病歷檔案與非病歷檔案二元體系的管理協同：運行機制與路徑

郜翀/蘇州大學附屬第一醫院

面對門類眾多且新類別不斷涌現、管理職能分散且時有交叉的醫院檔案管理現狀，醫院既有的病歷檔案與非病歷檔案“二元”管理體系已經不能滿足檔案用戶的需求。如何構建符合醫院檔案實際的管理運行機制、賦能醫院檔案資源，更好地滿足廣大人民群眾的日益增長的檔案利用服務需求，是醫院檔案管理者必須引起高度重視的問題。

1 醫院檔案概念辨析

對于醫院檔案的定義，從檔案產生的過程來說，醫院檔案首先是患者就醫、健康保健、康復訓練等醫療行為的客觀記錄，其次是對醫院運行過程和職工職業活動的真實歷史記錄；從檔案主體的類別來說，醫院檔案是病歷、文書、科技、會計、人事等類別的檔案集合，涵蓋在醫院背景下產生的所有具有保存價值的“固化信息”[1]。筆者認為，醫院檔案的概念可以概括為以醫療活動為背景，以醫院或職工、患者為主體，在醫院運行過程中形成具有保存價值的原始記錄。

1.1 病歷檔案——群眾眼中的“醫院檔案”

根據《醫療機構病歷管理規定》中關于病歷檔案的釋義即“病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，病歷歸檔以后形成病歷檔案”。而在普通群眾的一般認識里，一提到醫院檔案，首先想到的就是就診病歷資料、檢查報告文書、影像資料等醫療文件材料，這實際上是對醫院檔案的“狹義”認識[2]，也就是說廣大群眾所“熟知”的醫院檔案實質上就是指病歷檔案。

1.2 非病歷檔案——普通意義上的“醫院檔案”

顧名思義，非病歷檔案就是指醫院檔案除去病歷檔案的部分。從內涵上說，非病歷檔案就是以醫院或者職工為主體，在職能活動中形成具有保存價值的文圖、聲像等形式，紙張、磁性材料等載體的原始記錄，包括文書、科技、人事、會計、基建、聲像、實物等檔案類別，從這個角度理解，非病歷檔案其實就是普通意義上的“醫院檔案”，也是檔案“業內人士”印象中的醫院檔案，是醫院綜合檔案管理部門發揮檔案效能和檔案行政主管部門業務監督的主要對象。

2 “一元”利用需求和“二元”管理現狀的沖突

2.1 “一元”利用需求

“一元”利用需求就是對醫院檔案的利用需求，包括病歷檔案與非病歷檔案的實體和信息利用服務。但由于醫院檔案管理職能分散于各部門，造成病歷檔案與非病歷檔案提供利用服務的流程和要求不一致，給檔案用戶尤其是醫院外部用戶帶來很大困擾。首先，非病歷檔案中的文書檔案申請利用需經綜合檔案管理部門審批同意，方可提供借閱服務。而病歷檔案的利用服務需遵循《醫療機構病歷管理規定》的特定要求，需要提供患者或者家屬身份和住院信息，審核通過繳費后提供相關病歷檔案資料復印件；其次，醫院具有檔案管理功能的信息系統諸如辦公自動化、綜合檔案、病案管理、財務報銷等系統，這些系統從設計、運行到利用反饋，都受本位主義影響，無法從宏觀上整體把握醫院檔案數據的全局性和連續性，對檔案數據的整合性要求不高，導致在提供檔案利用服務的層次、維度各異，無法充分滿足醫院檔案用戶“一元”利用需求的實現，不符合信息時代檔案管理方式與用戶利用行為。

2.2 “二元”管理現狀

一方面，醫院檔案條線管理比較明顯，檔案實體由具有檔案管理職能的相關部門分散保管，如病歷檔案由醫務處保管，而非病歷檔案中文書、科技檔案由黨辦或院辦保管、會計檔案由財務科保管等。各相關職能部門很難執行統一的檔案實體管理規范，保管條件必然參差不齊，檔案庫房達不到“八防”等基礎要求。病歷檔案與非病歷檔案實體管理的物理分離，造成醫院檔案難以形成管理“合力”，影響醫院檔案資源賦能。另一方面，醫院實行病歷檔案與非病歷檔案各成系統的二元管理模式，既有歷史的因素，也有條線管理的要求，存在很大的弊端，一是導致具有檔案管理職能的相關部門各自為政，以本部門為中心；二是檔案管理職能交叉重合，在提供利用時相關部門容易互相推諉，給檔案利用工作帶來不便。

3 構建病歷檔案與非病歷檔案協同管理的運行機制

3.1 協同管理與檔案管理

協同管理的本質是充分發揮組織內各部門的優勢和資源效用的最大化[3]。對于不同主體的檔案部門而言，通過協同合作共同開發檔案信息資源，能夠有效彌補不同檔案管理部門自身力量的不足，進一步提升檔案資源開發能力[4]。近年來，協同管理理論在檔案管理領域得以積極應用，例如：在“非遺”檔案管理工作中，協同管理模式連接國家和地方，連接政府、“非遺”保護中心及“非遺”傳承人[5]。醫院病歷檔案與非病歷檔案管理存在著體制機制、利用流程以及服務平臺等問題，協同管理為醫院檔案管理模式提供了重要參考和借鑒。

3.2 病歷檔案與非病歷檔案協同管理的運行機制

構建病歷檔案與非病歷檔案協同管理的運行機制（見圖1），其內涵是以用戶為導向，以人為中心，目標是在不改變現有檔案管理體制機制的情況下，建立醫院內部具有檔案管理職能部門的協同管理運行機制，發揮病歷檔案與非病歷檔案“1+1＞2”的協同效應，充分發揮醫院檔案的管理效能。一方面，病歷檔案與非病歷檔案的協同管理有利于賦能醫院檔案資源，提供更高效、便捷的檔案利用服務；另一方面，病歷檔案與非病歷檔案的協同管理能夠進一步促進跨部門跨行業的檔案數據資源的融合，有利于完善民生檔案資源融合以及構建完整的社會記憶。

圖1：病歷檔案與非病歷檔案協同管理運行機制示意圖

3.2.1 制度協同

制度協同是協同管理運行機制的依據。黨的十八屆三中全會首次提出“推進國家治理體系和治理能力現代化”，并強調推進國家治理現代化注重“系統性、整體性、協同性”，而《“十四五”全國檔案事業發展規劃》提出“全面推進檔案治理體系建設，提升檔案治理效能”，從制度上為推進檔案協同管理提供政策依據。病歷檔案與非病歷檔案的制度協同是指兩者相關法律、法規、標準、規范等政策性、規范性要求的銜接[6]。一項跨部門協同工作的開展必須在頂層設計階段制定相應的工作制度和崗位職責，按章辦事，才能更好地推動協同管理工作的運行和反饋、修正運行過程中的路線和問題。

3.2.2 主體協同

主體協同是協同管理運行機制的基礎。病歷檔案與非病歷檔案的管理主體是醫院內部中具有檔案管理職責的相關部門及工作人員，涉及醫療、護理、人事、組織、行風、健康管理、教育培訓等部門，其檔案的形成、運轉、歸檔和利用是一個相互連續的過程，需要檔案形成者、檔案管理部門、信息技術部門等多元主體的參與和配合。主體協同要求在“為黨管檔、為國守史、為民服務”的指引下，由醫院黨委統領和分管院領導負責，建立以綜合檔案管理部門為主、以具有檔案管理職責的相關部門為輔的醫院檔案協同管理體系，以“協同合作”為綱領，以“賦能醫院檔案資源，便捷提供利用服務”為目的，明確各部門的職責與權限，實行定期檔案協同管理會晤機制，共同研究、協調在推進協同管理過程中困難與阻礙，尋求符合醫院實際的解決辦法和修正路徑。

3.2.3 業務協同

業務協同是協同管理運行機制的前提。業務協同包括內容協同和載體協同兩個方面。內容協同要求協同管理體系內的相關部門明確好病歷檔案與非病歷檔案協同管理的范圍和具體要求，各類型檔案形成部門要增強檔案管理意識，規范病案、文書等檔案的管理流程，及時向檔案接收部門移交、歸檔；載體協同是整合力量、資源和要素的重要平臺，協同管理載體是以現代計算機和通訊技術為基礎的綜合信息管理系統，即構建“一體化”檔案協同管理平臺，由綜合檔案管理部門負責，相關職能部門協作，與辦公自動化、文書檔案管理、病案、財務報銷等系統平臺無縫銜接，確保對檔案的全過程管理，實現對病歷檔案與非病歷檔案數量、質量的監管和檢查，促進協同管理平臺的效能發揮。

3.2.4 評價反饋體系協同

評價反饋體系是協同管理運行機制的保障。一套健全的評價反饋體系有利于對協同管理運行機制效能發揮的檢查和反饋。針對病歷檔案與非病歷檔案協同管理運行機制，首先，要賦予檔案管理者和檔案用戶以評價主體地位；其次，要根據醫院檔案管理的特點，制定科學的評價體系和標準；最后，運用符合醫院實際的評價方法，按照客觀的評價程序，對病歷檔案與非病歷檔案運行機制進行科學評估，形成綜合績效評估結果。將評估結果與醫院檔案管理相關主體的績效直接掛鉤，落實激勵與懲罰措施，最終實現對病歷檔案與非病歷檔案協同管理運行機制的科學評價，通過評估結果修正完善協同管理制度，形成閉環管理。

4 推進病歷檔案與非病歷檔案協同管理的發展路徑

4.1 做好頂層設計，構建“檔案協同管理中心”

完善醫院檔案管理體系的頂層設計，首先，要建立健全檔案管理領導體系和工作網絡體系，構建以黨委—分管院領導—綜合檔案管理部門負責人—職能科室檔案管理負責人為核心的檔案管理領導體系、以綜合檔案管理部門負責人—專職檔案員—職能科室兼職檔案員為支撐的檔案工作網絡體系，便于醫院檔案管理決策和政令通達；其次，要構建以綜合檔案管理部門為主體，人事、財務、組織、教學、科技、后勤、基建、倫理等職能部門共同參與的醫院檔案“協同管理中心”，制定“協同管理中心”內各部門和相關人員的工作制度和工作職責，強調發揮多主體管理合力，令出一處，有效避免松散管理標準不一、服務利用互相推諉等現象的產生；第三，“術業有專攻”，賦予綜合檔案部門檔案專業管理職能。檔案管理是一項專業性很強的工作，政令通達、規范執行、編研考證等都需要專業的檔案管理人員承擔對內對外、專業條線管理職能，而綜合檔案管理部門檔案專業人員業務素質較高、專業能力較強，能從宏觀上把握檔案工作的方針、政策和規范要求，有利于實現醫院檔案專業化管理，便于病歷檔案與非病歷檔案的管理協同。

4.2 保障“資源”安全，建設“標準化”庫房

檔案資源是醫院檔案管理賦能的首要條件，為保障醫院檔案“資源”安全，根據檔案庫房建設的相關標準、規范要求，醫院應積極建設“標準化”檔案庫房，按照統一的標準改建現有分散于醫院各角落的檔案存放庫房，配置符合檔案管理要求的軟硬件設施設備，安裝檔案庫房溫濕度自動監測系統，保證病歷檔案與非病歷檔案的“標準化”存放，實現實體相對分散但不破壞“二元”檔案內部邏輯聯系、排架方式不同可以通過信息管理平臺內在關聯，避免病歷檔案與非病歷檔案“二元”實體“形聚而神散”的邏輯隔離現象；對于新建單位，可以統籌規劃、合理實施建設符合規范要求的統一的“標準化”庫房，既可以將檔案實體集中存放，又可以降低建設和管理成本，實現病歷檔案與非病歷檔案的實體協同管理。

4.3 整合“二元”信息平臺，賦能檔案資源

整合抑或是重新開發，是比較常見的醫院檔案信息化管理手段，但即便不考慮成本以及各類系統是否能夠無縫對接、數據結構是否可以融合等技術性問題，其結果也并非盡如人意，醫院檔案發展日新月異，不斷會有新檔案業務涌現，類似系統就會失靈或者喪失檔案管理活性。病歷檔案與非病歷檔案的信息載體管理協同為醫院檔案信息化系統工程的構建提供了新思路，即搭建一個以病歷檔案管理系統為核心，以文書、人事、教學、基建、科研等業務管理系統為支撐，在符合信息安全要求的前提下，將相關業務系統的檔案信息集成到檔案利用“云平臺”，根據檔案用戶訪問權限的不同，分門別類地提供醫院檔案信息的查詢服務。采用信息載體協同的管理模式，可以降低檔案信息系統開發的經濟和時間成本，也可以充分利用既有的檔案對外服務平臺，最大限度地方便院內查詢利用與院外信息共享[7]，有效整合病歷檔案與非病歷檔案“二元”信息資源，借助于“云平臺”實現醫院檔案協同管理機制下的“一元”利用。

4.4 完善評價反饋體系，提升服務水平

評價反饋體系是驗證系統是否有效、運行機制是否合理的重要依據。綜合檔案管理部門應基于“協同管理中心”組成部門負責人、檔案用戶、管理者三個角度，構建醫院檔案管理評價反饋體系，將病歷檔案與非病歷檔案的協同管理運行機制的有效性、檔案管理流程合理性、檔案用戶滿意程度、檔案利用服務便捷性等指標納入評價反饋體系考核指標，定期實施檔案管理評價反饋，發現問題，在“協同管理中心”甚至醫院檔案管理領導組織專題會議上進行討論，形成結論后及時修正病歷檔案與非病歷檔案的協同管理運行機制，不斷修正、完善“二元”檔案協同管理運行機制，探索符合醫院實際的檔案管理運行機制，更好地服務醫院各項中心工作。

5 討論與思考

整合醫院檔案資源，便捷提供檔案利用服務，滿足人民群眾的健康服務需求是醫院檔案部門的主要職責和服務宗旨。在醫療衛生服務向縱深發展、醫院管理向精細化邁進的背景下，醫院檔案管理部門要抓住機會順應時代潮流的發展，在現有管理體制下推陳出新，構建病歷檔案與非病歷檔案協同管理運行機制，探索“二元”檔案協同管理路徑，賦能醫院檔案資源，便捷提供檔案利用服務，提升醫院檔案管理水平和滿意度，為充分滿足人民群眾健康服務需求貢獻“檔案力量”。

本文系江蘇省檔案科技項目“數字社會背景下病案數據資源治理體系研究”（2022-14）的階段性研究成果。