基于循證理念的精準護理在腰椎間盤突出癥患者圍術期中的臨床效果觀察

王潤琦 戴曉潔 石長貴 王雪 都瑩瑩

1.海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海市， 200070）

2.上海好望角醫院骨科（上海市， 200070）

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱損傷疾病，主要為椎間盤退變、損傷累積等引起腰痛、坐骨神經痛、下肢放射性疼痛或麻木、腰椎活動受限等[1]。目前針對癥狀較輕、病程較短的患者多以藥物、物理等保守治療方法為主，但不少經保守治療無效或病情嚴重患者，通常需要進行手術治療。雖然近年來微創手術的進步，尤其是經皮椎間孔鏡手術的廣泛應用，在很大程度上減輕了手術對患者造成的創傷，但作為一種有創治療方式，仍存在一定的風險，如術后感染、便秘等。除此之外，術后患者腰椎功能康復效果不僅與手術治療有關，患者的自我護理行為也是決定其預后的關鍵[2]。為此，針對手術治療的腰椎間盤突出癥患者術后并發癥以及康復問題在圍術期如何做好護理配合，對保障患者預后尤為重要。既往在腰椎間盤突出癥患者圍術期護理中，雖然也強調患者早期康復訓練、并發癥預防等護理，但缺乏針對性，精準度不足，導致護理效果并不十分理想。循證醫學的提出為臨床護理工作注入新的理念，通過以有價值、可信的科學研究結果指導護理工作的開展，能夠讓患者獲得標準化、科學化、針對性的護理服務[3-4]。因此，為進一步提高腰椎間盤突出癥患者圍術期護理效果，在2021 年7 月醫院脊柱外科以循證理念為指導，對腰椎間盤突出癥患者開展精準護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取脊柱外科2020 年1 月—2022 年12 收治的腰椎間盤突出癥患者300 例為研究對象，納入條件：①經體格檢查與X 線或CT、MRI 等影像學檢查，符合《安徽省腰椎間盤突出癥分級診療指南（2015年版）》[5]中對腰椎間盤突出癥的診斷標準；②經保守治療3 個月以上無效且病情呈加重發展或合并馬尾神經綜合征、椎管狹窄、肢體麻痹等；③符合手術治療適應證且接受開放手術或微創手術治療；④年齡≤65 歲；⑤均順利完成手術。排除條件：①既往存在腰椎間盤突出癥手術治療史；②伴有腰椎滑脫、明顯黃韌帶或后縱韌帶骨化；③合并惡性腫瘤、脊柱結核、先天性畸形等其他腰椎間盤嚴重疾病或其他嚴重臟器功能障礙；④大部分肌肉癱瘓、雙下肢感覺消失或癱瘓；⑤精神異?；蛞暵牴δ苷系K；⑥不能配合隨訪。將2020 年1 月—2021 年6 月收治的150 例患者納入對照組，按照組間基本特征具有可比性的原則，將2021 年7 月—2022 年12 月收治的150 例患者納入觀察組。對照組中男82 例，女68 例；年齡26～63 歲，平均48.91±7.52歲；L4～5病變51 例，L2～3病變67 例，L1～2病變32例；行開放手術治療92 例，微創手術治療58 例。觀察組中男85 例，女65 例；年齡25～65 歲，平均49.27±7.60 歲；L4～5病變54 例，L2～3病變66 例，L1～2病變30 例；行開放手術治療89 例，微創手術治療61 例。兩組患者性別、年齡、病變部位、手術方式的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20200528），所有患者及其家屬均知情并同意參與此次研究。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 給予患者常規圍術期護理，主要內容包括：術前配合醫生做好患者身體狀況評估，對患者及其家屬開展健康宣教，說明手術治療的方法、必要性以及相關注意事項，解答患者術前疑問等。在進入手術室前，做好患者情緒的疏導，使之放松，配合醫生進行體征監測、靜脈建立液路等手術準備工作。在手術結束后，密切監護患者生命體征、引流管和切口情況，進行用藥、飲食、生活和運動指導，并做好術后并發癥監測，協助患者定時翻身，注意保持敷料的清潔、干燥，叮囑患者按時排便等。在術后6 h 內，叮囑患者盡量保持仰臥位，待體征相對穩定后，可指導患者開展屈膝運動、踝泵運動、踝關節繞環運動等床上活動，術后3 d 根據患者恢復情況，按循序漸進原則指導其進行下床活動。

1.2.2觀察組 給予患者基于循證理念的精準護理，具體流程見圖1。

圖1 循證理念的精準護理流程Figure 1 Precision care process with evidence-based concepts

具體內容是以科室護士長（1 名）作為小組組長，負責護理工作的統籌，再遵循自愿原則，招募主管護師（1 名）和護理人員（3 名）組成小組，主管護師負責護理技術支持、指導，護理人員則負責開展護理工作。小組成立后，組織全體成員進行討論，通過患者需求調查法、向手術醫生詢證和集體交流、分析法，明確循證問題，經多種方法循證提出“腰椎間盤突出癥患者圍術期如何進一步促進腰椎功能康復、做好并發癥預防”是亟待解決的護理問題，同時明確“患者自護行為水平低下、疼痛、術后恐動、缺乏早期康復鍛煉等”為影響術后康復及并發癥發生的主要原因。根據影響因素，通過百度學術、知網、萬方等數據庫進行關鍵詞、文獻檢索，并結合既往腰椎間盤突出癥圍術期護理經驗，獲取能夠改善相關影響因素的證據支持。在獲得循證支持后，基于循證下開展精準護理，主要護理措施有以下幾點。

（1）基于自護行為水平低下的精準化健康宣教：首先通過一對一的咨詢與指導，針對不同患者認知情況加強對患者認知的干預，利用宣傳手冊、圖片、視頻等多種宣教手段，向患者說明疾病的危險性、自我效能的重要性、遵循醫囑開展康復鍛煉的意義等，鼓勵患者學習和落實自護行為。其次，通過將腰椎間盤突出癥圍術期自我護理方法制作成小視頻的方式，以微信或QQ 等互聯網為媒介，發送給患者或其家屬，使之能夠隨時隨地地獲取相關知識。最后，加強對家屬的健康宣教，鼓勵家屬積極參與到患者自護行為中，在日常生活中，多鼓勵、協助以及監督患者展開自護行為，為其營造良好的自護氛圍。

（2）基于疼痛、術后恐動的精準化身心放松訓練：術后疼痛是患者恐動的主要原因，而恐動又會從心理維度增強患者對疼痛的感知，因此，在術前需要告知患者術后可能出現的疼痛情況，使之做好心理準備，而術后則需要加強對患者疼痛的評估。針對輕度疼痛的患者，可通過漸進式放松訓練緩解，即指導患者深呼吸，依次放松面部、頸部、肩部、胸部、上肢、背部、腹部、下肢等肌群，持續15 min；或通過聽音樂、看視頻、看小說、冥想放松等方式，轉移患者對疼痛的關注度。針對疼痛較為明顯，經上述方法均無法有效改善的患者，則需要遵循醫囑給予患者相應的藥物以鎮痛。

（3）基于術后康復的精準化早期康復鍛煉指導：術后嚴格做好患者早期康復鍛煉指導，在患者絕對臥床期間，協助患者每2 h 翻身1 次的同時，可指導患者進行仰臥屈膝、腹部放松后深吸氣等訓練。在術后4～6 h，患者生命體征相對穩定后，根據患者實際情況在床上進行直腿抬高訓練，雙腿交替進行并逐漸提高抬腿高度。術后1～3 d，根據患者恢復情況，按照循序漸進原則，以患者能夠耐受為度，在佩戴腰圍后指導患者進行坐位、下床站立、行走等練習，在下床活動時，按照床上半臥3 min—床邊坐3 min—床旁站3 min 順序進行。在患者能夠進行床旁行走后，指導患者適當進行全身軀干訓練，即保持頭部、肩部、臀部和足跟緊貼墻面，維持5 min，每天6 次。術后1 周，指導患者開展腰背肌鍛煉，在開始鍛煉時采用五點支撐法，鍛煉3 d 后改為三點支撐法，20～30 組/次，每天2～3 次；在術后2 周，根據患者腰椎功能恢復情況，指導并監督其開展腰椎屈伸、旋轉訓練，如髖膝活動注意彎曲髖膝關節，手抱住單側膝關節部位逐漸向胸部靠近等，15組/次，每天2 次。

（4）基于術后并發癥的精準化癥狀管理：便秘、腹脹、壓力性損傷、切口感染、泌尿系感染等是腰椎間盤突出癥術后較為常見的并發癥，針對不同并發癥需采取相應的癥狀管理方法。對于便秘或腹脹的患者，首先在術前3 d 需要加強患者排便練習，指導患者堅持每天在同一時間進行，養成規律的排便習慣。其次，在完成手術后，飲食上指導患者以清淡、易消化食物為主，多食新鮮蔬果并采取少食多餐制，多飲溫開水，可每天早餐前飲用300～400 mL溫開水或蜂蜜水，嚴禁濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。尤其是全麻患者，術后如無惡心、嘔吐等情況，需要盡早進食，以預防便秘。除此之外，術后前3 d，每天對患者腹部進行1 次按摩，每次10 min。對于壓力性損傷的預防，在患者臥床期間，定期幫助患者翻身或更換體位，教會患者家屬皮膚按摩的方法，指導家屬不定期對患者受壓部位皮膚進行按摩；除此之外，注意保持床單、被褥以及患者受壓部位皮膚的清潔、干燥。針對切口感染，在嚴格監測患者體溫、脈搏等體征的同時，還需要密切觀察手術切口滲液、滲血情況，針對術后滲液較多的患者，需要增加換藥頻率，并嚴格遵循無菌操作。同時叮囑患者家屬日常中也注意觀察切口情況，教會家屬切口滲液觀察方法，如有異常及時告知醫生或護理人員。針對泌尿系感染，首先需要指導患者術后多飲水，保證每天飲水量不少于1500 mL，盡量每2～3 h飲水1 次，避免煙酒等極易導致泌尿系感染的高危因素；同時在術后6 h 進行尿管夾閉訓練，通常夾閉2～3 h 后開放10～20 min，并定期評估尿管拔除時機，促進早期拔管。除此之外，指導患者進行盆底肌運動訓練，告知患者訓練的目的、方法、重要性，讓家屬監督患者做好盆底肌訓練。

兩組患者均在持續干預2周后進行各項指標的評估。

1.3 觀察指標

（1）自護行為：采用自制的“腰椎間盤突出癥圍術期自我護理”調查問卷進行評估，問卷包含休息（5 個條目）、日常行為（20 個條目）、負重（4 個條目）、功能鍛煉（4 個條目）4 個維度共計33 個條目，每個條目按照1～5 分5 級評分法進行評價，總分33～165 分，分值越高表示患者自護行為水平越高[6]。

（2）腰椎功能JOA 評分：包含主觀癥狀（9分）、臨床體征（6 分）、日常生活受限度（14 分）和膀胱功能（-6～0 分）4 個維度，總分0～29 分，分值越高表示腰椎功能越好[7]。

（3）護理滿意度：參考紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）自制“腰椎肩盤突出圍術期護理滿意度量表”，共計20 個條目，每個條目按照1～5分評估法進行評估，總分100 分，總分≥90 分表示非常滿意、71～89 分為基本滿意、60～70 分為一般滿意、＜60 分為不滿意。

（4）并發癥：并發癥包括便秘、腹脹、壓力性損傷、切口感染、泌尿系感染，記錄兩組患者并發癥發生率。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件對數據進行統計分析， 計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理干預前后自護水平各維度評分比較

護理干預前，兩組患者自護水平各維度評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者自護水平各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理干預前后自護水平各維度評分比較（分）Table 1 Comparison of the level of self-care between the two groups before and after nursing intervention（points）

2.2 兩組患者術后不同時間點JOA 評分比較

術后當天，兩組患者JOA 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；經護理2 周后，觀察組患者JOA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點JOA 評分比較（分）Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups in different postoperation time point （ points）

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

在患者出院前，觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較Table 3 Comparison of postoperation complications between the two groups of patients

2.4 兩組患者護理滿意程度比較

觀察組護理滿意程度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意程度比較Table 4 Comparison of patients care satisfaction between the two groups

3 討論

目前，需要行手術治療的腰椎間盤突出癥患者通常病情相對嚴重，存在明顯的肢體功能受限，而手術治療能夠摘除椎間盤突出的髓核，減輕神經壓迫癥狀以避免出現不可逆損傷[8]。在手術治療方案中，可以分為開放手術和微創手術，但無論何種手術方案，作為一種有創治療方式，做好患者圍術期護理對保障治療效果尤為重要。既往腰椎間盤突出癥圍術期護理中，臨床主要圍繞手術開展一系列的護理工作，如術前健康宣教、術中手術配合與體征監測、術后病情觀察與生活、運動等指導，雖是較為完整的護理流程，但存在一定的形式化，缺乏針對性，導致護理效果達不到預期[9-10]。為更精準地對腰椎間盤突出癥圍術期患者進行護理，基于循證理念能以“有價值、可信的科學研究結果為證據”的特點，故以循證理念為指導對患者實施精準護理，并通過與常規護理展開回顧性對比，其優勢主要體現為以下幾點。

3.1 基于循證理念的精準護理可提高患者自護行為能力

在本次研究中發現，經護理后，基于循證理念的精準護理相較常規護理患者，其自護行為評分更高，說明該護理模式可有效提升患者自護行為水平。影響患者自護行為主要有三個因素，一是缺乏腰椎間盤突出癥相關知識、缺乏對疾病發展危險感知和對康復失去信心、自律性不足等傾向因素；二是缺乏專業且便利的信息獲取渠道、難以調節與健康相沖突的工作等促進因素；三是家庭支持系統不足的強化因素[11]。故圍繞上述三個因素開展精準化健康宣教，讓患者能夠樹立正確的認知、獲取自護技巧和自護支持。術后疼痛與恐動可能對患者術后康復鍛煉行為產生影響，在循證支持下，通過加強身心放松訓練的方式，有助于緩解患者對疼痛的關注，改善其恐動行為，繼而能夠更好地遵循醫囑開展訓練，促進術后康復[12-14]。

3.2 基于循證理念的精準護理可改善患者腰椎功能

本次研究結果顯示，基于循證理念指導的精準護理，相較于常規圍術期護理，能夠進一步提高患者JOA 評分，說明這一護理方案在促進患者術后腰椎功能康復中有積極作用。這主要是因為，基于循證理念下，首先需要明確腰椎間盤突出癥圍術期患者待解決的護理問題，在經循證問題后發現，促進患者術后腰椎功能康復為急需解決的問題之一，故而針對這一問題，通過循證支持以明確影響這一問題的主要因素。在經多方面調查并經查閱文獻后發現，患者自護行為水平低、術后疼痛、恐動以及不能早期開展功能鍛煉等是影響其康復的主要因素，為此，結合既往腰椎間突出癥圍術期護理經驗，獲得能夠改善相關影響因素的證據支持，基于循證下開展精準護理[15-18]。通過提升患者自護行為水平、緩解患者疼痛及改善其恐動行為，繼而能夠促進患者術后康復。除此之外，早期康復鍛煉作為影響患者腰椎功能康復的關鍵，在本次研究中，充分提升患者自護行為，并以精準的早期康復鍛煉指導，能夠使得康復鍛煉效能得到最大發揮，從而提升患者康復效果[19]。

3.3 基于循證理念的精準護理可預防或減少術后并發癥發生率

除術后康復問題以外，經循證問題發現，術后并發癥為腰椎間盤突出癥圍術期護理又一亟待解決的問題，也是影響患者康復的原因之一。為此，針對這一問題，通過循證發現，術后并發癥的發生除與患者自護行為有關以外，也受術后疼痛、生活行為、臥床時間以及留置尿管時間等影響[20-22]。故而在針對并發癥的護理中，基于循證支持下，通過加強對患者的癥狀管理，例如通過排便與飲食的干預、適當按摩、戒煙酒等高危因素以及促進早期拔除尿管措施，以此預防術后并發癥的發生[23-26]。而經本研究結果發現，相較于常規圍術期護理，基于循證理念指導的精準護理患者術后并發癥發生率更低，從而證實上述結論。

3.4 基于循證理念的精準護理可提高患者護理滿意程度

在患者認可度方面，本次研究結果顯示，基于循證理念指導的精準護理，患者護理滿意程度高于常規圍術期護理，說明患者對這一護理方案的認可度更高。這可能與該護理模式能夠能夠審慎地、明確地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，以“實證為基礎”而精準地實施護理，繼而減少術后并發癥發生率，讓患者術后的舒適度更高，同時腰椎功能康復效果更好有關[27-31]。

4 小結

基于循證理念指導的精準護理能夠通過提高患者自護行為繼而促進術后康復效果，并有效降低術后并發癥發生率，提高患者對護理工作的認可度。本研究采用回顧性分析的方法，缺乏隨機對照試驗設計，可能存在選擇偏倚和干預偏倚的問題。缺乏長期隨訪觀察。本研究僅觀察了圍術期的臨床效果，沒有對患者的長期康復情況進行跟蹤觀察，無法評估循證理念指導的精準護理對患者長期預后的影響。未來的研究可以采用隨機對照試驗設計，增加樣本量，詳細描述循證理念指導的精準護理的實施過程，同時評估患者的生活質量、功能恢復情況，以及患者的意見和滿意度，以更全面地評估基于循證理念指導的精準護理在腰椎間盤突出癥患者圍術期中的臨床效果。