甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移特點分析

褚永權 唐堅 陳亮 錢曉宇 陳自強

近年來，甲狀腺癌的發病率逐年增高，占浙江省女性腫瘤發病率第一位[1]。甲狀腺癌的病理類型主要為甲狀腺乳頭狀癌，尤以甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）發病率為高，各大中心報道為35%～70%[2-3]。PTMC 是指腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[4]。PTMC 治療效果好，預后佳。但PTMC 頸部淋巴結轉移率高，包括中央區淋巴結轉移和側頸部淋巴結轉移，是患者術后復發及再手術的主要原因[5]。本文回顧性分析PTMC 患者的臨床資料，探討PTMC 頸部淋巴結轉移的特點，以期為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對 象 選 取2017 年1 月1 日 至2019 年12 月30 日嘉興市第一醫院頭頸外科收治的行手術治療的PTMC 患者1 103 例。納入標準：（1）初診初治，為首次甲狀腺手術患者；（2）術后病理學檢查證實為PTMC；（3）術前輔助檢查未提示遠處轉移?；颊呤中g方式均為甲狀腺葉切除術+中央區淋巴結清掃術+一側或雙側側頸部淋巴結清掃術，參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]制定手術切除范圍。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：LS 論-2020-155）。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、是否包膜侵犯、是否多灶癌，以及淋巴結轉移個數、淋巴結轉移位置等，并記錄術前B 超及CT 檢查結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特點 1 103 例PTMC 患者中男274 例，女829 例；年 齡17～75（45.7±7.4）歲；PTMC 直 徑≤5 mm 520 例，5 mm＜直徑≤1 cm 583 例；中央區淋巴結轉移356 例（32.3%），側頸部淋巴結轉移68 例（6.2%），中央區、側頸部淋巴結均有轉移51 例（4.6%），無淋巴結轉移720 例（65.3%）；行甲狀腺癌改良根治術78 例，多灶癌241 例，包膜侵犯636 例，伴發橋本甲狀腺炎141 例；術前B 超檢查提示側頸部淋巴結轉移62 例，術前CT 檢查提示側頸部淋巴結轉移60 例。

2.2 PTMC 患者中央區淋巴結轉移特點 356 例中央區淋巴結轉移的PTMC 患者與747 例無中央區淋巴結轉移的PTMC 患者性別、年齡、腫瘤大小、多灶癌比例比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），中央區淋巴結轉移的PTMC 患者男性、年齡≤55 歲、腫瘤直徑＞5 mm、多灶癌比例均高于無中央區淋巴結轉移的PTMC 患者，而兩者包膜侵犯比例、橋本甲狀腺炎比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 有與無中央區淋巴結轉移的PTMC 患者臨床特點比較[例（%）]

2.3 PTMC 患者側頸部淋巴結轉移特點 在78 例行甲狀腺癌改良根治術的患者中，68 例側頸部淋巴結轉移的PTMC 患者與10 例無側頸部淋巴結轉移的PTMC患者中央區淋巴結轉移比例、術前CT 檢查提示頸部淋巴結轉移比例比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。側頸部淋巴結轉移的PTMC 患者中央區淋巴結轉移比例、術前CT 檢查提示頸部淋巴結轉移比例均高于無側頸部淋巴結轉移的PTMC 患者，而兩者性別、年齡、腫瘤大小、多灶癌比例、橋本甲狀腺炎比例、術前B 超檢查提示頸部淋巴結轉移比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 有與無側頸部淋巴結轉移的PTMC 患者臨床特點比較[例（%）]

3 討論

研究顯示，PTMC 中央區淋巴結轉移率約24%～64%[7]，側頸部淋巴結轉移率約1.1%～9.4%[8]。PTMC 治療效果好，預后佳，術后復發率5%左右[9]，中位復發時間12 個月左右[10]。PTMC 頸部淋巴結轉移是術后復發和遠處轉移的危險因素，探討PTMC 頸部淋巴結轉移規律對于減少術后復發具有重要作用。

本研究發現PTMC 中央區淋巴結轉移與男性、年齡≤55 歲、腫瘤直徑＞5 mm、多灶癌有關。這與部分研究者的結論相符[11-12]。有研究者認為腫瘤位置與甲狀腺癌中央區淋巴結轉移有關，中下極甲狀腺乳頭狀癌合并包膜侵犯者易發生中央區淋巴結轉移[13]，腫塊位于上極者不容易出現中央區淋巴結轉移。還有研究者認為中央區淋巴結轉移與BRAF 基因的突變有關，BRAF 基因突變患者更容易發生淋巴結轉移[14]。有一部分學者則認為PTMC 發生中央區淋巴結轉移與腫瘤大小無關，而與腫瘤是否侵犯周圍組織有關[15]。本研究中，PTMC 很少發生周圍組織侵犯，最常見的是腫瘤位于背側，緊貼或侵犯喉返神經，經術中銳性分離，能達到根治的目的。

PTMC 發生側頸部淋巴結轉移在臨床上比較少見，表現為液化或鈣化的腫大淋巴結，而原發灶較小或不明顯[16]。本研究發現PTMC 側頸部淋巴結轉移發生率為6.2%，與患者的中央區淋巴結轉移有關。中央區淋巴結為甲狀腺乳頭狀癌轉移的第一站淋巴結，甲狀腺乳頭狀癌首先發生中央區淋巴結轉移，再出現側頸部淋巴結轉移。有學者研究了PTMC 中央區淋巴結轉移數目與側頸部淋巴結轉移的關系，隨著中央區淋巴結轉移比例的增加，側頸部淋巴結出現轉移的概率也逐漸增大[17]。Jeon 等[18]研究了199 例PTMC N1b患者和196 例PTMC N0期患者，側頸部淋巴結轉移的發生與男性、年齡＜50 歲、腫瘤位于上極、腫瘤侵犯甲狀腺被膜以及結節伴微鈣化有關。本研究中同樣發現上極的甲狀腺腫瘤容易發生側頸部淋巴結轉移。這可能與以下原因有關：（1）上極甲狀腺腺葉狹小，腫瘤易侵犯甲狀腺被膜，易發生淋巴結轉移；（2）上極的甲狀腺腫瘤可以直接擴散到側頸部的淋巴結，形成跳躍式轉移，這在很多研究中有報道[19-20]。還有研究認為PTMC 側頸部淋巴結轉移與腫瘤大小有關，如Wu 等[21]認為＞7 mm 是側頸部淋巴結轉移的高危因素。而有研究者發現隨著腫瘤增大，并沒有增加側頸部淋巴結轉移風險[22]。筆者認為此類研究對照組設定為N0患者，術中并沒有行側頸部淋巴結清掃，不能全面反映側頸部淋巴結轉移情況。

綜上所述，男性、年齡≤55 歲、腫瘤直徑＞5 mm、多灶癌的PTMC 患者頸部淋巴結轉移風險較高。對于PTMC 中央區淋巴結，在保護好喉返神經及甲狀旁腺的前提下，筆者主張積極清掃，而對于側頸部淋巴結，鑒于其良好的預后，不主張預防性清掃。PTMC 患者術前需做到充分評估，根據術中的腫瘤侵犯情況，中央區淋巴結轉移數目以及術前B 超和CT 的檢查結果選擇個體化治療。