相比較治療前均明顯下降，差異具有統計學意義（P<0.05），且高劑量聯合組VAS 評分和DAS28 評分均明顯低于低劑量聯合組。見表2。

表2 兩組患者治療前后療效指標（VAS 和DAS28）評分比較Tab.2 Comparison of efficacy index（VAS and DAS28）scores between 2 groups before and after treatments x±s，分

2.2 兩組患者治療前后生化指標水平比較 治療后，兩組患者的ESR 和CRP 水平較治療前均明顯下降，差異具有統計學意義（P< 0.05），且高劑量聯合組ESR 和CRP 水平均明顯低于低劑量聯合組。見表3。

表3 兩組患者治療前后生化指標水平比較比較Tab.3 Comparison of f biochemical indexes between 2 groups before and after treatment ±s

表3 兩組患者治療前后生化指標水平比較比較Tab.3 Comparison of f biochemical indexes between 2 groups before and after treatment ±s

組別低劑量聯合組高劑量聯合組t 值P 值例數43 42 ESR（mm/h）治療前57.97±9.97 57.24±9.67 0.368 0.731治療后34.18±4.36 27.43±4.23 1.358 0.018 CRP（mg/L）治療前57.72±7.67 56.32±7.41 0.314 0.861治療后28.54±4.24 24.14±4.12 5.124 0.029

2.3 兩組患者治療前后血清因子水平比較 治療后，兩組患者的IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平較治療前均明顯下降，而IL-35水平較治療前明顯升高，差異均有統計學意義（P< 0.05）。此外，高劑量聯合組IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平均明顯低于低劑量聯合組，而IL-35水平明顯高于低劑量聯合組。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清因子水平比較Tab.4 Comparison of serum levels of factors between 2 groups before and after treatment ±s，pg/mL

表4 兩組患者治療前后血清因子水平比較Tab.4 Comparison of serum levels of factors between 2 groups before and after treatment ±s，pg/mL

組別低劑量聯合組組高劑量聯合組組t 值P 值例數43 42 IL-35治療前10.14±5.22 11.02±4.87 0.461 0.712治療后21.14±7.87 32.29±8.02 1.187 0.021 IL-17治療前38.14±8.15 37.22±8.42 0.781 0.652治療后21.15±4.13 12.54±4.35 3.124 0.029 IL-6治療前35.21±8.26 34.62±7.78 0.811 0.724治療后17.14±4.12 10.22±4.56 7.125 0.018 IFN-γ治療前36.72±8.13 35.87±7.92 0.322 0.521治療后23.14±4.75 16.24±4.02 5.164 0.041

2.4 兩組患者治療期間不良反應發生情況比較 治療期間，低劑量聯合組共發生不良反應6 例，總發生率為13.33%；高劑量聯合組共發生不良反應5例?？偘l生率為11.11%。兩組患者不良反應發生率經對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較Tab.5 Comparison of incident of adverse reactions among 2 groups 例（%）

3 討論

RA 作為一種慢性自身免疫性疾病，以炎性滑膜炎和關節破壞為特征。傳統合成的改善病情抗風濕藥物csDMARDs（氨甲喋呤、來氟米特和柳氮磺胺吡啶）和bDMARDs（腫瘤壞死因子抑制劑TNFi和IL-6 抑制劑）已成為RA 患者疾病治療的主要手段［13］。然而，盡管有各種治療方式和疾病管理手段，許多患者仍沒有達到預期的治療效果，這表明RA 患者仍需要額外的治療方法或新型藥物來進一步緩解病情［14-15］。近年來，隨著對各類免疫代謝信號通路的研究深入，針對于這些通路關鍵分子的小分子tsDMARDs 逐漸被開發出來。研究顯示JAK 家族的酪氨酸激酶對于與Ⅰ型和Ⅱ型細胞因子受體結合的細胞因子的信號傳遞至關重要，其中就包括在RA 發病機制中負責驅動炎癥過程的關鍵細胞因子［13，16］。因此，JAK 被認為是炎癥性疾病藥物調控的合理靶點，托法替布作為首款治療RA 的JAK 抑制劑，已被2016年EULAR 指南認定為RA患者的一線靶向治療藥物［17］。臨床研究［18］表明，托法替布能有效改善對bDMARDs 耐藥進展后的RA 患者臨床癥狀，且托法替布聯合甲氨蝶呤能明顯增強對甲氨蝶呤反應不足的RA 患者療效。雖有研究表明托法替布聯用甲氨蝶呤對單一使用甲氨蝶呤的RA 患者是有臨床獲益的，但尚未有證據表明不同劑量的托法替布聯合甲氨蝶呤對RA 患者療效和安全性的影響。本研究結果表明高劑量聯合組患者的VAS 和DAS28 評分均明顯低于低劑量聯合組患者；兩組患者在治療期間的主要不良反應為惡心嘔吐、腹瀉和白細胞減少等，組間對比差異無統計學意義，表明相比較低劑量托法替布（5 mg/d），高劑量托法替布（10 mg/d）在治療RA 患者時表現出了更好的臨床療效，且不會增加不良反應發生率。

血清指標作為檢測眾多疾病的重要診斷指標已被廣泛應用，ESR 和CRP 是反映RA 患者病情的常見定量指標，與患者炎癥反應緊密相關，對指導患者的后續治療具有重要意義［19］。CRP 是人體肝臟細胞合成分泌的一種急性時相反應蛋白，當機體或組織細胞受到感染或損傷時，機體內的CRP水平會急劇升高，通常在炎癥反應發生后的5～8 h就可能呈現出來［20］。ESR 一般作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助性參考指標，反映了紅細胞聚集力的大小，當患者發生急性細菌性炎癥時，2 ～3 h 后就會出現血沉加快的現象［20］。本研究結果表明兩組患者ESR 和CRP 水平均明顯低于治療前，且高劑量托法替布聯合甲氨蝶呤能更大程度的降低ESR 和CRP 水平，這可能與較大劑量托法替布能更有效的抑制JAK 信號通路，進而減少下游炎癥因子釋放有關［19］。

RA 發病機制與血清內的多種細胞因子異常表達密切相關，這些細胞因子受T細胞激活的信號通路的調節，可促進免疫細胞之間的相互作用，是免疫應答的有效標志［21］。根據細胞因子分泌情況，CD4+Th 淋巴細胞可分為Th1 型細胞亞群（IL-2、IFN-γ和TNF-β）和Th2型細胞亞群（IL-4、IL-5、IL-6、IL-10 和IL-13）。除了特性良好的Th1 和Th2 細胞外，幼稚樣CD4+T 細胞也可以分化為Th17，這是一種獨特的Th 細胞亞群，其特征是表達IL-17。史曉鵬等［22］中表明相比較正常人群，IL-17、IL-6和IFN-γ在RA 患者血清中的表達明顯升高，且與CRP 水平呈正相關性，預示了這三種細胞因子的異常表達參與了RA 的發生發展過程。CD4+淋巴細胞的另一個亞群是Tregs，主要包括IL-10、TNF-β 和一種新的細胞因子IL-35。IL-35 屬于IL-12 家族的新成員，主要由Tregs 分泌產生，在RA 中發揮抗炎作用［23-24］。值得注意的是，相關研究還表明IL-35 似乎在其他自身免疫性疾病中表現出免疫抑制特性，這類疾病包括系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、銀屑病關節炎和特發性炎癥性肌病等［25］，這表明IL-35 在自身免疫性疾病研究領域的進展有待進一步挖掘。當前研究檢測了一系列血清細胞因子（IL-17、IL-6、IFN-γ 和IL-35）的水平發現兩組患者治療后的IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平較治療前均明顯下降，而IL-35 水平明顯升高。相比較低劑量，高劑量托法替布聯合甲氨蝶呤能更大程度的降低血清IL-17、IL-6 和IFN-γ 水平，提高IL-35 水平，提示了托法替布通過調控IL-17、IL-6、IFN-γ和IL-35 通路，減輕了級聯反應程度進而控制了炎性介質的釋放，增強了抗炎作用。然而，本研究也存在一定的不足，例如樣本量過少，隨訪時間較短等都可能造成結果的偏倚。本課題組將在此基礎上豐富樣本數量和檢測指標，在后續研究中對本次研究結果進行更為深入的探討。

綜上所述，高劑量托法替布聯合甲氨蝶呤相比較低劑量托法替布聯合甲氨蝶呤能有效抑制ESR 和CRP 水平，降低IL-17、IL-6 和IFN-γ 表達而促進IL-35 表達，在緩解RA 患者臨床癥狀方面具有更為顯著的療效，且不會增加不良反應發生率。