五維護理模式在腫瘤患者化療中的效果評價

梅慧芳 王燦 陳熙昀 徐婷 沈銀香

海軍軍醫大學第三附屬醫院腫瘤科（上海市， 201805）

近年受環境、生活習慣等多方面影響，惡性腫瘤發病率和病死率逐漸增高，對人群身體健康造成嚴重威脅。目前臨床對腫瘤的治療仍然以手術和放化療為主，部分采用分子靶向治療，許多腫瘤患者治療后，延長了其生存時間，其5 年生存率能達66%[1]。其中化療是給予化學藥物進行治療，利用化學藥物對人體中癌變細胞產生的破壞性，抑制病變細胞繁殖和生長，防止病變遠處浸潤、局部轉移、復發等，進而達到延長生存時間的目的[2]。但化療藥物在抑制或殺死病灶細胞時，也會一定程度損害到健康細胞，進而誘發癌性疼痛、惡心嘔吐等副作用，不僅影響患者生活質量、機體正常功能，并會讓患者遭受較大心理壓力，不利于疾病預后。因此，重視癌癥化療患者護理管理質量，緩解其化療過程中癌痛程度，保持情緒良好，有益于提高治療效果。以護士主導的五維護理模式為近年臨床新型護理模式，護士在腫瘤患者接受化療期間，不僅可為患者提供基礎護理服務，同時也是關注其精神、心理狀況的一線工作人員[3]。五維護理模式是基于“自我護能力、健康信念”為基礎[4]，根據患者心理狀態、疾病認知、惡心嘔吐癥狀、日常生活能力、癌痛控制等方面實施護理干預。本研究將以護士主導的五維護理模式應用到奧氮平聯合托烷司瓊化療腫瘤患者中，獲得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年3 月—2022 年12 月醫院收治的80 例腫瘤化療患者作為研究對象。納入條件：各患者均有細胞學診斷、病理診斷依據，滿足中國臨床腫瘤學會頒發的多部腫瘤診療指南[5]中腫瘤判定標準；年齡≥18 歲；均滿足化療指征；卡氏評分（KPS）≥60 分；均具備正常溝通能力，且神志清楚。排除條件：有精神病變或意識障礙無法配合此次化療、護理、指標調查和檢測；不清楚自身病情；已加入其他研究方案；器質性心臟病，如心臟畸形、瓣膜關閉不全、先心病等；化療禁忌證，或因嚴重化療副作用被迫中途中斷治療；哺乳、育齡、妊娠期；伴其他感染性病變、血液性病變、凝血功能障礙等；病情惡化更換治療方案或無法繼續參與。按組間基本資料具有可比性的原則將患者分對照組和觀察組，各40 例。對照組中男21 例，女19 例；年齡29～78歲，平均61.35±1.02歲；腫瘤類型：肺癌12例，結直腸癌9 例，胃癌6 例，肝癌4 例，乳腺癌3 例，宮頸癌3 例，腎癌2 例，喉癌1 例；疾病分期：III期24 例，II 期16 例；費用支付方式：城鎮職工醫保12 例，城鎮居民醫保16 例，新農合12 例；家庭人均月收入（元）：＜1000 元9 例，1000～3000元25 例，＞3000 元6 例；文化程度：初中及以下14 例，高中或中職11 例，大?；蛞陨?5 例。觀察組中男22 例，女18 例；年齡30～76 歲，平均61.24±1.05 歲；腫瘤類型：肺癌13 例，結直腸癌8 例，胃癌7 例，肝癌5 例，乳腺癌2 例，宮頸癌2 例，腎癌1 例，喉癌2 例；疾病分期：III 期25 例，II 期15 例；職業狀況：在職15 例，非在職25 例；費用支付方式：城鎮職工醫保13 例，城鎮居民醫保15 例，新農合12 例；家庭人均月收入（元）：＜1000 元10 例，1000～3000 元24 例，＞3000 元6 例；文化程度：初中及以下15 例，高中或中職12 例，大?；蛞陨?3 例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準（編號：EHBHKY2022-K-41），患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規護理，具體內容如下。

（1）認知干預：患者入院后與其交流，掌握其個人基本狀況，包含職業、學歷、興趣愛好等，用口頭宣講、發放健康手冊、觀看?？埔曨l等方式向其介紹疾病，講解化療知識，讓其明確化療重要性和作用，得到更為全面、客觀的認知，提升其化療配合度。

（2）心理干預：主動和患者溝通交流，動態掌握其情緒、心理變化，鼓勵其講述內心實際困惑、想法，針對性疏導和安慰，并用成功案例正性鼓勵和引導患者，緩解其負性情緒，降低心理壓力，提升治療信心。

（3）睡眠干預：選擇適當時機（情緒穩定時）給患者普及睡眠有關知識，如睡前適當運動、作息時間等，提高睡眠質量，告知患者營造良好睡眠氛圍的方法，可在睡前時間段播放舒緩、安靜類音樂，指導其肌肉放松練習，讓其在放松狀態下快速入睡。叮囑其睡前禁飲濃咖啡、情緒激動等，提高睡眠質量。

（4）副作用干預：化療過程中嚴控給藥速度、藥物濃度、藥物劑量、給藥時間等，密切監測不良反應發生狀況。發生惡心嘔吐者，實施預防性干預，如化療前30 min 時服用止吐藥物或使用止吐貼，嘔吐后及時漱口，避免出現口腔感染。必要時禁食4～8 h。若患者發生便秘，指導其多食用蜂蜜、香蕉等潤腸通便類食物；若患者發生腹瀉，則及時做大便實驗檢查，并按醫囑補液。

（5）飲食干預：告知患者接受化療前2 h 勿進食，避免胃部充盈度較高的狀況下誘發嘔吐癥狀?；熐靶杈C合評估機體營養狀況，按照評估結果和自身飲食愛好制訂食譜，盡量選擇易消化、清淡類食物，保證機體營養攝入充足，提升抵抗力和免疫力，遵循少食多餐的原則，勿飲食過飽而降低胃腸消化功能。

1.2.2觀察組 接受以護士指導的五維護理模式干預，具體內容如下。

（1）成立護士主導小組：由主管護師2 名、護士長1 名、?？谱o士8 名組成。護士長擔任小組組長職責，負責制訂護理計劃、規范護理流程、改進護理質量。推選1 名主管護師擔任副組長職務，負責培訓小組成員掌握以護士主導的五維護理模式理念、內容、注意事項等，各成員接受考核通過后進入臨床，并由副組長指導和監督護理流程。

（2）以護士主導的五維護理模式干預內容：①敘事療法心理干預（心理狀態）。首先用心理痛苦管理篩查工具（DMSM）[6]中判定患者化療過程中心理痛苦狀況，包含心理痛苦相關因素調查表（PL）和心理痛苦溫度計（DT），DT 采用數字評估心理痛苦度，即0～10 分，輕度痛苦為0 分表示：無痛苦；輕度痛苦為1～3 分；中度痛苦為4～6 分，重度疼痛為7～10分。再根據評估結果實施心理干預，無痛苦、輕度痛苦患者實施基本心理交流，密切關注心理狀態則可。中度、重度痛苦采用敘事療法緩解心理痛苦程度，首先第一階段為與其建立互信關系，并進入到患者內心。護理策略為營造舒緩安全氛圍，讓患者有安全感，身心放松，并用共情態度與患者交流，尊重、關懷患者。掌握其社會支持系統、興趣愛好、宗教信仰、文化程度、家庭背景等。耐心傾聽講述，用語言引導其傾訴內心真實感受，如“我看您心情不是特別好？有什么煩心事嗎？能和我聊一聊嗎？”“叔叔/阿姨，有什么事情可以和我講哦，我會盡力幫助您的，可別憋在心里呀！”等。第二階段是外化和結構問題。護理策略為根據患者自述內容和評估結果，逐步引導問題外化，可擬人化命名患者的“煩惱”，如“壞蛋”“麻煩”“腫瘤君”“皮球”等，利于患者用旁觀心態看到此次化療中的心理痛苦狀況。再幫助患者理清煩惱的來源，如“這個煩惱是怎樣到您生活中去的？造成了什么影響？怎樣看待這些變化的？”等，進一步拓寬其審視問題的視角。第三階段是探尋閃光事件。護理策略為引導其挖掘和回憶以往生活中相似體驗，自身如何克服的，并強化和放大此類閃光事件中的積極性，讓其認識到自身潛力，并利用他人成功案例，逐步提升其治療信心，降低心理痛苦度。②癌痛控制。用視覺模擬評分法（VAS）[7]判定其癌痛癥狀，設定癌痛控制目標為≤3 分?？剖颐吭滦杞M織癌痛分析會，提出持續改進癌痛護理質量干預方式，并檢查疼痛護理敏感質量數據和指標，明確癌痛護理干預中存在的問題和需持續改善問題。此次針對癌痛患者，除基礎的心理疏導、聽音樂之外，還需輔以正念減壓技術，即坐禪、身體掃描等。實施子午流注法控疼，即按比例把白芷、生膽南星、厚樸、蒼術、姜黃、大黃、黃柏等調配為膏狀，制備為藥膏。按子午流注納子法取穴，辰時、審時、戌時、子時、分別取足三里、肝俞/膽俞穴、內關穴、陽陵泉穴，貼敷藥膏，每次4～6 h。③KANO 模型健康教育（疾病認知）。自制KANO 模型腫瘤化療患者健康教育需求調查表，包含運動、飲食、護理要點、治療等。按照KANO 模型結果優化健康教育。入院前2 d、住院、出院前共實施3 次健康教育。針對必備屬性內容，用面對面、一對一交流方式，每次30～40 min，讓患者和家屬接受并理解此次治療和護理，必要時做現場模擬。期望屬性內容則在患者住院階段，每日經微信公眾號推送1 篇有關腫瘤化療疾病治療的科普文章，文章內容附帶視頻、圖片、文字等，叮囑患者閱讀后需回復不理解或理解，有責任護士一對一輔導不理解內容。同時，將魅力屬性內容也編輯在微信公眾號中，患者自行閱讀則可。④氣息療法與穴位貼敷（惡心嘔吐），腫瘤化療患者多發生惡心嘔吐癥狀，按比例把生姜精油（純度100%）、檸檬精油、薄荷精油調配為復合精油，滴0.2 mL 在紗布棉墊，放再兩側耳緣10 cm部位，每次1 h，每天1 次。穴位貼敷：取足三里、內關、曲池等穴位，把1 mL 蜂蜜、5 mL 生姜汁、10 g 半夏粉制備為泥狀，外敷在足三里、內關、曲池穴位，用透氣膠帶固定，每次6 h。若化療中患者發生嚴重惡心嘔吐，則肌內注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg。⑤工作與評價（日常生活能力），指導其獨立進行日常生活，如上廁所、洗臉、穿衣、刷牙等，讓其快速適應生活。并評價患者病恥感、社會功能、生活質量等，按照評估結果調整護理內容，優化護理方案，輔助治療和促進恢復。兩組均持續護理1 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）心理情緒：護理前、護理后用焦慮自評量表（SAS）[8]和抑郁自評量表（SDS）[9]判定。SAS 標準為輕度50～59 分，中度60～69 分，重度＞69 分。SDS 標準為輕度50～60 分，中度61～70 分，重度＞70 分。

（2）致痛因子：護理前、護理后采集其靜脈血液4 mL，離心（8 min，3000 r/min）處理標本后，用酶聯法測得P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）、血清5-羥色胺（5-HT）。

（3）腫瘤相關因子：護理前后采集其靜脈血液4 mL，離心（8 min，3000 r/min）處理標本后，用酶聯法測得基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內皮生長因子（VEGF）。

（4）增殖侵襲基因表達狀況：護理前后取病理組織作為標本，用熒光定量聚合酶鏈式反應法測得核因子-kBp65（NF-kBp65）、線粒體核糖體蛋白S5（MRPS5）。

（5）護理滿意程度：用自制護理滿意度問卷表調查，設非常滿意、滿意、不滿意選項，讓患者自行選擇其中一項則可。

1.4 數據處理方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料構成比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SAS、SDS 評分比較

護理干預前，兩組患者SAS、SDS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者SAS、SDS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SAS、SDS 評分比較（分）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （points）

2.2 兩組患者致痛因子指標比較

護理干預前，兩組患者SP、PGE2、5-HT 等致痛因子比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者SP、PGE2、5-HT 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者致痛因子指標比較（ng/L）Table 2 Comparison of pain-causing factor indexes between the two groups （ng/L）

2.3 兩組患者腫瘤相關因子指標比較

護理干預前，兩組患者的MMP-9、FGF、VEGF 等腫瘤相關因子指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者的MMP-9、FGF、VEGF低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤相關因子指標比較Table 3 Comparison of tumor-related factor indexes between the two groups of patients

2.4 兩組患者增殖侵襲基因表達比較

護理干預前，兩組患者NF-kBp65、MRPS5腫瘤增殖侵襲基因表達比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者NFkBp65、MRPS5 腫瘤增殖侵襲基因的表達水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者增殖侵襲基因表達比較Table 4 Comparison of proliferative invasive gene expression between the two groups of patients

2.5 兩組患者護理滿意程度比較

接受以護士指導的五維護理模式干預的觀察組患者對護理滿意程度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

受多因素影響，近年腫瘤發病率明顯增高。調查數據顯示[10]，我國每年大約有406 萬新發惡性腫瘤患者，其中肺癌位居首位，其次為結直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等。世界衛生組織（WHO）最新數據統計結果顯示[11-13]，2020 年全球新發癌癥1930 萬例，死亡近1000 萬例；癌癥診斷后5 年生存人數約為5060 萬；預計到2040 年，全球新發癌癥將達到2840 萬例。在腫瘤治療上，化療為主要療法[14]。本研究中各患者接受奧氮平聯合托烷司瓊治療，托烷司瓊為5-HT3 受體拮抗劑，主要功能為止吐。奧氮平為新型非典型抗精神病藥物，可與機體多種受體結合，如腎上腺素α1、組胺H1、5-HT3、5-HT2c、多巴胺D1-5 等，此作用機制重疊止嘔機制，達到多途徑止吐[15]。在獲得療效的同時，化療也會對機體健康組織造成損傷，如惡心嘔吐，嚴重干擾患者心理、治療配合度等。所以，重視臨床護理管理對疾病治療有積極意義。

3.1 以護士主導的五維護理模式為近年臨床新型護理模式

整個護理中由護士作為護理措施的主要實施者，發揮主導作用[16]。五維護理模式則為改變單一管理健康的綜合方式，其原理為依據人體各組織互相影響和互相配合的特征，經認知、心理、運動、營養、飲食等方面進行系統性干預控制[17-18]。但同時因患者存在個體差異，在設計五維護理方案時也需做到因人而異，確保護理方案滿足實際要求。目前，有關五維護理模式已在護理實習生帶教[19]、PICC 置管患者[20]、社區疫情防控[21]等方面得到了應用和肯定。仍未見以護士主導的五維護理模式在腫瘤患者的相關報告。

3.2 五維護理模式能改善患者心理狀態

本研究顯示，接受以護士指導的五維護理模式干預的觀察組患者，干預后的SAS 評分、SDS 評分均低于對照組，提示該護理模式能改善患者心理狀態，保持良好情緒配合此次治療和護理。分析原因為，以護士主導的五維護理模式集護士主導、五維護理兩種護理模式的優勢為一體。五維護理模式要求設計者準確掌握各因素中重點內容，再按照患者實際需求進行有效護理和指導[22]。實際護理中，采用敘事療法心理干預，護士和患者頻繁互動和接觸，互動中易動態觀察其情緒狀況。同時，護理中把患者作為具備特殊經歷的個體，讓護患兩者呈合作、平等關系，降低患者內心顧慮，讓其更為主動、積極地傾訴內心焦慮情況。再經護士協助分析心理痛苦度來源，逐步把問題進行外化，讓問題和患者兩者呈獨立存在狀態，利于患者從新的角度看待內心所顧慮問題[23]，進而加大心理空間審視度，真正的緩解其內心痛苦度。

3.3 SP、PGE2、5-HT 均為人體疼痛相關因子，在疼痛過程中發揮重要作用

張丹琦等[24]報告稱，腫瘤細胞生成的PGE2等介質均會誘發癌痛。PGE2的表達不僅對機體炎性因子激活有誘導作用，還可提升金屬基質蛋白酶激活度，促進分解髓核纖維成分，加大突出概率。5-HT為人體外周神經中的痛覺神經遞質。李保奇等[25]報告稱，5-HT 與機體疼痛程度有正性關聯。SP 也為人體疼痛傳導遞質之一。本研究顯示，觀察組患者干預后SP、PGE2、5-HT 均低于對照組，提示經以護士主導的五維護理模式干預后，調控機體癌痛程度的作用較為理想。分析原因為，以護士主導的五維護理模式明確癌痛為腫瘤化療患者面臨的主要問題之一，也為臨床護理管理腫瘤患者的主要內容。此次在實際護理中，引入了正念減壓療法，經深度放松術，從心理緩解癌痛。并采用子午流注法控疼，將針刺與人體氣血流注的規律兩者結合起來，達達到平衡機體陰陽、協調氣血，進而從生理上緩解疼痛。

3.4 MM-9 在腫瘤病變中有促進生成新生血管的作用

FGF 對機體血管內皮細胞遷移、增殖有促進效果[26-27]。VEGF 可反應病變細胞增殖和活力狀況。NF-kBp65 為腫瘤病變中的主要核轉錄因子，高表達則提示病變持續侵襲[28-29]。MRPS5 則和腫瘤發病、機體衰老有易感性關聯。本研究中，觀察組患者護理干預后MMP-9、FGF、VEGF、NFkBp65、MRPS5 均低于對照組，提示經以護士主導的五維護理模式干預后能提升化療效果。分析原因為，以護士主導的五維護理模式重視腫瘤化療患者存在的問題，根據問題實施護理。實際護理中，經敘事療法讓患者保持良好心態，并輔以子午流注法等控制疼痛，同時利用多元化方式向患者普及疾病知識，讓其更好的掌控疾病知識，并輔以中醫穴位貼敷等方式達到止吐、止惡心等目的[30-31]，此類干預措施均對患者化療配合度有直接的積極意義，因此可進一步控制病變，提升療效。此外，本研究還顯示，觀察組護理滿意度高于對照組，提示以護士主導的五維護理模式也對醫患關系的維護有積極意義，其原因為護理中患者可保持良好心態，并控制病情，此舉均會讓患者感受到醫護人員的專業性，進而信任醫方，并對醫院形象樹立有積極意義。

綜上所述，將以護士主導的五維護理模式應用到奧氮平聯合托烷司瓊化療腫瘤患者中，能更為具體且詳細地解決腫瘤患者化療過程中具體問題，讓其保持良好情緒配合化療，從生理、心理方面調節疼痛程度，控制病變，并對醫患關系維護、醫院形象樹立等方面有積極意義。但本研究因樣本量、研討時間等因素局限，未對患者遠期生存率和遠期生活質量進行分析，有待于進一步優化和完善實施方案進行深入分析和研究，旨在為臨床護理提供參考依據。