老年股骨粗隆骨折患者預防術后肺部并發癥的系統化呼吸功能訓練

陳文秀 魏蓉 邱峰燕 張玲麗 錢娟 曹飛 王正

南通市通州區人民醫院骨科（江蘇省南通市， 226300）

預計到2035 年我國60 歲以上的老年人口將高達4 億[1]。研究顯示[2-3]，大多數的老年人都會出現骨質疏松，而其最容易引發骨折，其中又以髖部骨折最為常見。髖部骨折主要包括股骨頸骨折和粗隆間骨折 ，股骨粗隆骨折保守治療后期容易導致患肢縮短、髖內翻畸形等嚴重并發癥，所以手術已經成為治療股骨粗隆間骨折的一種最常用方式。然而，因老年人合并基礎疾病多，體質比較差，骨骼愈合速度慢，術后往往需要長期臥床，使得術后肺部并發癥成為最棘手的難題[4]。術后肺部并發癥主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞、急性肺損傷、吸入性肺炎和非計劃拔管等，其發生率為1%～23%[5-7]，其中僅有約30%的患者可恢復到骨折前的生活狀態，對疾病恢復產生嚴重影響，甚至給生命健康安全產生巨大威脅[8]。所以，通過向老年股骨粗隆骨折術后患者提供有效的護理措施來預防術后肺部并發癥的發生成為近年來的研究熱點問題之一。系統化呼吸功能訓練主要包括控制性呼吸技術和清理呼吸道技術[9]，以來系統化地訓練肺功能、廓清呼吸道痰液，減少肺炎、肺不張等肺部并發癥發生，從而保護肺功能[10]，近年來被廣泛地運用于慢性阻塞性肺?。–OPD）[11]、胸部術后[12]等患者，取得了較為顯著的臨床效果。但是迄今為止，國內外仍未有學者嘗試將系統化呼吸功能訓練運用于預防老年股骨粗隆骨折患者術后肺部并發癥中?；谝陨媳尘?，本研究嘗試對老年股骨粗隆骨折患者圍手術期間給予系統化的呼吸功能訓練，以觀察其對預防術后肺病并發癥的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年7 月—2023 年5 月入住通州區人民醫院骨科為股骨粗隆間骨折行擇期手術內固定的80 例老年患者為研究對象。納入條件：年齡≥60 歲；X 線或CT 檢查確診為股骨粗隆骨折擬行內固定手術患者；無病理性或者腫瘤性骨折、低能量性損傷；受傷前1 周沒有罹患急性感染性疾病。排除條件：治療依從性差、存在認知功能障礙的患者；氣胸、肺氣腫、嚴重肺大泡者。剔除條件：訓練過程中出現發熱、肺部感染急性加重時停止訓練；學習困難或訓練過程中斷；在訓練期間，病情呈進行性加重或發生不良事件；患者自己提出退出、中止的要求。本研究經我院醫學倫理委員會審核同意后開展，倫理審批號為2021061801。按照組間基本特征具有可比性的原則將上述80 例老年股骨粗隆骨折術后患者分為對照組和觀察組，每組40 例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the two groups patients

1.2 護理方法

1.2.1對照組 常規采取圍手術期肺部管理措施，臥床期間協助患者抬高床頭，指導呼吸訓練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、正確的咳嗽和排痰訓練。正確咳嗽是縮唇呼吸訓練后做深呼吸，再用力咳嗽，同時雙手抵住腹部；排痰訓練是深吸氣后屏氣，再用力做兩次短而有力的咳嗽，將痰液從肺的深部排出，每天3次，每次15～20 min，由護理人員進行指導。督促協助陪護人員每間隔 2 h 進行1 次翻身拍背。

1.2.2觀察組 采取系統化的呼吸功能訓練。

1.2.2.1制訂系統的呼吸功能訓練計劃 成立呼吸功能訓練小組：執行組長1 名，由病區護士長擔任；督查護士1 名，為省級?？谱o士；其余護理人員為小組成員；骨科醫生2 名；骨科康復師1 名。執行組長負責小組人員培訓考核，召集小組成員和骨科康復師參與系統的呼吸功能訓練計劃的制訂及實施；督查護士負責系統的呼吸功能訓練計劃實施過程的巡查，在巡查過程中發現問題并及時提出，共同商討；病房護士負責呼吸功能訓練計劃在病房的具體實施和回訪，記錄患者呼吸訓練的情況；骨科醫生協助對患者納入和排除進行篩選，對實驗過程中患者病情的把控和指導呼吸功能訓練實施后效果的判斷。

1.2.2.2系統化呼吸功能訓練的內容

（1）清理呼吸道技術

1）主動呼吸循環技術（ACBT）[13-14]：①呼吸控制。將一只手置于臍部，從而感知到腹部的起伏，另一只手則置于胸骨柄，對胸部運動產生限制；通過鼻子吸氣，且必須確保吸氣過程中腹部鼓起、胸部不發生變化，吸氣后屏息1～2 s，再縮唇慢慢呼氣，腹部內陷，盡可能地呼出腹部所有的氣體。方法要點為一只手放于胸前，確認真的有吸氣，而不是為了鼓腹而閉氣，另一只手放于上腹部；在吸氣過程中，上腹部隆起，感知氣流的變化，用手推起屏氣1～2 s；呼氣的過程中縮唇，慢慢呼出氣流，盡可能地回收腹部，用手往內、往上輕按，做深長呼氣；吸呼比1:2，呼吸時長有助于排出殘氣及分泌物。②用力呼氣技術。開放聲門，收縮胸肌、腹肌，迅速發出無聲的“哈”，以手可感知上腹部、胸部振動為宜，接著進行有效咳嗽，隨后再次重復呼吸循環技術。方法要點包括1～2 個呵氣，指令為要求患者做擦窗戶或擦眼鏡狀快速、長時間的呵氣，此技術強調的是呼氣相，做盡量長呵氣，并要求患者全程打開氣道，口腔亦需盡量張開，達到最佳低肺容積，壓縮肺泡氣體排出；根據痰液位置，高肺門位發HA 音，中低位發HO 音。③胸廓擴張呼吸。把雙手置于胸部兩側肋骨位置，吸氣的過程中，雙手能感受到胸部擴張，經鼻吸氣之后屏住呼吸2 s，再用嘴慢慢呼氣。方法要點為在要擴張的肺實質體表投影位置放手，患者主動吸氣的過程中可考慮施加低于20.00%的阻力，呼氣終末端賦予其與導致胸廓形變一樣的瞬時阻力，引導患者做呼吸，吸氣至患者主動最大氣量時，閉氣3 s。主動呼吸循環技術順序是靈活多變的，最主要的是根據患者的實際情況來調整技術順序。每組訓練 10 次為1 組，每天訓練2 組。

2）胸部叩擊震顫：在進行胸部叩擊時，五指并攏，微微朝著掌心彎曲，形似空心掌，約120°，利用腕關節的力量，使指腹與大小魚際著落于患者背部，自從肺底到肺尖，從肺外側到內側，沿支氣管分布方向進行有節律地叩擊，以掌根部離開胸壁2～5 cm，手指尖離開胸壁5～10 cm，持續2～5 min，頻率達到100～480 次/min，最佳頻率為120～200 次/min，促進小支氣管的分泌物受震動后流人中、大支氣管而排出。

3）有效咳嗽：輔助排痰動作完成后，讓患者進行有效咳嗽，深吸一口氣后短暫閉氣3 s，盡可能地讓氣體最大分布到肺部，提高腹內壓、關閉聲門，使胸膜腔內壓升高，聲門瞬間打開，產生高速氣流，自肺部沖出，推動分泌物的位置發生變化，在咳嗽的刺激下從體內排出，在胸腔內進行3 次短促有效咳嗽后進行1 次深咳，張口咳出痰液；對于咳嗽沒力氣的患者，應提供手法輔助，在患者上腹部或者下胸部放雙手掌，咳嗽時朝內、朝上向上腹部施壓。

（2）控制性呼吸技術

1）腹式呼吸：先調整體位，讓患者取仰臥位，一手放在腹部，一手放在胸部，通過鼻子慢慢吸氣的過程中可以使膈肌下降，增大了胸腔容積，伴著腹壁膨隆，置于腹部的手會慢慢上抬，置于胸壁的手不動；呼氣過程中，置于胸部的手不動，而放在腹部的手對腹壁進行擠壓，為膈肌舒張提供輔助，旨在使潮氣量擴大。

2）縮唇呼吸[15]：患者全身肌肉放松，經鼻腔盡力吸氣，經口緩慢呼氣，呼氣時口唇撅起似吹口哨狀，同時主動收縮腹部，深吸緩呼，吸氣、呼氣時間比為1：2 或1：3，每分鐘呼吸7～8 次，如此反復訓練。

3）激勵式吸氣訓練：這是一種讓患者通過預定容量或者流量吸氣，使肺保持在膨脹狀態的一種訓練方式，又叫持續性最大吸氣法。具體操作時，要使患者直立，正常呼氣，以嘴唇將吹嘴牢固地包住，把容量型的活彩平板或者流量型的腔內球調整到設定目標。在最大吸氣的情況下，將吹嘴取下，緊接著屏氣、正常呼氣。以激勵式肺量計為評判依據，每次吸氣要達到目標刻度才算達標，伴著吸氣練習狀況的不斷改善，目標刻度也會隨之上升，訓練完畢后，要平靜呼吸幾次再練習。以上呼吸訓練處方為 2 次/d，10～15min/次，持續至出院。

1.3 評價指標

（1）肺部并發癥：比較兩組患者護理期間的肺部并發癥發生率，包括胸腔積液、肺部感染、吸入性肺炎、肺不張與呼吸衰竭。

（2）肺功能指標：比較兩組患者護理干預前后的肺功能指標，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

（3）動脈血氣指標：比較兩組患者護理干預前后的動脈血氣指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。

（4）呼吸生活質量評分:采用中文版的圣喬治呼吸問卷（SGRQ）[16]對兩組患者護理干預前后的呼吸生活質量進行調查，該量表的Cronbach’sα為0.82～0.86，該問卷共包括癥狀、活動和影響3 個功能區共50 個條目，每個條目0～2 分，總得分范圍0～100 分，評分越高，表明呼吸生活質量越差。

1.4 數據分析方法

使用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理期間的肺部并發癥發生率比較

對照組患者護理期間發生4 例肺部感染、1 例呼吸衰竭、2 例肺不張、1 例胸腔積液；觀察組患者護理期間僅發生1 例肺部感染。觀察組患者的肺部并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理期間的肺部并發癥發生率比較Table 2 Comparison of pulmonary complications during care in two groups of patients

2.2 兩組患者護理干預前后的肺功能指標比較

護理干預前，兩組患者的FEV1/FVC 以及FVC比較差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者的FVC 及FEV1/FVC 高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理干預前后的肺功能指標比較Table 3 Comparison of pulmonary function indexes before and after nursing intervention in two groups of patients

2.3 兩組患者護理干預前后的動脈血氣指標比較

護理干預前，兩組患者的PaO2與PaCO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者的PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組患者，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理干預前后的動脈血氣指標比較（mmHg）Table 4 Comparison of arterial blood gas indices before and after nursing interventions in the two groups of patients(mmHg)

2.4 兩組患者護理干預前后的呼吸生活質量評分比較

護理干預前，兩組患者的SGRQ 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者的SGRQ 評分低于對照組患者，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理干預前后的SGRQ 評分比較（分）Table 5 Comparison of SGRQ scores before and after nursing interventions in two groups of patients（points）

3 討論

3.1 股骨粗隆骨折術后肺部并發癥發生情況分析

骨質疏松是老年人常見疾病之一，也是老年人發生股骨粗隆骨折的誘因之一[17]。臨床上對于高齡患者的股骨粗隆骨折進行保守治療往往效果不佳，因此一般對于具有手術適應證的患者均建議采取手術治療。然而髖部骨折及手術打擊可引起損傷組織線粒體DNA 釋放，促發炎癥反應，導致機體免疫功能異常以及以肺損傷為主的遠隔器官損傷[18]。此外，造成圍手術期呼吸肌力量減弱，特別是膈肌力量驟降，呼吸功能恢復速度慢，出現肺部并發癥的可能性增加的原因還包括鎮痛藥物、術后臥床、術中麻醉、手術創傷等[19-22]。國內學者黃婷敏等[23]指出，股骨粗隆骨折老年患者術后一旦出現肺部感染，其病亡風險將會大幅升高。國內魏濱等[24]研究也發現，術后肺部并發癥是老年人股骨粗隆骨折術后死亡的獨立影響因素之一。同時，老年患者生理機能逐漸下降，手術耐受性較差，肺功能逐漸變差，如果近期有急性呼吸系統疾病發作史或者合并慢性呼吸系統疾病，則圍手術期間出現肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發癥的風險提升[25]。因此，如何有效保護老年患者脆弱的肺功能、預防術后出現肺部并發癥成為臨床護理的工作重點之一。

3.2 股骨粗隆骨折術后肺部并發癥的防控措施分析

過去傳統呼吸功能訓練方式主要為縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球、吹蠟燭等方式，雖然能有效增加潮氣量和肺泡通氣量，提高血氣交換率，降低肺部感染發生[26]。但傳統的呼吸訓練往往局限于某一種技術手段，對患者吸氣肌的影響較小，有時也不能有效兼顧排痰功能，對患者術后肺部并發癥的預防作用有限[27]。

系統化呼吸功能訓練主要包括控制性呼吸技術和清理呼吸道技術，通過系統化呼吸功能訓練有助于建立正確的呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少能量消耗，增強呼吸運動功能，被認為是一種成本小的干預措施[28]。一方面控制性呼吸技術作為呼吸功能訓練的重要環節，主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、激勵式吸氣訓練；另一方面清理呼吸道技術通過主動呼吸循環技術、有效咳嗽、咳痰訓練能有效減少肺炎、肺不張等肺部并發癥發生，進而保護肺功能[29]。隨著臨床上對于術后患者肺部功能的重視，系統化呼吸訓練已得到了有效的推廣與使用，尤其對胸外科術后患者有加速康復作用[30]。然而，到目前為止，仍未專門為肺部并發癥的高危人群出臺可操作性強、操作簡易、結構化的最佳實施辦法和系統化呼吸功能訓練的護理方案，更沒有系統化呼吸功能訓練在骨科老年術后患者運用的臨床報道，因此本研究首次將上述系統化的呼吸功能訓練措施融入老年股骨粗隆骨折患者的圍手術期，以探討其對預防術后肺部并發癥的臨床效果。

3.3 系統化呼吸功能訓練運用效果分析

本研究結果顯示，觀察組患者的肺部并發癥發生率低于對照組，提示系統化呼吸功能訓練確實能夠有效降低老年股骨粗隆骨折術后的肺病并發癥發生率。分析原因：系統化呼吸功能訓練主要包括的兩大技術中的清理呼吸道技術可以清除掉呼吸道痰液，防范出現肺不張與肺部感染[31]；控制性呼吸技術能增強膈肌運動、提高胸腔順應性及肺泡通氣換氣效能，提高呼吸功能和動脈血氧分壓[32]。兩組技術高效配合最終降低了患者術后肺部并發癥的發生。進一步的肺通氣指標和動脈血液指標結果也顯示，護理干預后觀察組患者的FVC、FEV1/FVC 及PaO2、PaCO2均優于對照組患者，這也從側面驗證了上述結果。最后，研究結果還顯示，護理干預后，觀察組患者的SGRQ 評分低于對照組患者，這提示通過給予老年股骨粗隆骨折患者系統化的呼吸功能訓練，也提升了患者的生活質量，加速了術后的康復進程，促進患者的預后。

綜上所述，在老年股骨粗隆患者圍手術期給予系統化呼吸功能訓練能夠有效降低術后肺部并發癥的發生率，提高患者呼吸功能，改善血氧指標，同時也能改善患者的生活質量，加速患者的術后康復進程。但本研究系單中心小樣本，實驗結果普遍性不高，仍需進一步的多中心大樣本隨機對照試驗來驗證研究結果；其次，本研究中對于納入對象術后的用藥治療未能進行有效質量控制，結果數據存在一定的偏倚性，所以下一步應該進行多分組控制治療變量的深入研究來驗證研究結論。