全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案的構建及應用

韋群梅,蔣維連,李佳梅,農承鑫

神經、脊柱和肛腸外科等手術常在全身麻醉俯臥位下進行。文獻分析發現,術中俯臥位安置不當易導致呼吸循環障礙、神經損傷、壓力性損傷、失明等并發癥的發生,嚴重影響病人預后[1-3]。雖然國內外專業組織發布了多項俯臥位安置標準[4-6],但目前尚未形成全身麻醉手術病人俯臥位管理的實踐指南,主要原因是不同手術對俯臥位要求的側重點不同,且大多數護理人員缺乏相關循證培訓,對壓力性損傷等并發癥風險控制,往往是基于個人經驗或醫院常規護理[7]。本課題組已完成俯臥位手術體位安置證據總結與回顧[8-9]。在此基礎上本研究制訂了全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案,并應用于110例手術病人,取得了預期效果,具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病人

2021年8月—2023年8月便利抽樣選取我院220例全身麻醉俯臥位手術病人為研究對象。納入標準：1)擇期手術;2)自愿參與本研究;3)全身麻醉;4)手術體位為俯臥位;5)術前采用術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表評估[10]為中、高風險。排除標準：1)手術時長<2 h;2)手術過程中更換了體位;3)手術體位受壓部位術前已有壓力性損傷或皮膚外傷。本研究以壓力性損傷發生率作為主要評價指標,根據公式N=[(Z1-α/2+Z1-β)]2×(σ12+σ22)/δ2計算樣本量。取β=0.1,α=0.05。查表得Z1-α/2=1.96,Z1-β=1.282,回顧文獻俯臥位手術病人術中壓力性損傷發生率為9.56%[11],考慮20%的脫落率,為保證有足夠樣本量,最終共納入樣本量220例,采用隨機數字表法將其分為觀察組、對照組,每組110例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審查(QWJW-2022014)。所有病人均知情同意并自愿參加本研究。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術前壓力性損傷評分、術后壓力性損傷發生率比較

表3 實施前后手術室護士手術體位安置行為評分比較 單位：分

1.1.2 手術室護士

選取護師及以上職稱,手術室工作年限≥2年的護士,排除體位管理方案小組成員,共42人。

1.2 干預方法

對照組給予常規護理。術前1 d巡回護士采用Braden量表進行評估,重點觀察病人受壓部位的皮膚情況。手術醫生與巡回護士共同安置手術體位,巡回護士根據Braden量表評分及護理經驗采取相應護理措施。對手術時間長、壓力性損傷風險高的病人,在手術條件允許的情況下每隔2 h對病人受壓部位的皮膚按摩1次。觀察組方法在對照組基礎上實施體位管理方案。具體如下。

1.2.1 成立體位管理小組

體位管理小組共9人,包括手術室護士長1人、手術室?？谱o士4人、手術醫生2人、病房責任護士2人。手術室護士長擔任組長,負責各項工作,包括文獻檢索、專家函詢、方案制訂、人員安排及培訓等;手術室?？谱o士負責方案實施;醫生配合手術體位擺放、方案調整等;病房責任護士負責術后方案實施等。

1.2.2 文獻檢索

以“全身麻醉;俯臥位,管理;體位安置,體位擺放;壓力性損傷,壓瘡;手術,圍術期”及“general anesthesia;prone position,management;position placement;pressure injury,pressure sore;operation,perioperative period”為關鍵詞檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrance等中英文數據庫的相關指南、專家共識、證據總結,結合前期研究基礎[12-15]及本院手術室臨床護理實踐,以病人需求為導向,初步構建全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案。

1.2.3 半結構式訪談

采用目的抽樣法選取廣西壯族自治區、四川省、貴州省、山東省6所三級甲等醫院的11名手術室護士進行訪談。訪談提綱：“全身麻醉俯臥位手術病人體位管理最佳證據在臨床應用過程促進及障礙因素?”訪談結束后24 h轉換為文字進行資料分析,提煉主題：促進因素包括臨床需求、可行性、權威性3個;障礙因素包括環境限制、護士缺乏信心、醫院信息系統智能性欠佳、病人參與不足4個。將其加入干預方案中,再次進行整合、修改,形成函詢版干預方案。

1.2.4 全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案的構建及應用

遴選函詢專家10人(桂林市3人,濟南市2人,重慶市、武漢市、貴陽市、成都市、南寧市各1人);學歷本科3人,碩士6人,博士1人;職稱主管護師 2人,副主任護師4人,主任護師4人;手術室工作年限10～32年。以E-mail形式發給專家進行2輪函詢,有效回收率均為100%。研究小組依據函詢專家的建議,修改、完善干預方案,形成最終版干預方案,具體內容如下。

1.2.4.1 手術前干預

手術室與病房護士評估。1)手術室護士接病人時與病房護士在床邊檢查病人皮膚情況。2)手術室與病房護士一起確認手術體位,根據病人情況及手術需要,巡回護士確認、解決所需體位物品的完整性、可用性。3)培訓考核：重點培訓手術室護士體位安置,并對培訓內容進行考核。

1.2.4.2 手術中干預

手術室護士實施。1)預防性敷料使用：巡回護士與器械護士術前評估、確認病人皮膚情況;巡回護士與器械護士共同填寫評價病人俯臥位風險單,按照手術的具體情況與病人情況,客觀評價術中獲得性壓力性損傷風險與風險相關因素;根據手術體位,采取減壓敷料放置于病人受壓部位,預防術中獲得性壓力性損傷。2)搬運翻身：至少4名醫務人員協助搬運翻身,其中1名麻醉醫生保護氣管插管與頭部;巡回護士確認設備,麻醉醫生下達指令,實施軸線翻身,團隊保持同步;確保病人床單平整、干燥。3)體位安置：俯臥位放置時固定麻醉氣管導管,避免對面部皮膚造成壓力;使用頭墊或頭架將病人頭部置于中立位置,胸腰椎手術時,上肢置于頭部兩側,頸椎手術時,上肢置于身體兩側,布單包裹;以額、頰、下頜骨為頭部受力點,胸前、肋骨兩側、髂前上棘、恥骨聯合為軀干受力點,懸空胸腹部;膝關節、踝關節放置體位墊,抬高足趾。4)體位安置后確認：檢查約束帶、監護設備,確認沒有壓迫皮膚;雙眼閉合,未受壓;面部、乳房、生殖器未受壓;身體未接觸手術床的金屬部分。5)預防低體溫：巡回護士采取綜合保溫措施,術前提高室溫、液體輸注前加溫;術中采用電動加溫儀為病人保暖。6)術中監管：與手術醫生溝通,如果手術許可,采用微移動法做好病人體位安置后受壓皮膚的保護：將手術床以3°～5°的幅度轉動,使受壓的皮膚微微移動;重視手術進程,對醫生擠壓病人行為加以提醒與制止;在手術中變換體位時再次確認支撐物相應位置,采取有效的減壓策略。

1.2.4.3 手術后干預

手術室與病房護士實施。1)評估：手術結束后盡快將病人轉成平臥位;評估是否出現術中獲得性壓力性損傷、神經損傷、眼部損傷及骨筋膜室綜合征。2)交接記錄：手術室護士施行手術后檢查皮膚及交接流程,在手術醫生及麻醉醫生幫助下,通過敷料進行減壓,同時檢查病人受壓皮膚的情形;巡回護士及器械護士一起確認受壓部位情況,填寫于護理記錄表,評價病人風險且記錄相關情況;如發生術中獲得性壓力性損傷,手術室護士報告護士長,且填寫相應報告單,護士長在24 h內報告護理部。3)健康教育：圍術期鼓勵實施病人或家屬參與個體化壓力性損傷預防方案的制訂。4)質量監控：如發生術中獲得性壓力性損傷,手術室護士與病房護士及時溝通,共同確認皮膚情況且制訂護理措施;必要時手術室護士術后3 d內對病人皮膚局部改變的情形加以細致地觀察,與病房護士制訂護理措施;填寫相關報告,采取根因研究法在科室中進行探究,集思廣益,制訂有效整改策略。

1.3 評價指標

1.3.1 術前壓力性損傷風險

采用高興蓮等[10]編制的術前壓力性損傷危險因素評估量表對病人術前壓力性損傷風險情況進行評估。本研究選取術前壓力性損傷危險因素包括麻醉分級、體質指數、受壓部位皮膚狀態、術前肢體活動、預計手術時間、糖尿病,術前評估>14分為高風險病人,9～14分為中風險病人,<9分為低風險病人。該量表的Cronbach′s α系數為0.648。

1.3.2 術后壓力性損傷發生情況

由手術室護士長或?？平M長根據美國國家壓瘡顧問組2016最新版定義[16]對病人術中壓力性損傷進行評估,術后隨訪,觀察記錄術后72 h內受壓部位皮膚情況,并計算壓力性損傷發生率。

1.3.3 手術體位安置行為

采用汪佳偉等[7]編制的手術體位安置行為量表測量護士的體位安置行為,該量表為單維度,共12個條目,采用Likert 4級評分,總分12～48分,得分越高表示護士手術體位安置行為越恰當。該量表的Cronbach′s α系數為0.803。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 本研究構建的全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案具有科學性和實用性

俯臥位手術病人常伴有感知活動障礙、強迫性手術體位、手術時間長、全身麻醉、術中使用器具敲擊、術中體溫降低等操作因素[17-18],導致病人呼吸循環障礙、神經損傷、壓力性損傷以及失明等并發癥風險增加。采取積極有效的護理措施能夠有效預防并發癥發生,促進術后病人恢復[19-20]。本研究結合文獻分析以及專家函詢,構建全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案。選取函詢專家均來自三級甲等醫院,具有豐富的手術室護理工作經驗。因此,本研究制訂的全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案具有一定的科學性。該方案內容比較全面、實用性強,可為手術室護理提供參考依據。

3.2 體位管理方案能有效降低全身麻醉俯臥位手術病人壓力性損傷發生率

本研究結果顯示,體位管理方案實施后觀察組病人壓力性損傷發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。說明體位管理方案的實施可較大程度減少全身麻醉俯臥位手術病人壓力性損傷發生,與相關研究結果[21-22]一致。究其原因：全身麻醉俯臥位手術病人壓力性損傷發生的因素較多,涉及術前、術中、術后多個環節,以往的干預措施大多是單一的或針對某一時間點,忽視了動態的、全局性的因素,效果不佳。本體位管理方案從手術病人術前評估開始,直至術后3 d,一直由手術室護士聯合病房護士實行連續性護理,動態兼顧,包括評估、培訓考核、預防性敷料使用、搬運翻身、預防低體溫、體位安置、術中監管、交接記錄、健康教育及質量監控等,提高了手術室護士預防壓力性損傷執行率;同時,本研究采用高興蓮等[10]設計的術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表更準確、連續且動態,提高了壓力性損傷預測效率;通過對手術病人的術前評估、干預措施落實、術后與病房護士延續管理,使該策略形成環環相扣、密不可分的整體,既保證干預的有效性,又保證各個環節之間的連續性,實現對手術病人縱向、橫向管理。這些從人、物、法、環全方位的干預為獲得良好效果打下了基礎。

3.3 體位管理方案能有效提升手術室護士體位安置行為

手術室護士是病人體位安置、術中管理的執行者,在體位管理過程中起著非常重要的作用[23]。既往體位風險評估多根據經驗判斷,缺少術前、術中干預措施的護理記錄。本研究通過文獻檢索、專家函詢,在前期研究結果基礎上構建并實施全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案,規范操作流程的各項標準,術前主要是加強手術室護士對壓力性損傷培訓、評估,術中加強干預措施的落實率,術后加強與病房護士溝通與交流,提高了手術護士對體位管理的重視程度。本研究結果顯示,實施體位管理方案后手術室護士體位安置行為評分高于實施前,差異有統計學意義(P<0.05)。

4 小結

本研究構建的全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案經臨床應用,可有效降低病人壓力性損傷發生率,提升手術室護士體位安置行為。但本研究僅對1所醫院的全身麻醉俯臥位手術病人進行干預,樣本范圍小。未來,將擴大樣本量,以進一步驗證和推廣本體位管理方案;同時,多學科之間加強協作,完善各學科在全身麻醉俯臥位手術病人體位管理方案執行中的同質化。