國醫大師翁維良教授治療冠心病合并血友病驗案分析*

趙夢杰，王旭杰，張菀桐，陸芳，翁維良

（1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.中國中醫科學院西苑醫院中藥臨床研究與評價重點實驗室，北京 100091；3.國家中醫心血管病臨床醫學研究中心，北京 100091）

冠心病指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病[1]。冠心病已成為發達國家和發展中國家殘疾和死亡的主要原因，心血管病病死率高于腫瘤和其他疾病[2-4]，嚴重影響患者的生活質量和壽命。流行病學研究顯示，中國心血管病患病人數高達3.3 億，其中冠心病患病人數約1 139 萬[5]。盡管藥物和介入治療不斷發展，但中國冠心病的病死率仍在繼續上升[6]，其原因之一可能與難治性冠心病患者的比例不斷增加有關。難治性冠心病冠狀動脈病變往往比較嚴重且復雜，尤其對于冠心病合并血友病這類較為罕見的疾病，在治療上面臨巨大挑戰。血友病是一種由于凝血因子定量或定性異常引起的X 染色體連鎖隱性遺傳單基因出血性疾病[7]。作為罕見病的一種，血友病已被國家衛生健康委員會等部門聯合制定的《第一批罕見病目錄》收錄[8]。根據缺乏凝血因子類型的不同可分為血友病A 型（缺乏凝血因子Ⅷ）和血友病B 型（缺乏凝血因子Ⅸ）。A 型血友病的患病率是B 型的4 倍[9]。

長期以來，人們普遍認為血友病患者的動脈粥樣硬化風險可能比一般人群低[10]。然而大量研究證據表明，血友病患者的心血管危險因素及動脈粥樣硬化斑塊發生風險與一般人群并無顯著差異，并且高血壓病在血友病患者中更為流行[11-13]。冠心病見于越來越多的血友病患者，特別是老年且有心血管危險因素的人群，如何平衡抗血栓與出血成為治療此類疾病的難點。目前對于冠心病合并血友病患者抗血小板藥物及血運重建治療策略尚未達成共識，關于血友病合并冠心病患者介入治療的術前及術后長期抗血栓藥物的應用，尚缺乏明確的指南。

本研究以國醫大師翁維良教授的臨床典型醫案為切入點，探索難治病——冠心病合并血友病的中醫藥治療方法，凝練翁教授對于此類難治病的診療思路及核心學術思想?，F將翁教授治療冠心病合并血友病的經驗總結如下。

1 典型病案

患者男性，56 歲，主因“間斷胸痛胸悶半年”于2021 年5 月26 日就診于翁維良教授門診?，F病史：半年前患者無明顯誘因出現胸悶胸痛，持續10 min左右，休息后可緩解，未予特殊處理。2021 年4 月患者胸痛、胸悶癥狀加重，發作頻繁，每日1～3 次，持續時間30 min 以上，遂就診于當地醫院。查冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）示：左前降支（LAD）管壁可見鈣化斑塊，管腔狹窄90%；第一對角支（D1）管壁可見鈣化斑塊，管腔狹窄80%；左回旋支（LCX）管壁鈣化、混合斑塊，管腔狹窄70%；右冠狀動脈（RCA）管壁鈣化，管腔狹窄70%；診斷為“冠心病-不穩定性心絞痛”。凝血檢查：活化部分凝血活酶時間（APTT）44．5 s（參考區間20～40 s），凝血酶原時間（PT）13．3 s（參考區間9～14 s），凝血酶時間（TT）11．3 s（參考區間8～14 s）。因患者合并血友病，抗凝及抗血小板聚集藥物會增加患者出血風險并且血運重建治療在術中及術后抗栓藥物的應用過程中也有較大的出血風險，因此當地醫生僅予患者硝酸甘油緩解癥狀，未予其他處理，建議患者尋求中醫治療，患者遂就診于翁教授門診以求進一步診治。既往史：血友??；高血壓病病史10 年。個人史：吸煙史30 年，飲酒史30 年。

首診（2021 年5 月26 日）：間斷胸痛、胸悶，伴有氣短，常于體力勞動、爬樓2 層或生氣后發作，持續時間達1 h 以上，服用硝酸甘油后癥狀稍緩解；平素情緒不佳，急躁易怒，乏力，口干，畏寒怕冷，納可，眠可，二便調。舌紅苔黃厚膩，舌下絡脈重度瘀張。脈弦數。中醫診斷：胸痹，氣虛血瘀、肝陽上亢證。西醫診斷：冠心病-不穩定性心絞痛，血友病，高血壓病。處方：太子參15 g，黨參15 g，生黃芪15 g，酒黃精15 g，當歸15 g，郁金12 g，醋延胡索12 g，赤芍15 g，白芍15 g，玫瑰花12 g，陳皮12 g，佛手12 g，雞血藤15 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁15 g，天麻12 g，葛根15 g，菊花15 g，貫葉金絲桃12 g，制巴戟天15 g，枸杞子15 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者：1）戒煙酒及辛辣、寒涼等刺激性飲食。2）避免劇烈活動。3）規律服藥，定期復診。4）遇事莫惱，走路莫跑，飲食莫飽。

按語：患者病例特點為1）患者冠狀動脈三支病變，狹窄程度≥70%，心肌梗死溶栓試驗（TIMI）評分5 分，屬高危。2）患者合并血友病，凝血功能異常，出血風險高。3）患者合并高血壓病，可能增加心血管事件及出血發生風險。翁教授認為心氣虛使得心脈失于溫煦，心血運行失于推動，導致心血壅滯，舊血久留；心氣虧虛，津液耗傷，新血化源不足，舊血不去，新血不來，加重脈管瘀滯。另外，患者合并高血壓病，平素急躁易怒，肝陽偏亢，肝火擾心，故形成氣虛血瘀與肝陽上亢兼見的虛實夾雜之證。治以益氣活血，平抑肝陽。以太子參、黨參、黃芪補益元氣，促進新血生成，令氣旺血行；考慮患者合并血友病，氣虛不固，易致血溢脈外，出血風險較大，在治療時重用補氣藥，加強對心血的固攝作用?；颊咝赝?，心脈瘀阻，“不通則痛”，且舌下絡脈瘀張嚴重，應使用活血藥以消散瘀血；患者平素急躁易怒，氣機郁結，故翁教授在活血的同時兼顧行氣，特加郁金、醋延胡索、赤芍、玫瑰花之類血中之氣藥，以活血行氣止痛，配伍陳皮、佛手增強行氣解郁之功。瘀血不去，新血不生，常致血虛，因此配伍當歸、雞血藤以活血補血，使祛瘀而不傷正?；颊吆喜⒏哐獕翰?，平素急躁易怒，肝陽偏亢，肝火擾心，加用天麻、菊花、貫葉金絲桃、白芍清肝降火、平抑肝陽，配伍合歡皮、炒酸棗仁解郁寧心安神?；颊咂剿匚泛?，屬腎陽不足失于溫煦，故加用巴戟天、枸杞子補腎助陽，滋先天而養后天?；颊呖诟?，津液受損，故加用葛根以生津止渴，黃精歸肺脾腎三臟，與葛根配伍以滋養脾胃營陰。

末診（2023 年3 月15 日）：患者于2023 年3 月11 日復查冠脈CTA 示LAD 管腔狹窄54%，D1 管腔狹窄44%，LCX 管腔狹窄56%，RCA 管腔狹窄60%。凝血檢查：APTT 35．8 s，PT 10．9 s，TT 10．2 s。新型冠狀病毒肺炎疫情期間翁教授暫停門診診療，患者自行抄方服藥。服藥多月，患者病情逐步趨于平穩，現心絞痛發作次數明顯減少，未見胸悶、氣短，體力較前改善，重體力活動后自覺疲乏，但程度較前減輕，平素性急，納眠可，大小便正常。處方：太子參15 g，黨參片15 g，玄參12 g，北沙參12 g，當歸15 g，丹參12 g，赤芍12 g，醋延胡索12 g，郁金12 g，醋莪術10 g，醋三棱10 g，陳皮12 g，神曲15 g，茯苓15 g，麩炒薏苡仁15 g，合歡皮15 g，炙黃芪15 g，路路通15 g，醋香附12 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

按語：患者近2 年共就診7 次，一直服用中藥湯劑治療，除早期心絞痛發作時服用硝酸甘油緩解癥狀外，未服用其他藥物。末次就診冠狀動脈CTA結果顯示LAD 狹窄程度由初診時的90%降至54%，D1 由80%降至44%，LCX 由70%降至56%，RCA 由70%降至60%，冠狀動脈狹窄程度與初診時相比有較大改善。初診時胸悶、胸痛癥狀明顯，伴氣短、乏力，舌下脈瘀血嚴重，根據四診辨證，患者屬氣虛血瘀?！夺t林改錯》中記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！北纠颊卟∏閺碗s，瘀血深重，合并血友病、高血壓病，加之情緒不佳，易致諸多臟器功能損害。翁教授以扶正為主，活血化瘀貫穿治療始終，同時平肝、溫陽、養陰、行氣、健脾、止血相參，心肝脾腎同調，靈活化裁，綜合調控?？v觀全方，藥雖眾而不雜，配伍得當，佐而不擾，病起于一源，而連及多臟，多法兼施，力防顧此失彼，以收相輔相成之效。治療過程中，隨證調整處方，服藥2 年后，患者癥狀明顯緩解，且血無離經之變，說明病證治相符。然患者雖癥狀解，疼痛止，仍需告誡患者痛定而復思痛，堅持服藥，注意飲食起居及精神調養，以防愈而后發，舊疾重演。

2 驗案分析

2.1 用藥分析 患者各診次處方用藥規律見圖1。處方總體以益氣活血藥為君貫穿治療始終，前期以扶正為主，補氣養血力度大，活血輕；后期以驅邪為主，加用破血類藥物以增強化瘀。臣以平抑肝陽藥，達平肝降壓、調暢情志之效。初診血壓較高，加用平抑肝陽藥物以降壓；后期逐漸減量，以調暢情志為主。佐以滋陰溫陽藥，滋陰養血、溫陽補氣，協調陰陽，從而平衡體質，增強抗邪能力。

圖1 患者各診次處方用藥分析Fig.1 Analysis of medication use by patient prescription by consultation

2.1.1 靈活應用活血藥 翁維良教授在本案治療過程中靈活選擇活血藥，通過對養血活血藥、行氣活血藥和破血化瘀藥的靈活調配，使活血而不出血。見圖2、3。治療前期以養血活血藥為主，本案患者合并血友病，具有出血傾向，在活血的同時注重補血。行氣活血藥貫穿治療始終，后期逐漸加量?；颊甙橛行赝葱貝灠Y狀，此類活血藥可行氣活血止痛，活血化瘀力度較前者稍強。治療后期加用破血化瘀藥，以破瘀通滯。隨著活血藥的調整，心絞痛癥狀逐漸緩解。

圖2 治療過程中3 類活血藥使用情況Fig.2 Use of three types of blood-activating drugs during treatment

圖3 各診次治法及活血藥的靈活應用Fig.3 Flexible application of treatment methods and blood-activating drugs in each consultation

2.1.2 疑難病患者的情緒管理及季節用藥 首診時患者情緒不佳，急躁易怒，致使血壓波動，予平肝疏肝藥平肝降壓；后期患者血壓、情緒控制平穩，則治以安神寧心為主。見圖4?；颊咭虿◇w脆弱易受氣候變化所傷，加用四時用藥以防不良氣候侵襲。同時，注意顧護胃氣，以使驅邪而不傷正。

圖4 各診次情志及季節用藥情況Fig.4 Emotional and seasonal medication use by consultation

2.2 療效分析

2.2.1 冠狀動脈CTA 患者在治療前、中、后期均進行了冠狀動脈CTA 檢查，見圖5?？梢娀颊週AD、D1、LCX、RCA 狹窄度在服用中藥治療后均不同程度降低。與服用中藥前相比，服藥2 年后患者冠狀動脈LAD 狹窄程度下降40%、D1 下降45%、LCX下降20%、RCA 下降14．3%?？傮w冠狀動脈狹窄程度由中重度轉為輕中度。

圖5 服用中藥治療前、中、后階段冠狀動脈狹窄程度Fig.5 Degree of coronary stenosis at the pre-treatment，mid-treatment and post-treatment stages with Chinese herbal medicine

2.2.2 心絞痛積分及冠心病中醫證候積分 患者心絞痛積分及冠心病中醫證候積分在治療過程中的變化見圖6、7。初診時患者心絞痛每日發作，每次發作時間超過30 min，每周硝酸甘油用量5～8 片，心絞痛積分達18 分（總分24 分）；治療半年后，心絞痛發作次數減少2/3，每次發作持續5 min 左右，心絞痛積分降低約66．7%（有效）；治療1 年后，2022 年起患者已無明顯心絞痛發作，心絞痛積分降為0 分。見圖6。

圖6 中藥治療過程中患者心絞痛積分變化情況Fig.6 Changes in angina points of patients during Chinese medicine treatment

患者首診時胸痛、胸悶癥狀明顯，伴有氣短憋氣、乏力，冠心病中醫證候總積分達21 分（總分24 分）。治療半年后，各癥狀均明顯緩解，冠心病中醫證候評分降低62%（有效）；治療1 年后，冠心病中醫證候評分降低86%（顯效）。見圖7。

圖7 中藥治療過程中患者冠心病中醫證候積分變化情況Fig.7 Changes in the Chinese medicine evidence points of coronary heart disease in patients during the course of Chinese medicine treatment

2.2.3 西雅圖量表 西雅圖量表用于評估冠心病患者的機體功能狀態和生活質量[14]。在服用中藥治療2 年后患者西雅圖量表各維度評分均顯著提升。服用中藥治療后患者軀體功能逐漸改善，生活質量逐漸提高，胸痛發作次數逐漸減少，其硝酸甘油的使用量亦逐漸減低直至停用。見圖8。

圖8 中藥治療過程中患者西雅圖量表評分變化情況Fig.8 Changes in patients’Seattle scale scores during the course of Chinese medicine treatment

2.2.4 凝血功能檢測 血友病患者的凝血檢查通常表現為孤立性APTT 延長，而其他凝血指標正常[15]。本案患者初診時APTT 超過正常參考區間上限，PT、TT 指標正常，但處于正常高值。服用中藥治療2 年后，患者APTT 明顯縮短，降至正常值。另外，PT 和TT 也不同程度的縮短，從正常高值降至正常中間值。見圖9?；颊逜PTT 的明顯改善，使得出血風險大大降低，從側面驗證了翁教授應用活血藥之“活血不出血”治療理念的可行性及有效性。

圖9 服用中藥治療前、中、后階段凝血指標變化Fig.9 Changes in coagulation indexes in the pretreatment，mid-treatment and post-treatment stages of taking Chinese medicine

2.3 安全性評估 冠心病合并血友病的治療中，最為重要的是在應用活血藥的同時關注患者有無出血情況。本案患者在治療期間無出血及心血管不良事件發生，病情控制平穩。翁教授對活血藥的靈活應用及合理配伍，保證了治療的安全性及有效性。

3 討論

本案患者患有血友病的同時合并冠心病三支病變，血友病是一種遺傳性出血性疾病，表現為凝血因子功能異常，當合并冠心病時，其不易止血的特征與冠心病血栓形成同時發生，增加了疾病的罕見性及復雜性。治療這種復合病癥時，需要綜合考慮兩種疾病的特點，以改善冠狀動脈供血的同時控制血友病患者的出血情況。西醫針對冠心病的治療主要以抗凝抗血栓為主[16]。血友病的治療則以糾正凝血為主，而冠心病的西醫抗血栓藥及冠狀動脈手術治療會極大地增加血友病患者的出血風險，因此積極尋求替代治療顯得十分必要[17]。

翁教授認為“心病多瘀”“怪病多瘀”[18]。針對該類難治性血瘀證，本案總體治療以活血化瘀為主，圍繞“活血不出血”的治療理念，通過對3 類活血藥的靈活調配，患者癥狀明顯緩解，冠狀動脈LAD 狹窄程度下降40%、D1 下降45%、LCX 下降20%、RCA 下降14.3%，總體冠狀動脈狹窄程度由中重度轉為輕中度。同時關注血友病患者出血風險，治療后APTT 明顯縮短，降至正常值，無出血等不良事件發生。

前期患者以扶助正氣、平衡陰陽為主，使用養血活血藥以探路，活血而未出血，故在后期正氣來復、陰陽平衡之時，加用破血化瘀藥三棱、莪術，使用活血重劑以增強化瘀之功。加用破血藥后，血瘀程度明顯減輕，且未影響其凝血指標。此外，配伍情志及季節用藥，以扶養心神，調節臟腑功能，以使形神共養，血循常道，降低出血風險。

翁維良教授擅用活血化瘀法治療各種心血管疑難病癥，對于冠狀動脈狹窄引起的缺血性心肌病，翁教授多從瘀論治，提出“治心必通瘀”的治療理念，在辨證論治的基礎上總結出活血化瘀十二法[19]。對目前面臨巨大治療困境的冠心病合并血友病患者，翁教授靈活應用活血化瘀法，治療前期針對冠心病合并血友病患者嘗試采用活血治療，輕用活血藥，在患者癥狀減、瘀血漸消的同時未見出血后，加用破血類藥，使破血逐瘀而不傷血出血，療效頗佳。中醫藥治療或許可以突破西醫治療冠心病合并血友病的局限，在控制病情、緩解癥狀等方面發揮一定的優勢。