肺癌個案管理模式的構建與實施

程蘭 李從玲 張海玲 屠超冉 孫中雪

中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院胸外科（安徽省合肥市， 230001）

肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]，2020 年我國肺癌新發病例81.6 萬，死亡病例71.5萬[2]。隨著我國健康促進舉措的推行、肺癌早期篩查和診療技術的進步，肺癌患者生存率逐年提高[3]。早期肺癌治療以手術為主，圍術期檢查多，手術創傷大，術后容易出現并發癥，患者存在流程不熟悉、術后疼痛、肺康復慢等困擾，而快速康復的臨床實踐，使得患者住院時間縮短，但院外康復問題凸顯，另外部分肺癌患者術后需要輔助治療，缺乏專業持續的健康指導。肺癌術后的高復發轉移率[4]也嚴重影響了患者的身心健康，導致患者生活質量差，依從性不高。新的醫學模式要求既要“醫病”也要“醫人”，個案管理可滿足個人和家庭復雜的健康需求，該模式是院內健康服務的延伸，將片段式的治療護理服務整合到全程疾病照護中，可達到成本效益和品質兼顧目的[5]。國外腫瘤個案管理已發展成熟[6-7]，形成了系統科學的管理體系，國內目前處于探索發展階段，取得了一定成效和經驗[8-11]。個案管理師是指接受過個案管理訓練的人員，負責與團隊成員協調溝通，制訂?？萍膊〉闹委熡媱澟c目標，并確?；颊吣苋缙谕瓿伤枰臋z查治療，以便在預定的時間內達成期望的目標[12]。我科于2020 年10 月開展了以個案管理師為主導的肺癌個案管理工作，成效滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年10 月—2021 年11 月選取中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院胸外科192 例肺癌患者為研究對象。納入條件：腫瘤≥2.5 cm；經術后病理確診為肺癌；首次確診者；于我科行手術治療；自愿參加，同意長期追蹤隨訪。排除條件：原位癌；不同意長期追蹤隨訪。肺癌的組織學診斷依據2004 年世界衛生組織（WHO）制訂的分類標準，腫瘤分期（TNM）依據2009年WHO制訂的分類標準。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組96 例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院醫學倫理委員會的批準（批號：202304102107000239474），符合醫學倫理要求，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 護理方法

1.2.1對照組 由責任護士進行常規護理，如術前健康教育、疾病相關知識講解；術后管道護理、飲食指導、康復鍛煉、健康教育、心理護理和并發癥預防等，護理工作局限于住院期間。術后隨訪由醫院隨訪中心安排。

1.2.2觀察組 構建肺癌個案管理模式。

1.2.2.1設置肺癌個案管理師崗位 根據腫瘤個案管理工作要求，參考相關文獻資料[13-14]及我科實情，確定個案管理師任職資質：胸外科工作5年以上，且取得腫瘤?？谱o士資格；中級以上職稱；本科及以上學歷；具備良好溝通協調和科研能力；經個案管理師培訓考核合格。從符合要求的6 名護理人員中最終遴選出1 名肺癌個案管理師。制訂肺癌個案管理師崗位職責：建立個案管理檔案；參與患者照護；參與照護計劃的制訂與修訂；追蹤診療進度；提供咨詢和健康教育；轉科或轉院；協調團隊成員與患者溝通；協調并開發醫療資源；監測及評價患者診療指標；個案數據統計與分析；個案管理信息平臺開發與管理；個案管理工作推廣和宣傳。

1.2.2.2打造信息化工作平臺 借鑒成熟的“互聯網+”技術在慢病管理和居家護理中的應用[15-18]，與信息科合作，開發“互聯網+”肺癌個案管理信息平臺，與醫院信息系統相融合，同時聯動社區、康養機構信息平臺。該平臺共有3 個端口，分別為技術端、醫護端及患者端。① 技術端。主要由信息技術人員負責系統監管維護、協助醫護創建新模塊、廣播功能和聯動區域資源功能。②醫護端。登錄后可以與本院的門診、住院病歷系統連通，可獲取患者基本信息、住院診療信息、 輔助檢查等，建立健康檔案（個案）；同時具備預約咨詢、信息及預警值提醒、在線診療、健康信息推送、隨訪管理、后臺數據查詢匯總等特色功能。個案管理師可通過預約咨詢功能實施線上互動，用文字或語音形式給予患者回復。③ 患者端?；颊咄ㄟ^此端口可簽約個案管理師和其他團隊成員，上傳資料進行線上咨詢問診、預約掛號/檢查/住院、科普學習、醫患互動等功能操作。

1.2.2.3組建肺癌多學科個案管理團隊 成立以胸外科主任為核心，肺癌個案管理師為主導的多學科肺癌個案管理團隊，包括門診部、護理部、化療科、放療科、手術室、病理科、影像科等部門組成。個案管理師負責協調多學科團隊成員與患者及家屬溝通聯系，并轉至下一治療?？苹蛟簠^。根據病情需求或患者及家屬意愿，個案管理師協調專家組織多學科會診討論，并匯總患者所有就診資料向多學科團隊提交和匯報。

1.2.2.4設立收案、結案標準 收案分為初步收案和正式收案，初步收案為高度懷疑肺癌的患者由門診醫師轉介個案管理師，個案管理師進行術前評估和圍術期管理，經術后病理冰凍顯示為肺癌的患者予以正式收案并建立檔案，若為肺部良性疾病則不予收案。收案標準同納入標準。結案標準：患者病亡；患者失聯/拒絕/中斷治療等超過3 個月（每月隨訪1 次）；患者轉院，不再來我院治療復診。

1.2.2.5制訂肺癌個案管理工作流程 根據評估、計劃、實施、協調和監督、評價5 個步驟制訂不斷動態調整和反復完善的一體化疾病管理流程，見圖1。

圖1 肺癌個案管理工作流程Figure 1 Lung cancer case management workflow

1.2.2.6制訂肺癌個案管理工作內容 根據對患者的介入時機分為確診期、治療期、追蹤期三個時期[19-20]。每個時期工作內容應遵循評估、計劃、實施、協調和監督、評價5 個步驟，包括評估觀察、照護服務、健康教育、康復指導、心理護理、資源協調、復診提醒、轉科或轉院等，見表2。

表2 肺癌個案管理工作內容Table 2 Contents of lung cancer case management work

1.3 評價指標

以肺癌個案管理目標為基礎，多學科團隊共同討論制訂共通性和?？菩灾笜?。

（1）按時復診率與患者滿意率：按時復診率=術后按時復診例數/觀察例數×100%。按時復診指術后第1 年每3 個月復診1 次，術后第2、3 年每半年復診1 次。復診時填寫肺癌個案管理滿意率表，分為滿意與不滿意兩項，滿意率=滿意例數/觀察例數×100%。

（2）輔助治療依從性與留治率：①輔助治療依從性=術后實際進行輔助治療例數/需要進行輔助治療例數×100%。輔助治療包括放療、化療、分子靶向治療以及免疫治療。②我院輔助治療留治率=術后在我院進行輔助治療例數/實際進行輔助治療例數×100%。輔助治療留治率指術后繼續留在我院進行輔助治療的患者比例。

（3）?？浦笜耍孩俜喂δ苠憻捯缽男?肺功能鍛煉總分＞13 分例數/觀察例數×100%。根據肺功能鍛煉4 個主要項目“腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、有效咳嗽咳痰”，按照按時做、有時做、從不做進行5、3、1 打分，總分＞13 分為依從性達標。②慢性咳嗽自我管理達標率=術后慢性咳嗽時自我管理達標的患者例數/觀察例數×100%。慢性咳嗽自我管理達標指能自行通過咳嗽抑制訓練、肺功能鍛煉及服藥等措施進行癥狀管理。③患側上肢上舉達標率=術后上肢上舉達標的例數／觀察例數×100%。術后每天進行患側上肢松拳握拳、手腕內外旋轉、前臂伸曲回收、肘部屈伸外展、肩膀內外旋轉動作，5min/次，每天2 次，拆線后根據患者病情增加動作延展性[21]。④合理膳食知曉率=被調查肺癌患者合計答對膳食知識的總題數/被調查肺癌患者總答題總數×100%。合理膳食知曉指對合理膳食知識的了解和掌握程度。⑤術后并發癥發生率=術后發生并發癥例數/觀察例數×100%。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或四格表資料的確切概率法檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者按時復診率和滿意率比較

觀察組患者按時復診率和滿意率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者按時復診率和滿意率比較Table 3 Comparison of on-time follow-up rate and satisfaction rate between the two groups of patients

2.2 兩組患者輔助治療依從性和我院輔助治療留治率比較

觀察組患者輔助治療依從性和我院輔助治療留治率均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組患者輔助治療依從性比較Table 4 Comparison of auxiliary treatment compliance between the two groups of patients

表5 兩組患者我院輔助治療留治率比較Table 5 Comparison of hospital auxiliary treatment retention rate between the two groups of patients

2.3 兩組患者?？浦笜吮容^

對照組患者術后發生慢性咳嗽56 例，其中能進行自我咳嗽管理23 例；觀察組患者術后發生慢性咳嗽51 例，其中能自我咳嗽管理38 例。觀察組患者術前/術后/居家時的肺功能鍛煉依從性、慢性咳嗽自我管理達標率、患側上肢上舉達標率、合理膳食知曉率高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者?？浦笜吮容^Table 6 Comparison of specialist indicators between the two groups of patients

3 討論

3.1 提高患者治療和復診依從性

肺癌術后具有復發轉移風險，最新指南[22]指出肺癌術后2 年內每3 個月應復查1 次，以早期發現腫瘤的復發和轉移，部分患者需要進行輔助治療，?？频木毣馆o助治療趨向片段，治療方案的復雜和藥物副作用使得患者茫然無措，治療容易中斷，而肺癌個案管理師可以給予患者全人全程無縫隙的疾病管理和指導咨詢，并可協調醫療資源，確保各治療節點銜接緊密，促進患者康復，提高診療依從性。Li 等[23]一項針對133 例老年肺癌患者的前瞻性對照研究顯示，以經驗豐富的護士擔任個案管理師，提供以延續護理為基礎的個案管理模式，給予相應護理服務，患者的醫療依從性行為有改善，也更易獲得社會支持。本研究中，個案管理師通過肺癌個案管理流程，利用“互聯網+”肺癌個案管理信息平臺和電話、微信等多媒體跟進患者就診動向，督促其按時就診，減少因缺乏對疾病和治療的認識而導致延遲就診，耽誤最佳治療時間。同時個案管理師將患者在治療期和治療間歇期的不良反應向多學科團隊匯報，重新調整治療方案，確保治療延續性，協助患者完成既定治療計劃。本研究中觀察組患者按時復診率、術后輔助治療依從性高于對照組，此與Wu 等[24]研究報道相符合，說明個案管理在提高治療及時性、治療完成依從性方面比常規疾病管理更有效。

3.2 提高患者自我管理能力，改善生活質量

肺癌患者術中由于切除部分肺組織，剩余的肺葉向上移位導致支氣管扭曲、淋巴結清掃等原因會引起慢性咳嗽持續存在[25-26]，術中體位擺放及術后切口疼痛、肺功能下降引起患側上肢上舉受限、胸悶氣喘等癥狀，同時輔助治療帶來的不良反應，嚴重影響患者康復和生活質量，故肺癌患者術后應長期堅持康復鍛煉和自我管理。夏廣惠等[27]應用自我護理能力（ESCA）量表對肺癌患者進行自我管理能力測定，提示進行個案管理3 個月、6 個月ESCA 評分均高于干預前，且干預6 個月ESCA 評分均高于干預3 個月。本科室個案管理實踐顯示觀察組患者術前/術后/居家肺功能鍛煉依從性、慢性咳嗽自我管理達標率、患側上肢上舉達標率、合理膳食知曉率均高于對照組，這歸功于肺癌個案管理師對患者從入院到出院的全程關注和管理，住院期間示范和指導患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸、主動呼吸循環技術、使用呼吸訓練儀等肺功能鍛煉[28]、咳嗽抑制訓練[29]、四肢功能鍛煉、特殊飲食管理，居家期間提供信息化咨詢平臺，根據患者康復節點推送康復鍛煉及輔助治療等宣教內容，持續關注患者的健康信息，全面掌握了患者實際病情及需求，提高了指導的針對性和有效性[30]，改善了患者不安等負性情緒[31]。朱國杰等[32]研究也發現針對肺癌合并高血壓患者實施個案管理，可提高患者自我管理能力。由此說明個案管理是一種實用性強的疾病管理方法，能夠解決癌癥治療后幸存者的異質性需求，提供持續的幫助指導，改善生活質量，幫助患者重新調整角色進入正常生活。

3.3 降低并發癥，保障患者安全

肺癌術后并發癥是影響患者康復和生活質量的根本原因。本研究中通過個案管理師的圍術期管理，患者術后并發癥發生率低于對照組，研究結果與冉麗娜等[33]研究結果相符。分析其原因，個案管理整合了多學科資源，團隊成員綜合評估患者病情及身心狀況，制訂了規范的個體化診療方案。個案管理師作為臨床照護者和管理者，制訂了可行的照護計劃，協助責任護士落實圍手術期各項?？拼胧?，進行全程風險管理，能及時發現異常狀況，協調團隊成員早期干預，預防和規避了術后并發癥的發生風險，保障了患者圍手術期安全。

3.4 提高患者滿意率，提升醫院形象

研究中，觀察組患者滿意率為100%，與王雅琴等[34]研究結果相符。在患者居家康復期間，個案管理師能夠及時靈活處理患者及家屬的咨詢問診，如切口疼痛、慢性咳嗽、檢查結果解讀等，根據診療規范指導患者繼續觀察或來院就診，并向患者及家屬宣教疾病風險的甄別和預防策略，打破了醫患之間的時間及空間距離，節約了時間和經濟成本。個案管理師作為醫患團隊中的連接者和協調者，有效促進了醫患溝通，對于治療異常者，及時幫助患者獲得規范化治療，同時促使其主動參與到疾病管理中來，增強治療決策能力，提高了滿意率與服務質量[35]。研究中還發現，觀察組我院輔助治療留治率高于對照組，原因在于個案管理使得患者受益，拉進了醫患距離，贏得了患者及家屬的信任，提升了醫院形象，擴大了醫院影響力。目前開展全人全程肺癌個案管理，信息資源大多局限于院內， 缺乏醫院、社區、社會資源之間信息共享，我們應該聯動區域資源，建構“線上+線下”“院內+院外”一體化融合服務，上下聯動、共管共治，打造全病程肺癌個案管理閉環模式，從而優化分級診療，從無序到有序，精準施治。