多學科協作模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的作用

張靜 萬黎 姜玲 徐向靜 張代蓉

三峽大學附屬第二人民醫院/宜昌市第二人民醫院（湖北省宜昌市， 443000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是全球高發的慢性呼吸系統疾病，該病在我國40 歲以上人群中發病率高達8.2%，在我國疾病負擔中居于第4 位[1]。COPD 以持續性呼吸道癥狀、氣流受限為典型特征，隨著病情加劇，可誘發肺心病、呼吸衰竭等并發癥，臨床資料表明，約60%的COPD 患者合并呼吸衰竭[2]。而這部分患者常伴有營養不良、情緒障礙等問題，多種負性因素進一步加重病情，導致預后不良。多學科協作模式通過不同學科專業人員的相互協作為患者提供系統、規范、全程的護理干預，有利于減少并發癥，消除影響治療的多種不良因素，改善患者身心健康，促進疾病恢復，已成為新型的慢性病干預手段之一[3]。本研究探討多學科協作模式應用于COPD 合并呼吸衰竭患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021 年6 月—2022 年6 月收治的COPD 合并呼吸衰竭患者94 例，納入條件：符合COPD、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[4-5]；溝通能力正常，依從性良好；臨床資料完整。排除條件：合并肺結核、支氣管肺炎、哮喘、肺氣腫等肺部疾??；合并自身免疫性疾病、過敏性疾病、惡性腫瘤；合并嚴重心肝腎系統疾??；中重度貧血或休克患者；近期行胸腹部手術者；存在意識障礙、認知功能障礙、精神疾病等無法配合研究所需調查。按照組間基本資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各47 例。觀察組男31 例，女16 例；年齡54～75 歲，平均66.67±2.97 歲；COPD 病程3～15 年，平均7.87±1.35年；有吸煙史29 例；合并癥：高血壓28 例，糖尿病15 例。對照組男29 例，女18 例；年齡55～78歲，平均65.92±2.64 歲；COPD 病程5～17 年，平均8.53±2.29 年；有吸煙史32 例；合并癥：高血壓33 例，糖尿病17 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（批號：202324），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規治療、常規護理與健康教育、肺康復指導。

（1）常規治療：遵醫囑給予吸氧、擴張支氣管、抗感染、解痙平喘、化痰等治療。

（2）常規護理與健康教育：包括呼吸道護理、心理疏導、COPD 疾病相關知識、飲食與活動注意事項、藥物使用方法等宣教。

（3）肺康復指導：參照2018 版COPD 全球倡議[6]制訂常規肺康復方案，內容包括呼吸肌訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、肢體功能訓練等。入院后由責任護士指導患者進行鍛煉，每天練習20～30 min；出院時發放家庭肺康復日記本，囑咐患者每日堅持鍛煉，并記錄鍛煉開始與結束時間。每周電話隨訪1 次，了解患者病情變化與肺康復鍛煉落實情況。

1.2.2觀察組 實施多學科協作模式，具體措施如下。

（1）組建多學科協作小組：由呼吸內科主治醫師、護士長、主管護師、營養醫師、康復醫師、心理醫師、責任護士等成員組成，開展專門的多學科協作團隊工作培訓，明確團隊成立目的、崗位分工內容與工作制度、流程，培訓結束后實施考核，并向小組成員發放工作指導手冊。

（2）入院評估：患者入院后由多學科協作團隊共同完成對其生理健康、負性情緒、運動耐力、生存質量狀況的評估，通過集體討論，制訂護理、康復方案。

（3）工作小組共同查房：由責任護士負責記錄醫生查房時提出的護理要求，工作小組成員定期開展病例討論會，不同專業人員從各自學科角度分析患者存在的護理問題，并提出針對性解決措施，制訂患者個體化護理方案。

（4）呼吸道管理：護士每日固定時間為患者進行口腔護理，按患者病情選擇適宜的護理液。對機械通氣患者，檢查氣管插管是否穩固，監測氣囊壓力；定期給予叩背排痰，對于存在排痰困難患者，采用振蕩排痰儀叩背，促進痰液排出；每間隔2 h，為患者更換體位1 次，增加患者臥床舒適度，可酌情抬高床頭30°～45°，促進分泌物更容易排出氣管。

（5）康復訓練：由康復醫師實施，縮唇腹式呼吸，先用鼻慢慢將氣體吸入胸腔，然后呼氣，使胸部處于輕微前傾狀態，同時收緊腹部，嘴唇隆起呈吹口哨狀，將胸腔內氣體緩緩從口腔呼出，每次吸氣時間2 s，呼氣時則盡可能延長時間，最好延長至10 s 左右，每次訓練15 min?；颊呱詈粑?，取平臥位，全身處于放松狀態，取一個1 kg 沙袋，放置在上腹部，輕輕吸氣，用上腹部將沙袋頂向上方，再緩緩呼氣，感受沙袋向下降至最低處，每次訓練時間3 min，每日訓練3～5 次。

（6）營養干預：由營養醫師根據患者口味協助制訂適合其自身的人性化食譜，主要攝入高熱量、高蛋白、高維生素且容易消化的食物（碳水化合物占5%～50%、脂肪占30%～35%、蛋白質≤15%），例如蛋類、肉類、奶制品、蔬果等。同時根據生化指標數據，適當補充微量營養素，維持營養均衡。每次飲食適量，不增加胃腸負擔，每日適當增加一至兩餐，保持充足營養攝入。心、腎功能正常的患者適當多飲水，使痰液稀釋容易排出。

（7）心理干預：由專業的心理醫師測評患者心理特點，通過陪伴患者談心的方式，鼓勵患者傾吐心聲，宣泄不良情緒；對于患者及家屬的意見與建議給予重視，耐心解答患者的疑難問題，指導其排解焦慮與壓力的方法；講解成功治療案例，引導患者建立信心，積極配合治療。

（8）健康教育：由多學科協作小組成員共同對科普宣教資料進行審核后，每周一?？谱o士通過微信推送給患者與家屬，內容包括COPD 的相關知識、用藥注意事項、戒煙方法、營養師制訂的COPD 患者營養食譜、吸入裝置的正確使用方法、肺功能康復訓練內容以及有助于改善心理焦慮或抑郁的PPT、視頻、音樂或照片等，并在次日進行反饋，詢問患者是否看過推送消息，給予其面對面講解與宣教。

（9）出院計劃與隨訪：由主管護師主導，在評估患者、家屬出院需求后，護士與醫生、康復師、心理專家充分考慮患者與家屬意愿后共同擬定出院計劃，評價患者的家庭與自護能力，為患者提供個性化的出院后健康教育及康復訓練指導。出院后隨訪主要借助微信平臺，提供即時在線指導，督促患者每天堅持康復訓練。每周電話隨訪1 次，了解患者康復情況，及時調整訓練方案。

1.3 觀察指標

（1）肺功能：干預前后采用德國MasterScreen肺功能儀測定患者第1 秒用力呼氣量（FEV1）及FEV1占預計值比例（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼氣高峰流量（PEFR）。

（2）營養與免疫狀況：干預前后采集患者空腹靜脈血，使用多功能生化分析儀檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；采用流式細胞儀通過磷酸酶酶標法檢測CD4+、CD4+/CD8+水平。

（3）情緒狀況：干預前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[5]進行匿名評估，每個量表20 個條目，采用Likert 4 級評分法。得分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴重。

（4）預后情況：記錄兩組患者呼吸功能恢復時間、ICU 停留時間、住院時間。出院后隨訪3 個月，記錄患者急性加重次數與再入院情況。

（5）生活質量：干預前后采用St George’S 呼吸問卷（St George’S Respiratory Questionnaire，SGRQ）[7]評估患者生活質量。SGRQ 共50 個條目，分為呼吸癥狀、疾病影響、活動受限3 個維度，各維度得分范圍均為0～100 分。得分越高，生活質量越差。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺功能指標比較

干預前 ，兩組患者肺功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組各項肺功能指標優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺功能指標比較Table 1 Comparison of lung function indexes between the two groups

2.2 兩組患者營養與免疫指標比較

干預前，兩組患者血清總蛋白、白蛋白、CD4+、CD4+/CD8+比較差異均無統計學意義（P＞0.05）：干預后，觀察組血清總蛋白、白蛋白、CD4+、CD4+/CD8+均優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養與免疫指標比較Table 2 Comparison of nutritional and immune indicators of the two groups of patients

2.3 兩組患者負性情緒評分比較

干預前，兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）：干預后，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者負性情緒評分比較（分）Table 3 Comparison of negative mood scores between the two groups (points)

2.4 兩組患者預后情況比較

觀察組呼吸功能恢復時間、ICU 停留時間、住院時間短于對照組，觀察組出院3 個月急性加重次數低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者再入院情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況比較Table 4 Comparison of prognosis between the two groups

2.5 兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）：干預后，觀察組生活質量各維度評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較（分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups（points）

3 討論

COPD 患病率、病死率均較高，隨著病情進展，會造成患者肺功能降低，通氣與換氣功能下降，氣道阻力增加，呼吸肌收縮力變差，易造成二氧化碳潴留，進而引發呼吸衰竭[8-9]。循證醫學研究指出，COPD 患者在長期患病過程中，除了呼吸功能障礙的主要癥狀之外，還可出現食欲減退、外周肌肉萎縮、免疫功能降低、負性心理等多種問題[10-13]，另有研究表明，多學科協作干預措施，可改善患者身心狀況，優化其生活質量[14]。多學科合作模式是指以患者為中心，由醫生、護士、營養師等多個不同學科的專業人員組成工作團隊，共同促進COPD 患者社會、心理及生理健康的一種模式[15-17]。

3.1 多學科協作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者肺功能

本研究結果顯示，干預后觀察組肺功能優于對照組。COPD 呼吸衰竭患者臨床主要表現為多器官功能紊亂及衰退，可出現血液循環系統及中樞神經系統功能受損，容易出現心律失常。機械通氣是此類患者的常用治療手段，對于緩解呼吸衰竭具有重要意義，但可能出現撤機失敗、呼吸機依賴等問題，影響患者康復。本研究針對患者病情，給予針對性、專業化、系統化的呼吸道護理干預策略，確保機械通氣質量，減少相關并發癥，對改善呼吸衰竭及患者預后至關重要。COPD 合并呼吸衰竭患者由于呼吸困難，主觀上不愿意從事運動訓練，形成惡性循環，造成COPD 患者運動能力的下降[18-19]。在傳統的護理模式下，護士側重于自己的?？谱o理，很難規范地為患者提供全方位、優質的護理服務。多學科協作模式以患者為核心，通過專業的康復鍛煉，加強有氧訓練，能夠有效增強骨骼肌力量，使呼吸肌群功能獲得改善，使呼吸困難癥狀獲得緩解，使患者能夠進行更多的日?；顒?，促進身體素質的改善[20-21]。通過上述康復訓練，能夠對人體的循環系統加以改善，使血液循環系統、消化系統、免疫系統及呼吸系統的功能得到改善，進而改善患者的肺通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。多學科協作模式為患者提供全面專業化康復健康指導，使患者正確了解和認知自身疾病及其治療情況、呼吸鍛煉等干預的意義，認識到肺功能康復的重要性，更積極主動參與和配合康復鍛煉，從而改善肺功能。

3.2 多學科協作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者營養及免疫狀況

有研究指出，在COPD 患者中，有24%～71%的人存在營養不良，是影響呼吸功能以及免疫功能的關鍵因素[22]。比如邊明艷等[23]學者研究中COPD 營養不良發生率為42.11%。 陳芳等[24]學者研究表明，30.59%的COPD 患者存在營養不良風險。而良好的營養狀態可以提供足夠的能量和營養素，以改善運動耐力和呼吸肌力，從而減輕呼吸困難，提高生活質量。因此，由專業的營養醫師給予合理的營養支持，使營養不良狀況得到改善，對于增強體質，防止肺功能繼續惡化至關重要[25]，同時可促進自身免疫功能的提高。常規的COPD 患者出院后健康教育主要由責任護士完成，存在能力參差不齊、缺少系統專業化培訓、隨訪時間不連續、對患者病情了解不連貫、未體現個性化指導等問題。多學科協作模式下，由專業的營養醫師根據患者的營養狀況制訂個體化食譜，給予良好的營養支持，確?；颊咴谥委熎陂g能夠攝入均衡的營養，這有助于改善患者體質，提高氣道黏膜防御功能，利于通氣恢復，降低患者炎癥反應，從而促進康復進程[26-27]。當機體營養充足時，可改善患者免疫系統，促進機體合成免疫物質，提高患者免疫功能[28]。

3.3 多學科協作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者情緒狀況

由于長期疾病影響與對肺康復重要性認知不足，COPD 患者普遍存在負性情緒，自我效能感低下。張海珊[29]認為，肺康復護理方案必須生理與心理兼顧，在實施康復訓練時，不僅關注患者的病情控制效果，還應重視心理護理，有效改善患者的不良情緒問題。在多學科協作模式下，由專業的心理醫生為患者提供針對性心理干預，糾正患者對于疾病的錯誤認知與觀念，形成良好的康復護理氛圍，改正不良的康復行為方式，能幫助患者全面掌握疾病及治療知識，規避恐懼、煩躁、焦慮等負性情緒，促進病情好轉。

3.4 多學科協作模式可改善COPD 合并呼吸衰竭患者的預后及生活質量

COPD 患者由于長期患病，個人生活、工作與社交受到較大影響，同時治療產生經濟負擔，各種壓力使患者極易產生悲觀、抑郁等心理問題，成為影響患者生活質量的另一大重要因素。袁媛[30]研究認為，對于肺疾病患者，加強心理支持非常必要，可減輕其心理壓力，幫助其改善生活質量。傳統的單一的診療模式難以有效發揮綜合的治療效果，在COPD 患者的治療中應強調行為策略的應用與干預模式的創新。針對患者身心綜合狀況提供包括營養、康復鍛煉、心理干預與健康教育等各項措施，使患者的康復方案更加全面、合理、人性化，從而有效促進患者康復進程，改善患者生理功能狀態，隨著病情好轉，患者日常生活受疾病影響的程度明顯降低，生活質量獲得提升[31]。

綜上所述，在COPD 合并呼吸衰竭患者中實施多學科協作模式，可促進患者呼吸功能恢復、改善營養與免疫狀況，緩解不良情緒，縮短治療時間，提高生活質量。本研究納入樣本量較小，可能影響研究結論的可推廣性；此外，研究的隨訪時間較短，未能對多學科協作的長期效應進行評價。未來研究將進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，對本研究結論進行進一步驗證。