化濁解毒方聯合西藥治療濁毒內蘊型急性痛風性關節炎的臨床療效分析*

戴金穎，王旭，劉震鋼，王昊，王順意，張軍

（1.唐山市中醫醫院，唐山 063000；2.唐山市第二醫院，唐山 063000）

急性痛風性關節炎（AGA）是尿酸鹽結晶沉積在關節及其附近軟組織而誘發的一種急性發作關節疾病，主要表現為關節劇烈疼痛、紅腫等[1]。目前AGA 尚無特效藥物，臨床主要通過控制嘌呤飲食攝入、促進尿酸排泄、服用非甾體類抗炎藥物及抑制尿酸生成藥物等改善癥狀。AGA 屬于中醫“痹證”“風濕歷節”范疇，病因病機復雜，多因過食肥甘厚膩之品，機體郁熱，臟腑氣機功能紊亂致濁毒蘊結，外邪入侵阻塞經脈，濁毒攻于關節時，則出現關節紅腫疼痛，治則化濁解毒[2]?；瘽峤舛痉绞墙Y合李佃貴國醫大師的濁毒理論而擬定，方由土茯苓、忍冬藤、雞血藤、徐長卿、萆薢、威靈仙、虎杖、腫節風、黃柏、蒼術、山慈菇、當歸、甘草等構成，能解毒化濁通絡，消腫止痛。有研究提出，化濁解毒方治療高尿酸血癥效果顯著，能有效降低血尿酸水平[3]。但AGA發病除與尿酸水平直接相關外，還涉及炎癥、骨破壞等多個病理生理過程[4-5]?；诖?，本研究旨在通過上述病理生理過程探討化濁解毒方聯合西藥治療濁毒內蘊型AGA 的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月—2022 年12 月唐山市中醫醫院濁毒內蘊型AGA 患者118 例，根據隨機數字表法分觀察組和對照組，各59 例。觀察組男48 例，女11 例，年齡38～59 歲，平均（47.96±4.22）歲；身體質量指數20～30 kg/m2，平均（24.96±1.96）kg/m2；發作時間6 h～4 d，平均（1.95±0.86）d；關節功能分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級13 例。對照組男50 例，女9 例，年齡36～59 歲，平均（48.05±4.13）歲；身體質量指數20～30 kg/m2，平均（25.03±2.03）kg/m2；發作時間5 h～4 d，平均（1.93±0.88）d；關節功能分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級12 例。兩組性別、年齡、身體質量指數、發作時間、關節功能分級基礎資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.1.1 納入和診斷標準 符合中醫《痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南》[6]濁毒內蘊型AGA，主癥：1）至少一個關節出現痛、紅、腫、熱。2）關節不利。3）大便干結。次癥：1）小便短黃。2）舌紅苔黃，或黃膩，脈弦滑數。以上主癥3 項結合舌脈，或主癥兩項（第1 項必備）加次癥兩項可確診；西醫《痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019 年）》[7]診斷標準；年齡≥18 周歲；關節功能分級Ⅰ～Ⅲ級。本研究經唐山市中醫醫院倫理委員會批準（20S215），患者知情研究內容，簽署同意書。

1.1.2 排除標準 由類風濕性關節炎、假性痛風等其他疾病誘發的繼發性痛風；哺乳及妊娠期女性；過敏體質；肝腎心功能嚴重缺陷者；糖尿??；精神疾??；營養代謝性疾病。

1.2 方法 對照組給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（愛爾蘭Temmler Ireland Ltd．，國藥準字HJ20170098，規格75 mg）餐后口服75 mg/次，每日1 次，碳酸氫鈉片（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準字H61021886，規格0．5 g）口服每次1 g，每日3 次。

觀察組在對照組基礎上加用化濁解毒方治療，化濁解毒方為：土茯苓30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，徐長卿30 g，萆薢20 g，威靈仙15 g，虎杖15 g，腫節風15 g，黃柏10 g，蒼術10 g，山慈菇10 g，當歸10 g，甘草10 g，每日1 劑，加水400 mL煎至約150 mL，早晚服用。兩組均連續治療1 周觀察治療效果。

1.3 療效評估 參照骨痹的診斷依據、證候分類、療效評定——中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001．1-94）[8]評價濁毒內蘊型AGA 中醫證候積分，關節腫痛、關節腫脹、關節皮溫升高、關節不利、大便干結按照無、輕、中、重依次計分0、2、4、6 分。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：關節腫痛、關節腫脹、關節皮溫升高、關節不利、大便干結等中醫證候基本或完全消失，療效指數≥90%；顯效：中醫證候顯著改善，療效指數70%～89%；有效：中醫證候有改善，療效指數30%～69%；無效：中醫證候無改善，甚至加重，療效指數＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 檢測方法 118 例濁毒內蘊型AGA 患者治療前后均采用非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血4 mL，離心15 min（3 500 r/min，離心半徑8 cm），采集上層血清，尿酸酶法測血尿酸（購于武漢艾迪抗生物科技有限公司），酶聯免疫法試劑盒測白細胞介素-1β（IL-1β，購于北京北方生物技術研究所有限公司）、酶聯免疫法試劑盒測半胱氨酸酶-1（Caspase-1，購于上海圻明生物科技有限公司）、酶聯免疫法試劑盒測NOD 樣受體熱蛋白結構域3（NLRP3，購于上海圻明生物科技有限公司）、酶聯免疫法試劑盒測缺氧誘導因子-1α（HIF-1α，購于武漢艾迪抗生物科技有限公司）、酶聯免疫法試劑盒測抵抗素（RETN，購于上海圻明生物科技有限公司）、酶聯免疫法試劑盒測瘦素（LEP）水平（購于上海圻明生物科技有限公司），IL-1β、Caspase-1、NLRP3、HIF-1α、RETN、LEP 水平均檢測3 次，取平均值。操作均由相同資深檢驗科技師規范完成。

1.5 觀察指標 1）對比兩組療效。2）對比兩組治療前后中醫證候積分、血尿酸水平。3）對比兩組治療前后炎癥指標（IL-1β、Caspase-1、NLRP3）。4）對比兩組治療前后骨破壞指標（HIF-1α、RETN、LEP）。5）統計兩組治療期間不良反應。

1.6 統計學方法 采取SPSS25．0 統計軟件處理數據。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量資料是否服從正態分布，服從正態分布采取均數±標準差（±s）表述，Bartlett 法檢驗方差齊性，組間比較采取獨立樣本t 檢驗，組內比較采取配對t 檢驗，計數資料用例數（百分率）描述，組間比較采取χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統計學意義，P＜0．01 為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率 觀察組總有效率98．31%高于對照組86．44%（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組療效比較Tab.1 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

2.2 中醫證候積分、血尿酸水平 治療前兩組關節腫痛、關節腫脹、關節皮溫升高、關節不利、大便干結積分及血尿酸水平對比，差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后關節腫痛、關節腫脹、關節皮溫升高、關節不利、大便干結積分及血尿酸水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0．01）。見表2。

表2 兩組中醫證候積分、血尿酸水平對比（±s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome score and blood uric acid level between the two groups（±s）

表2 兩組中醫證候積分、血尿酸水平對比（±s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome score and blood uric acid level between the two groups（±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0.01。

組別例數 時間節點 關節腫痛（分） 關節腫脹（分）對照組59治療前4.05±0.794.12±0.70血尿酸（μmol/L）580.28±51.48治療后2.58±0.52*2.88±0.41*2.36±0.40*3.85±0.38*2.88±0.29*321.59±50.67*觀察組59治療前4.12±0.854.10±0.663.96±0.524.73±0.354.51±0.32576.39±49.86治療后2.24±0.48*2.32±0.52*2.03±0.35*3.22±0.43*2.44±0.33*291.36±47.44*關節皮溫升高（分）3.88±0.49關節不利（分）4.80±0.41大便干結（分）4.54±0.40

2.3 炎癥指標水平 治療前兩組血清IL-1β、Caspase-1、NLRP3 水平對比，差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后血清IL-1β、Caspase-1、NLRP3 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0．01）。見表3。

表3 對比兩組炎癥指標（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between the two groups（±s）

表3 對比兩組炎癥指標（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between the two groups（±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0.01。

NLRP3（pg/L）對照組 59治療前 1.20±0.290.43±0.170.30±0.07治療后 0.73±0.20* 0.29±0.18* 0.20±0.04*觀察組 59治療前 1.23±0.310.42±0.180.32±0.08治療后 0.52±0.22* 0.22±0.15* 0.18±0.03*組別 例數時間節點IL-1β（μg/L）Caspase-1（pg/L）

2.4 骨破壞指標水平 治療前兩組血清HIF-1α、RETN、LEP 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后血清HIF-1α、RETN、LEP 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 對比兩組骨破壞指標（±s）Tab.4 Comparison of bone damage indexes between the two groups（±s）

表4 對比兩組骨破壞指標（±s）Tab.4 Comparison of bone damage indexes between the two groups（±s）

注：與本組治療前對比，*P＜0.01。

LEP（ng/L）對照組 59 治療前 46.27±7.5430.08±6.02 180.34±30.34治療后 37.28±6.11* 22.25±5.04* 138.94±29.26*觀察組 59 治療前 45.39±8.6429.68±5.71 178.69±29.85治療后 34.29±5.71* 19.68±4.38* 123.58±28.75*組別 例數時間節點HIF-1α（ng/L）RETN（μg/L）

2.5 治療期間不良反應情況 兩組不良反應均表現在胃腸道不適方面，觀察組惡心2 例，呃逆3 例，腹瀉1 例，食欲不振1 例；對照組惡心1 例，呃逆2 例，腹瀉1 例，食欲不振1 例。觀察組不良反應發生率11.86%（7/59）與對照組8.47%（5/59）對比，差異無統計學意義（χ2=0.371，P=0.542）。

3 討論

AGA 發病機制復雜，與高嘌呤飲食、飲酒等多種因素有關[9]。目前AGA 尚缺乏有效的根治方法，臨床主要通過控制飲食、促尿酸排泄及抗炎等方式緩解患者癥狀，以避免GA 急性發作，但治標不治本，遠期效果不理想，且不良反應多，難以達到長期用藥。

中醫對AGA 病因病機的記載頗多，最早見于朱丹溪《格致余論·痛風論》，認為痛風與濁毒關系密切，飲食不節、六淫侵襲等致使體內濕熱互結，釀生濁毒，濁毒內伏于臟腑、關節等，引起痛風發作?，F代中醫醫家李佃貴國醫大師認為，濁毒既是損害人體臟腑經絡及氣血陰陽的一種致病因素，又是臟腑功能紊亂、氣血運行異常時機體內代謝產物無法及時排出而蘊積在體內化生形成的一種病理產物[10]?；瘽峤舛痉焦πШ掀酰岫緝忍N型）AGA 病因病機，方中以土茯苓、黃柏、忍冬藤為君，其中土茯苓清熱利濕，泄濁解毒，張山雷謂之“利濕祛熱，能入絡搜剔濕熱之蘊毒”；忍冬藤解毒通絡；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒。3 味藥合用清熱燥濕，解毒降濁。蒼術、威靈仙為臣，蒼術燥濕健脾，祛風化濁；威靈仙祛風除濕，通絡止痛，通宣五臟，朱丹溪曰“靈仙屬木，治痛風之要藥也，在上下者皆宜服之，尤效，其性好走，亦可橫行”。再佐以萆薢、雞血藤、腫節風、山慈菇，其中萆薢利濕降濁，祛風除濕；雞血藤活血通絡；腫節風利濕消腫，祛風止痛；山慈菇清熱解毒。當歸、虎杖、蒼術為使，活血通瘀，引藥下行，虎杖集活血散瘀，祛風除濕，清熱解毒于一身；徐長卿、當歸、蒼術燥濕祛風止痛；甘草調和諸藥。本研究治療后兩組關節腫痛、關節腫脹、關節皮溫等中醫證候及血尿酸水平均有改善，但觀察組改善更顯著，將總有效率提升至98.31%，且未增加不良反應發生率，其作用機制可能與化濁解毒方能清熱解毒，祛濕化濁通絡有密切關系，提示化濁解毒方聯合西藥治療濁毒內蘊型AGA 效果顯著，安全性高。

此外，臨床已證實，AGA 發病的病理生理機制不僅與尿酸鹽沉積有關，還涉及炎癥、骨破壞等過程[11-12]。IL-1β 是最經典的炎癥調節劑，也是尿酸鹽晶體誘發關節炎癥反應的重要因子[13]；NLRP3 是NLRPs 家族典型受體，是機體固有免疫系統識別感受器，能識別外源性及內源性危險信號，其結合配體后活化可出現結構性改變，募集Caspase-1 形成炎性復合物，參與IL-1β 等促炎因子的合成、分泌等過程[14]。血清HIF-1α、RETN、LEP 水平均與骨破壞有關，有研究提出，AGA 發病時受炎癥反應及尿酸沉積影響，關節局部組織缺氧反應逐漸加重，隨之HIF-1α 水平升高調節組織缺氧代償，而LEP、RETN作為能量代謝相關因子，前者可特異性結合成骨細胞致成骨細胞喪失活性，而后者則能促進巨噬細胞浸潤，加劇骨質破壞[15]。Yu 等[16]研究表明，降低上述血清因子水平能有效降低AGA 炎癥程度。

通過研究發現，治療后觀察組血清IL-1β、Caspase-1、NLRP3、HIF-1α、RETN、LEP 水平較對照組均顯著降低。分析相關機制可能是土茯苓富含黃酮、植物甾醇、多糖以及有機酸等物質，其中植物甾醇能提升機體組織抗炎作用，而黃酮類物質能抑制黃嘌呤氧化酶活性，增強機體抗氧化能力，使嘌呤類分解代謝降低繼而達到抑制尿酸生成的目的，另外土茯苓有效成分落新婦苷具有利尿作用，重用土茯苓可通過抑制尿酸生成，促進尿酸排泄兩方面達到降低尿酸的目的[17]；忍冬藤富含有機酸類、揮發油類、黃酮類、三萜類物質，可減少體內炎癥反應，促進體內的尿酸排泄[18]；萆薢含有薯蕷皂苷等多種甾體皂苷，薯蕷皂苷能利水消腫，促進尿酸排泄[19]；虎杖所含大黃素對局部急性炎癥具有消退作用，同時大黃素對黃嘌呤氧化酶有競爭性抑制作用，可減少尿酸合成，緩解局部關節腫脹；腫節風含黃酮苷、內酯等，山慈菇中秋水仙堿可抑制粒細胞浸潤及乳酸形成，具有抗炎、止痛作用；黃柏中小檗堿參與調控NLRP3/類Toll 受體信號通路，下調炎癥因子水平，對緩解AGA 癥狀具有重要作用[20]。上述研究證實，加用化濁解毒方能顯著改善AGA 患者炎癥反應及骨破壞情況。但本研究不足之處在于未進行長期隨訪觀察，化濁解毒方聯合西藥治療濁毒內蘊型AGA對患者遠期獲益影響如何仍需繼續探討。

綜上可知，化濁解毒方聯合西藥治療濁毒內蘊型AGA 效果顯著，能有效改善癥狀，減輕炎癥及骨破壞，且安全性高。