椎管內阻滯分娩鎮痛中第二產程初期運用支撐式前傾跪位對初產婦分娩結局的影響

宋慶華,韋玉娟,黃 玲,蔣 汛,何彥瑾,蘇 燁

近年來,雖然產科對實施分娩鎮痛后的孕產婦產程及相關影響的研究越來越多,但是藥物分娩鎮痛和非藥物分娩鎮痛如何相互結合、優缺點互補是需要研究的課題。目前,國內藥物鎮痛以椎管內鎮痛為主,自由體位是非藥物分娩鎮痛的方式之一,自由體位包括水平位和直立位,這些體位都可以運用在各個產程中。長期以來,我國產婦一般采用仰臥位進行第二產程,此傳統體位便于醫務人員觀察和助產[1],傳統的仰臥位分娩體位雖積累了較豐富的經驗和成熟的技術[2-3]。但隨著分娩理念的不斷更新,近年來世界衛生組織(WHO)[4]、昆士蘭衛生組織[5]以及我國發布的正常分娩相關指南[6]中均提到對施行硬膜外鎮痛的產婦鼓勵其自由選擇分娩體位,包括直立位分娩。支撐式前傾跪位屬于自由體位中的直立位,可以促進胎頭內旋轉,縮短第二產程,減少妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫,增加回心血量和胎盤血流[7-8],且有支撐的跪位對產婦來說是安全的,但其運用在實施椎管內分娩鎮痛產婦的第二產程中的研究較少。因此,本研究將椎管內分娩鎮痛與第二產程初期運用支撐式前傾跪位相結合來探討對初產婦分娩結局的影響,為臨床應用提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年12月在我院住院分娩且行椎管內阻滯分娩鎮痛的190例初產婦為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和干預組,每組95例。納入標準：1)年齡20～40歲的初產婦,單胎頭先露;2)37周≤孕周<42周;3)無剖宮產指征;4)認知、理解力正常;5)行椎管內阻滯分娩鎮痛;6)自愿參與、配合本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙產婦。兩組產婦一般資料相比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

表2 兩組產婦分娩方式比較 單位：例(%)

表3 兩組陰道分娩產婦產程時間比較 單位：min

表4 兩組新生兒Apgar評分比較單位：分

表5 兩組產婦使用催產素、產后尿潴留、產后腰背部疼痛及產時胎心音減速情況比較 單位：例

1.2 干預方法

兩組產婦均在宮口開大 1.0 cm 行椎管內阻滯分娩鎮痛并持續鎮痛至第四產程(產后2 h)停止鎮痛。

第一產程兩組產婦均根據自身情況采取舒適體位,直至宮口開全。椎管內阻滯分娩鎮痛方法：于腰3、腰4間隙穿刺成功后在蛛網膜下隙注入舒芬太尼8 μg(全部用 0.9%氯化鈉注射液稀釋至 1.5 mL),硬膜外腔向頭端置入注藥導管 3 cm,取平臥位,然后接鎮痛泵。當產婦視覺模擬評分(VAS)≥3 分時開始在硬膜外腔給藥,硬膜外腔用藥均為 0.149%甲磺酸羅哌卡因 60 mL,加入舒芬太尼 18 μg(0.3 mg/L),負荷量 12 mL,背景量 4 mL,自控鎮痛(PCA)7 mL。鎖定時間30 min。

干預組產婦在第二產程初期采用支撐式前傾跪位,即產婦宮口開全,產婦雙膝跪在鋪有瑜伽墊的床上或地上,上身前傾趴在分娩球或其他支撐物上,有宮縮時助產士指導產婦左右晃動骨盆,促進胎頭下降;宮縮間歇時,指導產婦趴在分娩球或支撐物上休息,維持該體位20 min,產婦宮縮有便意感時助產士指導其屏氣用力。使用該體位20 min后產婦可變換體位(坐位、臥位)休息10 min,再重復該體位屏氣用力,直至陰道檢查胎先露下降到坐骨棘平面下4 cm時助產士協助產婦躺在產床上,取膀胱截石位,繼續屏氣用力直至胎頭撥露2～3 cm時,助產士鋪臺接生,常規手法娩出胎兒。

對照組產婦在第二產程中采用常規的仰臥膀胱截石位：宮口開全,產婦仰臥在產床上,取膀胱截石位,有宮縮時助產士指導其屏氣用力,直至胎頭撥露2～3 cm時助產士鋪臺接生,常規手法娩出胎兒。

1.3 觀察指標

于分娩后記錄監測產程時間、分娩方式、新生兒阿氏(Apgar)評分、催產素使用情況、胎心音減速、產后尿潴留、產后腰背疼痛發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 椎管內阻滯分娩鎮痛產婦第二產程初期采用支撐式前傾跪位可縮短第二產程,促進自然分娩,降低剖宮產率

第二產程即胎兒娩出期,是分娩過程中最關鍵的時期,產程延長容易導致產后出血、產道裂傷、胎兒窘迫的發生[9]。第二產程中處于仰臥位的產婦,骨盆活動度較小,會加大胎頭下降阻力,進而延長第二產程時間[10]。隨著“自由體位”理念的引進,不同分娩體位在產程中的應用及對母嬰安全影響的研究日益增加[11-16],但對第二產程初期采用支撐式前傾跪位的研究較少。本研究結果顯示,干預組產婦第二產程時間為(67.54±37.28)min,短于對照組的(79.17±35.76)min(P<0.05),且干預組中轉剖宮產率明顯低于對照組(P<0.01),表明在椎管內阻滯分娩鎮痛產婦第二產程初期采用支撐式前傾跪位,身體向前傾屈的體位有助于胎頭內旋轉[17],以最佳徑線通過產道,達到縮短第二產程、促進自然分娩、減少剖宮產的目的。

3.2 椎管內阻滯分娩鎮痛產婦在第二產程初期采用支撐式前傾跪位可改善新生兒結局,降低新生兒窒息發生風險

在第二產程中產婦長時間的屏氣和用力,使心排血量減少[18],進一步使胎盤血流減少,增加胎兒宮內窘迫的風險。本研究中在第二產程中使用支撐式前傾跪位時,產時胎心音減速的發生率較對照組低,一方面是支撐式前傾跪位促進胎頭內旋轉,縮短第二產程時間;另一方面是支撐式前傾跪位減少了妊娠膨大的子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫,增加回心血量和胎盤血流供給[7-8],從而使產時胎心音減速的發生率較對照組低,新生兒Apgar評分高于對照組。

3.3 在椎管內阻滯分娩鎮痛產婦第二產程初期采用支撐式前傾跪位不會增加腰骶部疼痛等并發癥的發生

本研究結果表明在椎管內阻滯分娩鎮痛產婦第二產程初期采用支撐式前傾跪位在第一產程、第三產程、催產素使用、產后尿潴留、產后腰背痛方面與對照組相比較差異無統計學意義,說明在第二產程初期采用支撐式前傾跪位不增加以上并發癥。相反,支撐式前傾跪位減輕胎兒對產婦腰骶部的壓迫導致的骶尾部疼痛感,增進產婦舒適感。與手膝位比較,第二產程手膝位可導致產婦上臂酸痛、疲勞[19-20],支撐式前傾跪位能減輕產婦手部關節的勞累,且產婦更容易掌握和接受。

3.4 支撐式前傾跪位使用中的局限性及改善探討

本研究是椎管內阻滯分娩鎮痛產婦在第二產程初期采用支撐式前傾跪位屏氣用力到胎先露下降到坐骨棘平面下4 cm時,助產士再協助產婦躺在產床上,取膀胱截石位,繼續屏氣用力直至娩出胎兒。這種方法的局限性是胎兒娩出時產婦還是膀胱截石位,不能完全避免膀胱截石位屏氣用力效果不佳,使胎頭下降緩慢的缺點。提示可進一步研究通過對助產士支撐式前傾跪位接產技巧的培訓,讓產婦在整個第二產程都采取支撐式前傾跪位,以支撐式前傾跪位娩出胎兒,避免以膀胱截石位娩出胎兒時屏氣用力效果不佳而導致胎頭下降緩慢的不足。

4 小結

椎管內阻滯分娩鎮痛阻斷肌梭的傳入沖動,抑制了腹肌和盆底肌的牽張反射,使這些肌群的肌力和肌張力減弱,從而使產力有所減弱,延長了第二產程時間[21-22]。對椎管內阻滯分娩鎮痛的產婦,在第二產程初期采用支撐式前傾跪位,既可滿足產婦的無痛需求,又能縮短第二產程,促進自然分娩,降低剖宮產率。此方法簡單易行,助產人員易于指導,產婦也容易掌握和接受。但本研究的樣本量較小,可能發生偏倚,尚不能完全客觀地反映實際情況。因此,需要在以后的實踐中開展多中心研究,擴大樣本量,通過對多主體的評價,驗證該方法的有效性。