復方延胡索湯劑治療急性心肌梗死合并惡性室性心律失常*

顧曄,施巍,王道才

上海市寶山區中西醫結合醫院,上海中醫藥大學附屬寶山醫院,上海 201900

急性心肌梗死是冠心病的嚴重類型,在急性心肌梗死發生后,心肌細胞延遲后除極、電解質紊亂及局部兒茶酚胺濃度升高等容易引起心律失常[1]。據統計,中國每年因急性心肌梗死死亡的患者數量超過10萬,而急性心肌梗死合并惡性心律失常的風險則為30%,這也是臨床急性心肌梗死患者猝死的主要原因[2]。因此,對于急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊叨?積極有效的救治舉措對于其減輕臨床癥狀、增強心肌功能至關重要。胺碘酮是臨床治療心律失常使用頻次最高的藥物,起效快且藥物利用度高,在臨床癥狀改善方面作用較為明顯[3-4],但對于改善心肌再灌注以及增強心肌功能等方面功效甚微[5]。筆者采用復方延胡索湯劑治療急性心肌梗死合并惡性室性心律失常,觀察臨床療效及其對心肌酶譜指標、血管內皮功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年3月上海市寶山區中西醫結合醫院收治的106例早期急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊?按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各53例。對照組男29例,女24例;年齡(59.36±4.15)歲;美國紐約心臟病協會(Newyork heart association,NYHA)分級：Ⅰ級20例,Ⅱ級21例,Ⅲ級12例;前壁梗死32例,下壁梗死21例。觀察組男30例,女23例;年齡(59.51±4.00)歲;NYHA分級：Ⅰ級21例,Ⅱ級22例,Ⅲ級10例;前壁梗死32例,下壁梗死20例。兩組患者上述資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]中相關標準。在心肌酶檢驗水平升高的基礎上,患者出現以下情況之一,則可診斷為急性心肌梗死：(1)出現心絞痛、胸痛,心前區胸骨后的胸悶、憋悶、疼痛等癥狀;(2)心電圖ST段的抬高或者壓低,或者新出現Q波;(3)影像學診斷心室壁節段性運動不良,局部出現心肌壞死。

1.2.2 中醫診斷標準依據《中醫病證診斷療效標準》[7]中心悸、病態竇房結綜合征相關指導原則制定,患者出現心悸、乏力、惡寒等癥狀,動則氣短,頭暈目眩,舌淡白,脈沉細而遲。

1.3 病例納入標準符合上述中西醫診斷標準;經心電圖檢查證實為惡性心律失常;NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級;Killips分級<Ⅳ級;均知情同意。

1.4 病例排除標準精神失常者;需進行急診手術者;嚴重電解質紊亂;急危重癥患者;安裝起搏器。

1.5 治療方法對照組予以鹽酸胺碘酮片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,批號：國藥準字H19993254],每次1片,每天3次,1周后調整為每天2次。觀察組在對照組治療的基礎上給予復方延胡索湯劑,具體藥物組成：延胡索15 g,黃芩35 g,當歸25 g,阿膠20 g,三七17 g,赤芍、丹參各15 g,紅花、桃仁、青皮各10 g,細辛5 g。每日1劑,水煎 200 mL,早晚各溫服1次。兩組患者均持續治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分參照《中醫藥新藥臨床研究指導原則》[8]對心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力、寐差等按嚴重程度分為無、輕度、中度及重度,分別計0～4分,分值越高癥狀越嚴重。

1.6.2 心肌酶譜指標采集兩組患者治療前后外周靜脈血3 mL,采用ELISA法檢測血清肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzymes,CK-MB),微粒子免疫法檢測血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP),化學發光法檢測心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)。

1.6.3 血管內皮功能采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL,采用ELISA法檢測一氧化氮(nitric oxide,NO)、內皮素-1(endothelin-1,ET-1)及血管性假血友病因子(von willebrand factor,vWF)水平。

1.6.4 心電圖情況采用華泰心電圖工作站進行12導聯同步檢查,每個導聯分別記錄5～6個心動周期并選取其中3個連續未發生期前收縮的周期獲取QT、Tp-Te,并計算Tp-Te/QT。

1.6.5 炎性因子水平采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL,ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-C reactive protein,hs-CRP)。

1.6.6 不良反應發生率記錄兩組患者治療期間頭暈、低血壓、惡心、肝功能異常等不良反應發生情況。

1.7 療效判定標準顯效：心肌梗死癥狀明顯好轉,心律失常消失,心電圖正常,竇性心律轉復位;有效：心肌梗死癥狀有所改善,室性前期收縮減少>60%;無效：未達到上述標準。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊吲R床療效比較觀察組有效率為90.57%,對照組有效率為75.47%,兩組患者有效率比較,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊吲R床療效比較 例(%)

2.2 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笾嗅t證候積分比較兩組患者治療后中醫證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笾嗅t證候積分比較 分)

2.3 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮募∶缸V指標比較兩組患者治療后CK-MB、NT-proBNP及cTnⅠ低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮募∶缸V指標比較

表3 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮募∶缸V指標比較

組別n時間CK-MB/U·L-1NT-proBNP(ρ/ng·L-1)cTnⅠ(ρ/μg·L-1)對照組53治療前145.30±25.49724.69±93.410.66±0.1553治療后25.96±6.05?301.28±33.96?0.48±0.07?觀察組53治療前143.60±25.18724.51±93.600.65±0.1453治療后21.32±6.49?#283.28±24.30?#0.41±0.09?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.4 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱軆绕すδ鼙容^兩組患者治療后NO高于本組治療前,ET-1、vWF低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱軆绕すδ鼙容^

表4 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱軆绕すδ鼙容^

組別n時間NO(c/μmol·L-1)ET-1(ρ/μg·L-1)vWF(ρ/μg·L-1)對照組53治療前41.28±9.709.95±2.568.40±2.1853治療后51.28±10.37?6.80±2.00?5.82±1.75?觀察組53治療前41.10±9.8510.00±2.488.57±2.0053治療后56.28±9.44?#6.00±1.53?#5.10±1.49?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.5 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮碾妶D情況比較兩組患者治療后QT、Tp-Te、Tp-Te/QT低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮碾妶D情況比較

表5 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笮碾妶D情況比較

組別n時間Qte/msTp-Te/msTp-Te/QT對照組53治療前436.98±18.42129.89±9.130.31±0.0753治療后415.22±14.78?105.28±8.03?0.26±0.03?觀察組53治療前437.00±18.15130.00±8.960.33±0.0853治療后407.25±15.17?#100.25±8.82?#0.22±0.04?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.6 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱仔运奖容^兩組患者治療后TNF-α、IL-6以及hs-CRP均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱仔砸蜃铀奖容^

表6 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊咧委熐昂笱仔砸蜃铀奖容^

組別n時間TNF-α(ρ/ng·L-1)IL-6(ρ/ng·L-1)hs-CRP(ρ/mg·L-1)對照組53治療前19.85±8.7035.74±5.0841.41±3.50 53治療后11.58±3.61?25.00±3.96?26.54±4.09?觀察組53治療前19.61±5.8535.50±5.1741.20±3.6853治療后14.28±4.00?#20.85±4.18?#22.19±3.00?#

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.7 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊卟涣挤磻l生率比較兩組患者不良反應發生率分別比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表7。

表7 兩組心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊卟涣挤磻l生率比較 例(%)

3 討論

急性心肌梗死是由冠狀動脈粥樣硬化而言引起的血栓形成、冠狀動脈分支堵塞,從而使一部分心肌失去血液供應而壞死的病癥[9]。惡性室性心律失常是急性心肌梗死常見的嚴重并發癥之一,據統計,急性心肌梗死后院內病死率60%以上與惡性室性心律失常的出現有關[10]。因此,臨床在積極改善急性心肌梗死患者心肌缺血癥狀的同時,還需要采取行之有效的舉措來糾正心律失常[11]。

胺碘酮為碘化苯呋喃衍生物,最先被應用于心絞痛的治療中,后來臨床實踐發現其亦具有抗心律失常的功效,對K+、Na+、Ca2+通道以及β受體均有不同程度的阻斷效果,并可延長心臟各部位去極化和復極化時間,緩解心動過速癥狀[12]。復方延胡索湯劑中延胡索活血化瘀;黃芩瀉火解毒;當歸活血止痛;阿膠補血止血;三七活血止痛;赤芍行瘀涼血;丹參祛瘀止痛;紅花散瘀止痛;桃仁活血祛瘀;青皮行氣散結。諸藥合用,共奏活血化瘀、通脈止痛之功。本研究中,兩組患者有效率分別為90.57%和75.47%,觀察組高于對照組(P<0.05),治療后觀察組各中醫證候積分低于對照組(P<0.05)。說明復方延胡索湯劑治療急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的效果較單一使用胺碘酮更佳,能夠明顯緩解患者心悸、胸悶、氣短、乏力以及頭暈等癥。

心肌損傷后釋放CK-MB、cTnⅠ等特異性酶,而在室壁張力負荷較大的情況下,心肌能量會出現代謝障礙,從而使得大量CK-MB、cTnⅠ由受損的細胞膜向細胞間質內彌散,因此CK-MB、cTnⅠ水平情況可用于評價心肌損傷的嚴重程度[13]。當心肌出現受損時,機體會分泌一種神經內分泌激素,即NT-proBNP水平越高,說明機體的心肌受損情況越嚴重,臨床需對此加以警惕[14]。治療后,觀察組 CK-MB、NT-proBNP以及cTnⅠ均低于對照組(P<0.05),提示復方延胡索湯劑能夠減輕急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊叩男募∪毖獡p傷程度。究其原因,延胡索乙素通過拮抗Ca2+通道發揮抗心律失常的功效[15];當歸的活性成分當歸多糖通過改善造血微環境來促進機體造血,從而發揮補血作用[16];丹參的主要有效成分為丹酚酸A和丹參酮ⅡA[17],前者可有效防治心血管系統疾患,對于心肌缺血再灌注損傷具有保護作用,后者可保護心血管損傷,有效阻止炎性因子對于血管內皮細胞的損害;紅花有效成分紅花醌能夠降低心肌細胞凋亡水平和Bax、Capase3的表達量,升高Bcl-2表達量,從而減少細胞凋亡,改善心功能情況[18];黃芩苷可通過抑制心室結構重構發揮增加心肌電穩定性的作用,進而防止心律失常情況的出現。NO與ET-1產生協同作用以調節血管舒縮功能,vWF水平變化可反應血管內皮細胞功能。vWF是內皮細胞與巨核細胞分泌的一種多聚體糖蛋白,參與人體止血過程以及血栓的形成,可用以衡量內皮功能損傷和血液高凝狀態的具體情況,現階段在臨床中使用頻次逐漸增多[19-20]。Tp-Te間期的延長說明心室肌相不應期延長,意味著更容易產生折返,發生二相折返和惡性室性心律失常[21]。Tp-Te/QT已被證實在急性心肌梗死患者溶栓后惡性室性心律失常的預測上具有較高的價值[22]。本研究中,觀察組治療后QT、Tp-Te、Tp-Te/QT均低于對照組(P<0.05),說明復方延胡索湯劑可降低急性心肌梗死患者惡性室性心律失常的發生率。炎癥反應與心肌損傷的情況存在些許關聯,當心肌損傷加劇時,機體的炎癥反應也會進行升高,反之則會出現降低[23]。TNF-α由單核巨噬、樹突狀以及CD4+T細胞等產生,在多種刺激物的誘導下出現[24]。有研究證實,TNF-α低水平時在組織修復、炎癥應答中的作用突出,此時該指標有益于機體;當TNF-α大量釋放時則可引起組織免疫損傷。因此,可將其視作機體炎癥反應程度的衡量指標[25]。本研究中,觀察組治療后 TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05),說明復方延胡索湯劑可以減輕急性心肌梗死合并惡性室性心律失?；颊叩难装Y反應,可能與胺碘酮的減輕心肌損傷藥理作用有關,心肌損傷減輕,故而炎癥反應也會得到緩解。兩組患者不良反應發生率分別為13.21%和11.32%,差異無統計學意義(P>0.05),說明復方延胡索湯劑與胺碘酮的聯合用藥較單一用藥而言,不會對患者增加額外的不良反應,進一步證實了中藥湯方的安全系數較高,較為可靠。

綜上所述,復方延胡索湯劑治療早期急性心肌梗死合并惡性心律失常,可緩解患者的臨床癥狀,有效減輕患者心肌缺血損傷,改善其血管內皮功能,降低炎性因子水平。