推拿治療輕度兒童過敏性鼻炎的療效評價研究*

王艷國，宿胄，付士芳，李躍彤，任鳳蛟，陳昊

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院推拿科，天津 300250；2.河北省中醫院推拿科，石家莊 050013；3.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617）

兒童過敏性鼻炎（AR）是指易感患兒接觸螨蟲、花粉等過敏原后，由特異性免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，按癥狀嚴重程度分類可分為輕度和中-重度AR。AR 是兒童主要的呼吸道炎性疾病，發病率呈逐年上升趨勢，中國兒童AR患病率高達18.46%[1]，嚴重影響患兒的生活質量。西醫治療AR 主要包括抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、糖皮質激素等藥物及免疫療法、手術療法等。盡管這些藥物可以有效緩解鼻部癥狀，但不良反應明顯，包括鼻干、鼻黏膜刺激、鼻出血、困倦和疲勞等[2-4]。因此，中藥、針灸、推拿等補充替代療法成為治療兒童AR 的重要手段[5-7]。小兒推拿具有療效卓著、綠色安全和適合兒童發育等特點，在治療AR 發揮著獨特的優勢，且具有一定循證依據[8]?！秲和^敏性鼻炎診療—臨床實踐指南》指出[9]，根據兒童的發病特點，按照嚴重程度進行對兒童過敏性鼻炎進行評價較為合適。本研究以傷寒六經辨證為指導，辨證組穴治療輕度AR，在臨床已應用十余年，療效確切。因此，通過開展規范化的臨床研究，進一步客觀評價小兒推拿治療輕度過敏性鼻炎的臨床效果，現報道如下。

1 資料

1.1 樣本量估算 本研究以治療后過敏性鼻炎患兒的鼻部癥狀評分作為樣本量估算的指標，采用兩組間樣本均值進行比較，參考相關文獻[10]后進行粗略估算，預計試驗組評分為（2.0±1.45）分，對照組評分為（3.1±1.82）分，雙側檢驗水平α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，按照10%脫落率計算，每組納入30 例，共60 例。

1.2 診斷標準 參考《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實踐指南》[9]制定診斷標準：1）主要癥狀：清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現2 項或以上，每天癥狀持續或累計在1 h 以上。2）伴隨癥狀：伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。3）體征：伴有鼻黏膜蒼白、水腫或鼻腔水樣分泌物。4）過敏原檢測：至少1 種過敏原皮膚點刺試驗和（或）血清特異性IgE 陽性。

1.3 納入標準 1）符合過敏性鼻炎診斷標準，臨床分類為輕度持續性AR。2）臨床癥狀較輕，對睡眠、日常生活、學習等生活質量未產生明顯影響。3）每周癥狀發作≥4 d，且連續4 周及以上。4）年齡6～14 周歲，男女不限。5）在研究開始前，患兒及其法定監護人能夠充分知曉和理解本研究的研究內容，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）非過敏性鼻炎（包括急性鼻炎、萎縮性鼻炎等），解剖學因素或其他因素造成鼻腔堵塞。2）有支氣管哮喘等發作性呼吸系統疾病者。3）最近1 個月內使用激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、中藥等相關藥物或接受中醫外治技術治療。4）正在參加其他臨床試驗者。

1.5 剔除和脫落標準 1）誤入病例。2）已完成隨機分組，但受試者拒絕接受相應治療者。3）受試者依從性差，不能按研究方案進行治療者。4）研究過程中自行接受其他療法而影響研究結果者。5）自行退出者。

1.6 意外情況的處理 1）皮膚破損：推拿操作時若出現皮膚破損，在損傷處立即停止手法操作，做好局部皮膚的消毒，必要時予百多邦軟膏外用涂抹治療。2）肌肉損傷：若肌肉僅出現輕微疼痛，囑患兒休息，待自行恢復；若局部腫脹疼痛較劇，予以局部冷敷，24 h 之后再做熱敷或局部輕輕按揉。

1.7 安全評價 1 級：安全，未出現任何不良反應；2 級：比較安全，如有不良反應，可繼續治療無需作任何處理；3 級：有安全問題，作處理后仍可繼續治療；4 級：不安全，需立即停止試驗。

2 方法

2.1 治療方法 試驗組采用小兒推拿治療，具體操作方法為：1）清補肺經、清補脾經操作各1～2 min。2）推三關與退六腑，操作各2～3 min。3）頭面四大手法3～5 min。4）揉攢竹1～2 min。5）按揉迎香穴和鼻通穴各2～3 min。6）中指按揉點振、小魚際推擦蝶腭神經節體表投影2～3 min。7）鼻周四線推擦2～3 min，用力較輕，使皮膚微紅，鼻腔溫熱。8）按揉推擦雙側風池1～2 min。共操作20～25 min。試驗組每日治療1 次，連續治療5 d 后休息2 d 為1 個療程，共治療2 個療程。對照組采用口服氯雷他定糖漿治療，具體為：6～12 歲患兒體質量≤30 kg，每日1 次，每次5 mL；體質量＞30 kg，每日1 次，每次10 mL；13～14 歲患兒每日1 次，每次10 mL。連續用藥14 d。兩組均予避免過敏原（如寵物、螨蟲、花粉等）、改善周圍生活環境，堅持身體鍛煉，提高抵抗力；清淡飲食，避免食用海鮮類、乳制品、蛋類等基礎療法。

2.2 隨訪 在治療后12 個月對兩組患兒進行電話隨訪和復診觀察，內容為患兒鼻癥狀評分和用藥情況。

2.3 觀察指標 1）鼻癥狀評分[11]：分為鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞4 個癥狀，采用四分法，每個癥狀由輕到重記0、1、2、3 分，4 個癥狀評分之和為總分，共計12 分。2）臨床有效率評價：療效=（治療前總分-治療后總分/治療前總分）×100%。有效率≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。3）不良反應發生率：觀察治療期間患兒的不良反應發生情況，如頭疼、口干、嗜睡、惡心、皮疹等；記錄不良反應的輕重程度、發生及持續的時間、發生的頻率。研究人員分別在治療前（治療基線）、治療第2 周結束及治療后12 個月隨訪時，對上述指標進行評分。

2.4 統計學方法 本研究以意向性分析集統計數據，缺失數據采用末次觀測值結轉法填補。數據統計采用SPSS 25．0 統計分析軟件完成，P＜0．05 表示差異具有統計學意義。以Shapiro-Wilk 進行數據正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，若不符合球形檢驗，則以Greenhouse-Geisser 校正結果為準。計數資料以例數及構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。

3 結果

3.1 一般資料 本研究共篩選2021 年4 月—2022 年3 月天津中醫藥大學第二附屬醫院推拿科門診就診的輕度過敏性鼻炎患兒74 例，根據標準排除14 例患兒，排除的原因為近1 個月服用抗組胺藥或支氣管哮喘發作，最終共納入60 例患兒。使用SPSS 25．0統計軟件隨機數生成器將患兒隨機分為試驗組和對照組，每組30 例。試驗組男16 例，女14 例；平均年齡（9．50±2．03）歲；對照組男13 例，女17 例；平均年齡（9．24±1．90）歲，兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0．05）。所有患兒及其家屬均了解該項研究，并簽署知情同意書。本研究經過天津中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準（2021-002-01）。研究過程中全部受試者均完成兩周干預及12 個月隨訪。研究流程見圖1。

圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart

3.2 鼻癥狀評分 經Shapiro-Wilk 檢驗，各組數據服從正態分布。其中噴嚏、流清涕、鼻部癥狀總分的時間節點與組別交互效應顯著，鼻塞、鼻癢評分的時間節點與組別無顯著交互效應。進一步進行主效應、單獨效應分析，結果如下。治療前兩組鼻癥狀評分差異無統計學意義（P＞0．05）。治療2 周后：兩組患兒噴嚏、鼻塞、鼻癢與流清涕癥狀較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0．05）；試驗組與對照組噴嚏、鼻癢與流清涕癥狀評分差異無統計學意義（P＞0．05），但試驗組鼻塞癥狀評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療后試驗組鼻癥狀總分低于對照組，但兩組總分差異無統計學意義（P＞0．05）。

治療后12 個月隨訪顯示，兩組患兒鼻癥狀各項評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0．05），并且試驗組各項評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組患兒鼻癥狀評分比較（±s）Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups（±s） 分

表1 兩組患兒鼻癥狀評分比較（±s）Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups（±s） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0．05；與同期對照組相比，#P＜0．05。

組別時間節點例數噴嚏流清涕鼻塞鼻癢鼻癥狀總分對照組治療前301．62±0．621．58±0．631．58±0．631．66±0．676．45±1．15治療2 周30月300．60±0．56*0．86±0．68*0．77±0．63*0．57±0．50*2．80±1．42*隨訪12 個1．18±0．65*1．68±0．671．13±0．58*1．25±0．56*1．22±0．73*4．30±1．57*試驗組治療前301．50±0．511．53±0．631．57±0．636．29±1．38治療2 周300．53±0．57*0．50±0．51*0．46±0．51*#0．60±0．62*2．10±1．56*隨訪12 個月300．83±0．59*#0．79±0．55*#0．82±0．51*#0．93±0．45*#3．41±1．65*#

3.3 有效率分析 治療2 周后對照組總有效率為86．67%，試驗組為90．00%，兩組患兒療效差異無統計學意義（P＞0．05）。見表2。治療結束后12 個月隨訪，試驗組總有效率為80．00%，高于對照組的53．33%，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表2 兩組患兒治療2 周有效率比較Tab.2 Comparison of treatment efficacy after 2 weeks of children between the two groups例

表3 兩組患兒隨訪12 個月有效率比較Tab.4 Comparison of efficacy at 12-month follow-up of children between the two groups例

3.4 不良反應分析 兩組患者在治療過程中無頭疼、口干、嗜睡、惡心、皮疹等不良反應發生，亦無皮膚破損及瘀斑等情況發生，提示小兒推拿及氯雷他定在治療輕度過敏性鼻炎方面安全可靠。

3.5 安全性評價 本次研究共納入60 例病例，在治療期間及隨訪期間，治療組和對照組均未發生不良反應事件，安全性評級為一級。

4 討論

過敏性鼻炎屬于“鼻鼽”的范疇，中醫認為，肺開竅于鼻，外合皮毛，AR 常因風寒外襲而發，故最易誘發太陽病。脾為后天之本，為肺之母臟，能助肺益氣，兒童AR 的發生與肺脾兩臟虛損密切相關。有學者對過敏性鼻炎的辨證分型進行統計發現，肺虛及脾虛患者最為常見[12]?；谝陨系牟∫虿C，結合輕度AR 患兒“邪淺病輕”的發病特點，認為本病以太陽、少陽、陽明病最為常見。因此，治療兒童AR 以六經辨證理論為指導，辨證組合應用三陽經主癥對應的兒推特定穴，以激發衛氣、補肺健脾為原則，操作方案以鼻局部取穴和遠部取穴相結合，以推、擦、按、揉、點振為核心手法。在治療過程中，遵循頭面部—上肢部—背部的操作順序，保證操作的完整性和有序性。

《素問·陰陽應象大論》曰：“善治者治皮毛”，在外邪入侵皮毛，尚未入里之時，即輕度AR，及時治療太陽病即可事半功倍。本研究中涉及的小兒推拿穴位不僅有點狀穴位，還包括許多線狀穴位及面狀穴位，其操作部位主要在皮膚，作用于十二皮部。方案中的頭面四大手法、推擦脊柱和按揉擦雙肺俞均是對皮部進行刺激，可以增強患兒的衛外能力，抵抗病邪入侵。針對咽干、納差等少陽病癥狀，按揉推擦雙風池，風池穴為風之所會，風邪入腦之沖路，《針灸大成》中記載風池可治“鼻鼽衄”，可以疏散風邪，緩解由AR 引起的頭痛。針對AR 患兒常見的身熱、便干、口臭等陽明病癥狀，選用推三關、退六腑，兩者之比為1∶3，同時配合推擦肺經、脾經，補虛兼清熱，從根本上固護患兒的肺脾之氣，增強免疫力，提高長期療效。

局部取穴以鼻周四線、蝶腭神經節體表投影為基礎方。通過推擦鼻周四線，可以刺激鼻翼兩側及雙側眶上緣的迎香、鼻通、山根、印堂等穴，使鼻周皮膚溫度升高[13-14]，宣通鼻竅。有研究發現僅對鼻局部穴位及區域進行推拿即可對過敏性鼻炎產生顯著療效[15]。通過點振推擦等手法對蝶腭神經節產生機械力刺激，可以整體調節交感與副交感神經功能的平衡來治療AR。目前臨床使用針刺刺激蝶腭神經節來治療過敏性鼻炎療效顯著[16]。

癥狀評分可直接反應治療前后兒童AR 癥狀的改善情況，目前常用的評分法包括癥狀分級評分法和視覺模擬評分法，兩者相比，前者評分簡便直觀且更為敏感[17]，故本研究采用鼻部單癥狀和總癥狀評分以評價小兒推拿的治療效果。本研究結果表明，小兒推拿與氯雷他定的近期療效相近，在緩解鼻塞方面優于氯雷他定。與本研究結果相類似，有學者證實，推拿可以改善AR 患者的鼻部通氣面積及鼻黏膜纖毛傳輸率[18]。說明小兒推拿通過手法的機械力刺激可以改善循環，減輕炎性反應，同時還可促進局部黏膜組織的修復。

推拿治療兒童AR 主要集中在對短期療效的觀察，缺乏遠期療效的研究報道，本研究經隨訪12 個月，發現小兒推拿對緩解噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀方面均優于氯雷他定，說明小兒推拿治療輕度AR 長期療效穩定。小兒推拿治療AR 秉承中醫的整體觀念，認為“邪之所湊，其氣必虛”，在治療時標本兼顧，重點治療患兒鼻局部癥狀的同時，兼顧臟腑氣機、氣血陰陽和患兒體質的調理，故長期療效穩定。國內學者黃啟嘉[19]研究小兒推拿聯合神闕灸治療過敏性鼻炎，顯示3 個月的隨訪療效優于鹽酸左西替利嗪。但臨床實踐中，過敏性鼻炎患兒在春季和冬季發病率高，因此，臨床研究的隨訪周期最好設定為1 年，以更全面客觀地評價小兒推拿的遠期療效。與AR 相類似的其他反復發作性疾病如小兒反復呼吸道感染，有學者[20]進行了為期1 年的小兒推拿長期療效的隨訪研究，證實了小兒推拿具有持久穩定的臨床療效，為本病的研究提供了參考依據。

綜上所述，小兒推拿可以有效改善輕度兒童AR 的鼻部癥狀，長期療效穩定，值得臨床持續推廣應用。