前列腺癌根治術后尿失禁管理最佳證據應用的審查指標及障礙因素分析

湯琪 陳永俠 郭瓊 張紅琴 朱寧寧 劉春芳

1.蚌埠醫學院護理學院/蚌埠醫學院第一附屬醫院（安徽省蚌埠市， 233000）

2.蚌埠醫學院第一附屬醫院（安徽省蚌埠市， 233000）

3.蚌埠醫學院（安徽省蚌埠市， 233000）

前列腺癌是發生于老年男性中常見的惡性腫瘤，也是困擾全球男性的公共衛生問題[1-2]。前列腺癌根治術（radical prostatectomy， RP）是治療前列腺癌的一線手術方式[3]，盡管外科技術有所進步，但尿失禁仍然是術后較常見的并發癥，嚴重影響了患者的生活質量[4]。因此，如何對前列腺癌根治術后尿失禁患者進行有效的管理，提升患者生活質量逐漸成為臨床管理的重點。有研究表明[5]，規范化的康復功能鍛煉能夠促進患者術后尿失禁的恢復，但患者存在依從性差、干預措施缺乏有效監督等問題，限制了其在促進尿控能力恢復中的作用。而基于證據的循證實踐方案在提高患者依從性，改善患者的治療效果和結局方面優勢突出[6]。但由于受到多種因素影響，來自研究的證據仍與臨床實踐有著一定差距，不能直接促進臨床實踐的變革[7]。有效識別證據應用過程中的障礙因素是在實現臨床實踐有效變革的關鍵環節[8]。健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（i-PARIHS）能夠有效分析與比較不同證據的應用障礙因素和促進因素，識別障礙因素能夠為循證護理實踐提供借鑒[9]。因此，本研究以i-PARIHS 循證框架為指導，結合臨床具體情況，對前列腺癌根治術后尿失禁護理管理最佳證據的應用障礙及促進因素進行分析，以期為促進證據的臨床有效轉化，提高前列腺癌根治術后尿失禁患者的管理水平和患者術后生活質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 最佳證據總結

1.1.1證據來源 根據證據資源金字塔[10]，檢索相關臨床指南及尿失禁主題網站，包括加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）、美國國立綜合癌癥網（NCCN）、國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、歐洲外科學會（EAU）、美國泌尿外科協會（AUA）、 醫脈通指南網等。數據庫包括PubMed、中國知網 （CNKI）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、Embase 數據庫、Cochrane Library 等，對檢索到的文獻進行篩選。

1.1.2檢索策略 以主題詞和自由詞相結合檢索方式 ，中文檢索詞為“前列腺腫瘤”“前列腺癌”“前列腺癌癥”“尿失禁”，英文檢索詞為“prostatic neoplasms/prostate cancer/prostate tumor/prostate carcinoma”“urinary incontinence”，檢索時限為建庫至2022 年8 月31 日，語種為中英文。1.1.3文獻納排條件

（1）納入條件：納入對象為擬行RP 的患者；干預措施涉及PPI 管理的相關措施；文獻類型為相關指南、臨床決策、專家共識、系統評價及證據總結等二次文獻；語言為中文或者英文。

（2）排除條件：文獻信息不完整、已更新、無法獲取全文或質量評價不通過的文獻。

1.1.4文獻質量評價 本次研究共納入文獻14 篇，包括3 篇臨床決策支持[11-13]，4 篇指南[14-17]，5 篇系統評價[18-22]，1 篇專家共識[23]，1 篇證據總結[24]。所有納入的指南均由4 名研究員分別進行獨立評價，4名研究員在循證領域均有豐富經驗。其他類型文獻由2 名經過培訓的研究員獨立評估，如有任何分歧，則咨詢第3 名研究員以達成最終協議。當不同來源的證據相互矛盾時，則采納最新文獻中質量較高的證據[25]。指南的評價采用2017 版AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE） 評價工具[26]，專家共識、系統評價均采用2016 版澳大利亞JBI 循證中心分別對應的質量評價標準[27]進行評價。證據總結和臨床決策均追溯其原始文獻進行評價。逐條提取并匯總納入文獻中的證據，根據JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[25]明確證據質量等級。召集專家小組成員舉行專家論證會，從證據應用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性4 個方面對證據的臨床適用性進行深入探討，明確證據推薦強度及是否納入該證據。

1.2 構建審查指標

審查指標是證據臨床轉化可行性的依據[28]，結合前列腺癌根治術后尿失禁管理的最佳證據構建相應的審查指標，以便引入臨床實踐。本研究循證小組成員在最佳證據的基礎上，以有效性、可信性、可測量的原則，基于確定的證據條目制訂調查指標，并確定具體調查方法，明確當前實踐現狀，識別臨床實踐與審查指標之間的差距，確定存在的問題，為下一步障礙因素分析和變革策略構建提供依據。

1.3 障礙與促進因素分析，構建行動策略

障礙與促進因素分析是進行臨床轉化的前提保證[29]，基于現狀的障礙與促進因素分析是有效進行證據轉化的保證[30]。確定審查指標后，立即組建臨床質量審查小組，依據審查指標在安徽省某三級甲等醫院泌尿外科開展基線審查，明確障礙因素，構建變革策略。

2 結果

2.1 證據匯總及臨床適用性評價

通過證據提取與整合，最終形成前列腺癌根治術后尿失禁管理方案初稿，基于證據的 FAME 屬性，結合試點病區具體臨床情景，由專家小組成員對“前列腺癌根治術后尿失禁管理方案初稿”進行科學的評價，最終形成了包括設置合理預期、尿失禁評估、尿失禁的治療與管理、隨訪管理4 個方面共16 條最佳證據。

2.2 審查指標的制訂及現狀調查結果

在安徽省某三級甲等醫院泌尿外科進行現狀審查，選取2022 年11 月1 日—2023 年3 月1 日作為現狀審查時間，將該段時間內收住的行前列腺癌根治術患者（n=51）及試點病區的臨床護士（n=16）作為審查對象，調查各審查指標的執行情況。由經過培訓的2 名泌尿外科?？谱o士采用依據審查指標統一制訂的調查表，依據審查指標確定審查方法，通過現場觀察法與訪談臨床護士核查實踐者護理行為，通過查閱護理文書及科室資料再對科室進行核查。本研究已通過醫院醫學倫理委員會的批準（批件號：2023YJS291）。通過對患者進行現場觀察及訪談核查患者層面相關知識及技巧的掌握程度，各審查指標的依從率=執行例數/調查的總例數×100%。具體情況見表1。

表1 審查指標的制訂及現狀調查結果Table 1 Development of review lndicators and current survey results

2.3 障礙因素及行動策略

依據i-PARIHS 循證框架根據審查結果分析障礙及促進因素，循證小組成員采取頭腦風暴法提出應對策略，實踐變革。明確證據實施的障礙及促進因素，總結出相應的條行動策略，見表2。

表2 障礙因素及行動策略Table 2 Barrier factors and action strategies

3 討論

3.1 高質量的證據是臨床實踐的基礎

目前針對于術后尿失禁的研究多側重于在術后對尿失禁的干預，通過術后采取不同方式的康復功能鍛煉驗證其應用效果 ，國內康復功能鍛煉的研究多聚焦于盆底功能鍛煉在預防與治療前列腺癌根治術后尿失禁中的作用[5]，但其效果在開始時間、訓練強度、輔助方式中存在爭議，缺少基于循證的系統化、規范性、標準化的全程管理方案。本研究通過成立循證小組，嚴格按照循證方法學，根據“6S 金字塔”模型[10]，自上而下系統的對中英文數據庫進行系統檢索，保證了最佳證據來源的全面性。研究者均經過系統循證知識培訓，能夠嚴格按照納入和排除條件對文獻進行篩選，并應用權威質量評價工具進行評價，保證了納入證據的方法學質量。通過對前列腺癌根治術后尿失禁的管理的相關證據進行全面檢索、評價與整合，形成前列腺癌根治術后尿失禁管理的最佳證據總結，具有一定的科學性、全面性，為醫務人員進行前列腺癌根治術后尿失禁的管理提供科學依據。證據表明醫務人員通過術前咨詢建立患者對尿失禁的正確認知，在評估、管理、隨訪階段與患者共同進行尿失禁管理實踐，能夠減輕術后尿失禁對患者心理健康和社會功能的影響，同時能夠減少術后患者尿失禁產品使用量，改善尿失禁相關癥狀，提升患者生活質量。因此前列腺癌根治術后尿失禁管理的最佳證據，能夠為后續構建基于循證PPI 管理實踐提供參考依據。

3.2 審查指標的制訂能夠明確臨床實踐與最佳實踐的差距

基于現有的證據并結合專業判斷制訂的審查指標能夠明確實踐現狀，依據證據制訂可測量、可操作、可理解的審查指標，能夠確定實踐與審查指標之間的差距。本研究依據相應的證據，綜合考慮各利益相關群體，制訂貼合證據轉化的臨床情景的審查指標，具有一定的科學性和適宜性?；€審查顯示：審查指標1 執行率低于60%，2～7 條執行率為0，表明在目前臨床實踐中，針對前列腺癌根治術后尿失禁患者的術前咨詢、圍術期期間患者尿失禁的評估與監測水平較低。醫務人員未能對行前列腺癌根治術的患者提供針對尿失禁管理的有效咨詢，同時科室缺乏規范化的評估與監測流程，導致患者對缺少自身尿失禁嚴重程度的正確認知，缺乏使用尿失禁評估工具的能力。在尿失禁患者的管理方面，審查結果顯示有75%的護士能夠為患者提供生活方式的指導與管理，引導患者改變不良生活習慣，這可能與經濟水平提升、患者普遍重視健康的生活方式、對出院指導生活方式的指導需求增加有關。除此之外，其余審查指標執行率均低于60%，表明臨床醫務人員對尿失禁患者的管理能力有待加強。如何有效落實針對尿失禁的各項管理措施成為臨床工作的重點以及難點。研究表明[15]，在隨訪期間應當由專業醫務人員對患者居家期間的自我管理進行監督與指導，重點關注患者生活質量、心理健康和社會功能的變化，但本研究21～24 條審查指標執行率表明科室缺乏針對PPI 術后尿失禁患者的規范化隨訪，導致患者出院后缺乏有效監督措施，從而影響患者居家期間功能鍛煉的依從性。由此可見目前前列腺癌根治術后尿失禁管理的臨床實踐與最佳實踐之間存在一定差距，應充分利用促進因素克服障礙，提出解決策略，促進證據轉化與臨床應用[28]。

3.3 明確障礙因素，構建有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的保障

有效識別變革過程中的障礙因素和促進因素，有利于推動證據在臨床的轉化?；趇-PARIHS 框架的精準分析可以有助于明確需要變革的具體內容，因此，本研究依據i-PARIHS 框架，從變革內容、變革接受者和組織環境三方面分析前列腺癌根治術后尿失禁管理最佳證據應用的障礙因素和促進因素，利用促進因素推動最佳證據向臨床應用的轉化。本研究中變革的障礙因素包括：證據來自于國外，與現有臨床實踐差異較大、需要對現有流程進行重大變革，同時證據應用會增加工作負擔，內容不夠明確，在臨床轉化中不易掌握。在變革接受者層面障礙因素包括患者高齡，理解能力欠缺、依從性差等，護士及患者相關知識及技能掌握不足，醫護人員對尿失禁管理管理方案的制訂重要性認識不足、護理人員缺乏等；組織環境層面障礙因素包括科室沒有統一的評估與管理工具，科室缺少患者參與尿失禁治療方案的流程、管理措施實施后效果評分表，同時未能將變革植入電子病歷系統。在實踐變革階段應充分利用促進因素克服障礙，能夠促進證據的效應。本研究場所依托醫學院校，有豐富的數據庫資源，同時作為復旦大學循證護理證據應用基地，循證資源豐富?；颊呒凹覍賹πg后恢復的知識需求大?？剖曳諊己?、管理者重視，且科室護理團隊年輕化，科研能力扎實，同時有較為完善的輔助工具。全面分析障礙因素和促進因素并制訂相應策略，可以促進證據在臨床中的轉化與應用，本研究變革措施包括：根據納入的最佳證據，制訂相應的尿失禁的術前咨詢、評估與管理流程，將管理流程變革植入院內電子病歷系統；采取文字、視頻、動畫等便于理解的形式強化患者尿失禁評估與治療的健康教育；細化證據內容，增加證據實用性；組織護士對最佳證據的內容進行解讀，促進臨床護士掌握證據內涵，同時依據最佳證據制訂培訓內容，采取線上及線下結合的方式對護士進行培訓，并制訂相應考核表對護士培訓效果進行評估；成立多學科團隊，對尿失禁患者進行管理?；谡系K因素分析，開展有針對性的變革措施，不斷監測，才能達到良好的臨床實施效果[30]。

4 小結

本研究基于JBI 循證衛生保健模式，通過最佳證據總結、情景分析和現況調查，分析證據轉化的障礙因素及促進因素，以期最大程度的擴大促進因素，克服障礙因素，為形成系統化、規范化、標準化的全程管理方案內容提供循證參考依據。但本研究僅在1所醫院進行審查，因此在后續的研究過程中，審查指標應當在多中心研究的基礎上依據證據的動態變化與實踐檢驗不斷更新與完善，同時研究者應持續監控變革措施的有效落實并進行調整與優化。