基于信息-動機-行為技巧的延續護理在膝關節置換術后患者中的應用

陳向真 張平 滕雙杰 陳江敏 張瞄

中山市人民醫院骨一科（廣東省中山市， 528400）

膝關節置換術（TKA）是臨床治療中晚期膝關節疾病的主要手段，手術優良率可達93.75%[1]，其通過人工假體替代損傷關節，能夠有效改善膝關節疼痛及其功能，糾正膝關節畸形，以此提升患者生活質量[2]。伴隨我國人口老齡化進程加快和TKA價格的降低，近年來TKA 在臨床中獲得廣泛應用，隨之而來的術后康復問題逐漸成為臨床關注的焦點之一。TKA 術能夠獲得良好的效果，術后做好功能康復鍛煉尤為重要[3]。鑒于術后康復時間較長，因此功能康復鍛煉主要依賴患者居家完成，據調查顯示[4-5]，患者出院后對隨訪護理，尤其是功能鍛煉方面的延續護理具有較強烈的需求。為此，做好TKA 患者術后延續護理，對保障其功能康復鍛煉效果具有積極意義。目前，針對TKA 術患者出院后延續護理服務，多以電話隨訪為主，導致隨訪信息、功能鍛煉信息等獲取不全，繼而影響患者康復自我效能，造成功能鍛煉依從性較低，最終導致康復效果不佳[6-7]。信息—動機—行為技巧模型（IMB）是一種行為改變理論模型，其強調個體要完成行為改變需要信息、動機及行為技巧三個方面的共同作用，該模型近年來在臨床護理中獲得較好的干預效果[8-9]。鑒于IMB 模型的優勢，為進一步優化TKA患者術后延續護理質量，本研究探討IMB 模型下的延續護理應用價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—2023 年6 月醫院骨一科擇期實施TKA 的患者80 例為研究對象，納入條件：① 滿足TKA 手術指征，即55 歲以上骨性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎或骨缺血壞死等導致的嚴重疼痛、功能障礙，并擇期實施手術治療；②單側病變及首次實施TKA；③成功實施TKA 且術后病情穩定，無嚴重并發癥；④患者或其陪護家屬有智能手機和微信號；⑤家庭支持系統良好，出院后返家。排除條件：①存在活動性感染、屈肌功能障礙、神經性關節炎等；②合并血液系統疾病、骨腫瘤或肝腎等嚴重器質性病變；③既往存在膝關節手術史；④精神、認知或視聽障礙。研究期間死亡或不能配合完成干預與數據收集為退出標準。按照組間基線資料具有可比性原則將患者分為對照組和觀察組，各40 例。對照組中男14 例，女26 例；年齡48～73 歲，平均61.50±6.75 歲；病程2～8 年，平均4.62±1.19 年；文化程度：小學14 例，初中/中專17 例，高中及以上9 例。觀察組中男16 例，女24 例；年齡47～71 歲，平均61.33±6.74 歲；病程2～7 年，平均4.58±1.14 年；文化程度：小學13 例，初中/中專16 例，高中及以上11 例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批（編號：20210515）?；颊呒埃ɑ颍┢浼覍賹χ委熂案深A方案知情同意，簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 給予常規延續護理，即出院前康復指導配合出院后定期電話隨訪和定期復診，具體內容如下：①出院前康復指導。在患者出院前1 d，對患者及其家屬進行健康宣教，講解居家康復訓練的方法、重要性及意義，同時向患者發放膝關節置換術后手冊，指導患者出院后按照循序漸進原則開展踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動、屈膝運動、站立位屈膝運動以及負重訓練等。②電話隨訪指導。在患者出院后前3 個月內，對患者第1 周、第1 個月、第3 個月分別進行1 次電話隨訪，了解患者康復訓練情況，肢體功能恢復情況，根據患者實際情況，調整鍛煉計劃并進行營養、疼痛以及并發癥等方面的指導。同時針對患者提出的問題，進行耐心解答。③定期復診。出院后叮囑患者定期復診，每次復診前1 天，通過短信通知的方式，做好對患者的復診監督，于術后1 個月、3 個月進行復診，根據每次復診情況，調整居家康復指導計劃。

1.2.2觀察組 采取IMB 模型下的延續護理，在護理前首先招募1 名護士長、1 名康復醫師和3 名護士建立IMB 延續護理小組，由護士長為小組組長，負責各項護理工作的統籌、管理與監督；康復醫師負責提供技術支持；護士則負責各項護理工作的落地。具體護理內容如下：①信息（information）干預。首先在患者出院前，建立TKA 術后康復群，并將患者拉進群內。術后編制TKA 信息需求調查表，并在群內發放，內容包括術后相關注意事項、疼痛處理、心理調節、康復訓練等，指導患者填寫后提交，根據調查情況評估患者需求，提供一對一信息支持。與此同時，在患者出院1 周后，由護士在群內收集患者出院后遇到的問題，并對問題進行整理、匯總，精選6～10 個關鍵問題，小組成員在群里耐心解答解答患者提出的問題。②動機（motivation）干預。在不同階段，通過開展一對一動機訪談的方式對患者進行動機干預。第一階段，即患者出院前1 d，訪談主要圍繞居家康復鍛煉的認識展開。通過與患者及其家屬面對面訪談，首先向患者說明出院后會通過電話的方式對其進行定期隨訪；其次了解患者出院后的健康需求、顧慮等，在耐心解答患者疑問的同時，給予患者精神支持與鼓勵；最后，加強患者的健康宣教，向其說明術后3 個月內功能鍛煉對預后的重要性，了解患者自我功能鍛煉的意愿及其影響因素。第二階段，即出院后2 周，訪談圍繞自我管理展開。通過電話一對一訪談，了解患者在出院后居家自我康復期間遇到的問題，鼓勵其說出內心的想法、顧慮和情緒變化等。根據訪談情況，告知患者自我康復時遇到困難的解決方法，并引導患者主動了解和認識到康復鍛煉與手術預后的利弊關系，強化患者追求健康的意識，糾正其不良心態。根據出院前制訂的康復目標與計劃，引導患者對此前康復計劃實施情況及其取得效果進行回顧，根據患者執行情況，適當進行修正或調整，確?；颊吣軌虬从媱潏绦胁⒈Ｕ嫌媱澋目尚行院陀行?。第三階段，即出院1 個月后，訪談圍繞回歸日常生活開展。通過電話訪談聯合門診隨訪，了解患者居家功能鍛煉情況以及康復現狀，強調自我功能康復鍛煉對回歸正常生活的積極作用，并幫助患者充分利用家庭資源，即通過加強與患者家屬的溝通與交流，指導家屬監督患者康復計劃實施情況，為患者營造一個長期堅持康復訓練的環境。除此之外，配合社會力量增強患者回歸日常生活的決心和信念，即通過微信群每月發布1 例TKA 成功康復病例，分享成功康復患者居家自我管理心得體會。③行為技巧（behavioral skills model）干預。由全組成員根據TKA 術后不同康復階段，共同討論并制作不同康復階段的康復訓練文字教程（包括訓練時間、內容、方法、頻次與量）和實踐操作視頻，在患者出院之后，將各階段的康復教程發送在微信群內，供患者查閱，每月循環發送。

1.3 觀察指標

評估并比較兩組患者護理前、護理1 個月和3個月后的康復自我效能、功能鍛煉依從性以及膝關節功能變化情況。

（1）康復自我效能評估標準：采用中文版康復自我效能感量表（SER）評估[10]，量表包含應對自我效能與任務自我效能2 個維度，共計12 個條目，每個條目按照0～10 分進行評價，其中0 分表示根本不能，10 分則表示沒有任何困難，總分為0～120 分，總分值越高表示患者自我效能越高。量表 Cronbach’sα系數為 0.942。

（2）功能鍛煉依從性評估標準：參考相關文獻[11]，評估患者心理堅持鍛煉、主動學習堅持鍛煉和身體堅持鍛煉3 個方面的依從性，共計15 個條目，每個條目按照Likert 5級評分法，即1～5分進行評估，總分為75 分，總分值越高表示患者功能鍛煉依從性越高。量表 Cronbach’sα系數為0.930。

（3）膝關節功能評估標準：采用特種外科醫院（HSS）制訂的膝關節功能評分法進行評估，該評估量表主要從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等方面評估，此外包含一項減分項，量表總分為100 分，總分值越高提示患者膝關節功能越好[12]。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用雙因素重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復自我效能評分比較

結果顯示，兩組患者三個時點（護理前、護理1 個月后、護理3 個月后），康復自我效能評分呈增加的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；護理后各時點均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復自我效能比較（分）Tabl 1 Comparison of rehabilitation self-efficacy between the two groups（points）

2.2 兩組患者功能鍛煉依從性評分比較

兩組患者三個時點（護理前、護理1 個月后、護理3個月后），功能鍛煉依從性評分呈增加的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；護理后各時點均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者功能鍛煉依從性比較（分）Table 2 Comparison of functional exercise compliance between the two groups （points）

2.3 兩組患者膝關節功能評分比較

兩組患者三個時點（護理前、護理1 個月后、護理3 個月后），膝關節功能評分呈增加的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；護理后各時點均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節功能評分比較（分）Table 3 Comparison of knee joint function scores between the two groups （points）

3 討論

3.1 康復鍛煉的重要性及現有問題

TKA 術后康復鍛煉是被認為是保障手術治療效果的重要環節，尤其是術后3 個月內早期康復階段，能否開展科學有效的康復鍛煉可直接影響患者膝關節功能。因TKA 術后康復時間較長，故而康復鍛煉更多是居家開展[13-14]。這就要求護理人員需要做好TKA 患者術后延續護理以保障患者獲得康復指導并確保其能按醫囑執行康復訓練。但目前針對TKA 患者出院后的干預主要是通過出院前的康復指導配合出院后電話隨訪與復診以達到延續護理的目的，雖然可在一定程度上起到康復指導與監督的效果但鑒于康復訓練復雜性，對于老年患者而言因理解與記憶能力降低，依靠出院前的康復指導難以在短時間內理解和接受，從而影響后續的康復鍛煉行為；而因康復訓練的持續性，不少患者因缺乏意志而難以堅持健康行為[15-16]。為此，在TKA 術后延續護理中，持續為患者提供信息支持、增強其居家開展康復鍛煉的動機是保障其遵醫行為和康復效果的關鍵。

3.2 IMB 模型提高TKA 術后患者康復自我效能、功能鍛煉依從性評分

將IMB 模型用于TKA 術后延續護理中，強調信息為先決條件，動機為必要元素，配合行為技巧，以改變患者行為[17-18]。本研究結果顯示，護理1 個月、3 個月后觀察組康復自我效能、功能鍛煉依從性評分高于對照組，而且隨著觀察時間延長，組間隨時間變化比較差異有統計學意義，說明該護理模式能夠更好地激發患者效能，促進其維持健康行為。這是因為，在TKA 術后居家康復過程中，患者能夠產生康復鍛煉想法和執行康復鍛煉行為，第一要素是能夠獲得與之相關的知識和信息支持[19-20]。IMB模型中，通過調查患者出院后基本的信息需求，為其提供一對一的信息支持，并收集患者居家康復過程中常見的問題或疑難問題，為其提供針對性的信息指導，一方面能夠為患者樹立信心，另一方面則能夠為康復鍛煉行為的開展提供依據?；颊叩膭訖C即對康復鍛煉的態度，為患者相信康復鍛煉能夠促進術后康復的第二要素[21-22]。IMB 模型中，通過居家康復鍛煉的認識、自我管理、回歸日常生活3 個維度的動機訪談，在第一階段的動機訪談中，能夠讓患者充分認識康復鍛煉的益處；第二階段的動機訪談這能夠讓患者相信自己有能力制訂可行的功能鍛煉計劃，并且能夠長期堅持康復鍛煉；第三階段的動機訪談，讓患者在家庭與社會支持下，增強行為動機，樹立積極的態度。最后，行為技巧即患者能夠正確無誤地執行康復鍛煉行為是第三要素[23-25]。IMB 模型中，利用微信群，將TKA 術后不同康復階段患者康復鍛煉方法、技巧等通過文字和視頻結合的方式發送給患者，能夠讓患者出院后，在任何時間、地點均能獲得康復指導，使之能夠準確地開展康復鍛煉。因此，基于IMB 模型下對TKA 術后患者實施延續護理，可調動患者自我康復的積極性，提高其康復鍛煉依從性。

3.3 IMB 模型TKA 術后患者膝關節功能評分

Kim 等[26]等研究中，通過開展基于IMB 模型的體育活動體育活動促進計劃，能夠有效提高老年肥胖膝骨關節炎患者自我效能，并能夠進一步改善患者健康結局。本研究結果與之相似，即護理后通過觀察患者膝關節功能改善情況發現，護理1 個月、護理3 個月后觀察組膝關節功能評分高于對照組，而且隨著觀察時間延長，組間隨時間變化比較差異有統計學意義。說明本研究的護理模式在促進患者術后康復方面的效果更為理想。這主要與IMB 模型下的延續護理，能夠圍繞TKA術后康復鍛煉的特點，從患者需求出發，重點激發患者動機，并配合持續性的康復指導，從而能夠讓患者出院后仍能夠保持良好的康復鍛煉意識與行為，繼而保障康復鍛煉效能的充分發揮[25-26]。通過IMB 理論的應用，延續護理可以更加有針對性和個性化，幫助患者更好地理解和參與康復過程，提高其對康復措施的遵循度和積極性[27-29]。這有助于促進患者的早期康復和功能恢復，減少并發癥發生率，提高手術效果和患者滿意度[30-31]。

綜上所述，基于IMB 模型的延續護理在TKA術后患者中的應用，有助于提升患者居家自我康復效能，使之按醫囑開展功能鍛煉，從而更好地促進術后膝關節功能康復。然而，本研究還存在一些不足之處需要進一步改進和完善，即本研究的樣本量相對較小，僅觀察短期的干預效果，對于長期的康復效果和患者滿意度等方面的評估還有待進一步研究。未來的研究可以考慮進行擴大樣本進行長期隨訪，以評估延續護理在膝關節置換術后患者中的持久效果。