維持性血液透析患者認知功能障礙的相關因素分析

包 喜,曹 麗,張鳳娟,曹釋露,田文竹,李 麗,保 莉,鄭亞莉

隨著維持性血液透析(MHD)患者不斷增加及透析齡的不斷延長,MHD患者的生活質量引起廣泛關注。人們發現MHD患者認知功能障礙(CI)發生率較正常人顯著升高,嚴重影響患者的生活質量[1],其判斷力、自控力、執行力常隨著CI的進展而受到影響,最終導致不良事件發生的風險增高。有研究報道MHD患者并發CI后其死亡風險顯著上升[2],并認為與貧血、炎癥及血壓波動并發的腦卒中等因素有關[3-6]。但目前缺少對MHD患者CI的影響因素的研究。故本研究納入本院MHD患者115例,分析研究MHD發生CI的相關影響因素,提高MHD患者CI發生的早期防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年10月至2021年10月于本院血透中心透析齡大于半年的MHD患者115例,其中男86例,女29例,平均年齡(49.46±13.06)歲。MHD患者每周進行常規透析2～3次,每次約4 h。

1.1.1 納入標準 ①寧夏回族自治區人民醫院透析時間≥6個月的MHD患者;②年齡≥18歲;③自愿配合完成神經心理學量表;④病歷資料完整者;⑤患者透析管路均為同一廠家,血液透析機為費森4008S,通路為動靜脈內瘺或半永久透析導管。

1.1.2 排除標準 ①合并腦血管疾病者;②智力障礙者或有精神疾病病史者;③長期服用精神類藥物者;④因視力、聽力及肢體功能障礙無法配合完成調查者。入選患者分別應用蒙特利爾認知評估基礎量表[7](MoCA-B)和簡易精神狀態評價量表[8](MMSE)對患者進行認知評分,依據評分將患者分為認知功能正常(CN)組和認知功能障礙(CI)組。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 性別、年齡、身高、體重、教育齡、慢性疾病病史、動脈鈣化及血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HB)、血清鐵(Fe)、鐵蛋白(SF)、維生素B12(VB12)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、甲狀旁腺激素(iPTH)、25羥基維生素D(25-OH-VD)、透析前后血壓等一般資料和臨床相關資料。計算患者透析前后的脈壓(PP)、脈壓變異系數。測量患者肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、握力等人體學數據,并查胸部CT評估患者是否存在動脈血管鈣化。

1.2.2 認知評估 采用MoCA-B和MMSE 2種量表評分方法。MoCA-B量表滿分為30分,逐項調查得分總分<26為CI者,得分≥26為CN者,若教育齡≤4年則加1分進行修正;MMSE標準滿分為30分,當得分<27為CI,得分≥27為CN。本研究認知評估經寧夏回族自治區人民醫院倫理委員會審查批準(2020KJHM001)。

1.2.3 營養評價 采用改良主觀全面營養評價量表[9](SGA)評估患者營養狀況,內容包括體重變化、胃腸道癥狀、飲食、活動耐量、肌肉消耗和皮下脂肪等7個方面,每一部分權重評分分值為1～5分,其總分介于7～35分,分別代表營養正常至嚴重營養不良的不同程度。

2 結果

2.1 MHD患者基礎資料比較 采用MoCA-B評分,CN組男44例,女9例;CI組男42例,女20例。采用MMSE評分,CN組男46例,女13例;CI組男40例,女16例。MoCA-B量表評分均值為(24.18±3.79)分,CI占62例(53.9%);MMSE量表評分均值為(25.97±2.43)分,CI占56例(48.7%);2種評分方法均顯示,與CN組比較,CI組年齡大,教育齡短,患糖尿病、動脈鈣化及營養不良比例高,透析前后的脈壓和脈壓變異系數大,差異有統計學意義(P<0.05),見表1至表2。

表1 MHD患者一般資料比較

表2 MHD患者透析前后的血壓比較

2.2 2組患者臨床資料比較 在MoCA-B評分中,CI組較CN組的血紅蛋白(HB)低,差異有統計學意義(P<0.05)。在MMSE評分中,與CI組相比ALB降低,而hs-CRP升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。2種評分均顯示,與CI組比較的PAB較CN組降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.3 MHD患者CI的危險因素 將以上2組之間有統計學意義的相關影響因素進行單因素logistic回歸分析結果顯示,2種認知評估量表下的年齡、教育齡、糖尿病史、動脈鈣化、營養不良、透前PP、透后PP、透前PP-SD、透后PP-SD、PAB,以及MoCA-B評估下的HB,MMSE評估下的ALB、hs-CRP是CI的危險因素。進一步行多因素logistic回歸分析結果顯示,年齡(OR=1.07、1.07)、教育齡(OR=0.82、0.79)、動脈鈣化(OR=3.98、14.92)、營養不良(OR=1.39、1.36)是發生CI的獨立危險因素(P<0.05)。Spearman相關分析顯示,MoCA-B和MMSE評分呈正相關(r=0.761,P<0.05),見表4。

表3 2組患者貧血相關指標比較

表4 MHD患者CI的獨立危險因素

3 討論

早在十余年前美國學者Murray研究就發現,MHD患者出現認知功能障礙的達85.3%[10]。Angermann等研究發現MHD患者發生CI可能與其教育齡有關[2,11]。他們認為教育齡短可能影響患者的視空間執行功能并導致其回憶功能延遲等[12],而Lourida等研究認為CI和MHD患者的甲狀旁腺功能亢進、動脈鈣化等因素相關[13-14]。本研究采用MoCA-B、MMSE 2種評分方法并結合臨床及改良主觀全面營養評價量表(SGA)綜合分析發現,年齡、教育齡、動脈鈣化、營養不良均是CI發生的獨立危險因素。分析其原因,我們認為隨著年齡的增長,腦萎縮、腦白質病變的可能性增加,從而影響認知功能。同時教育齡越長,MHD患者的受教育程度對認知功能中記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等細分領域的積極作用不可忽視。教育齡越長,其個人思辨能力越佳,面對疾病等困難可及時調整自身心態,并積極配合臨床治療,進而延緩病情發展,改善認知功能障礙的發生和進展。

慢性腎臟病礦物質骨代謝異常是MHD患者常見并發癥,表現為鈣、磷、甲狀旁腺激素等功能紊亂及腎性骨病、血管鈣化、鈣化防御等,嚴重影響患者生活質量,甚至增加死亡風險。鈣磷失衡常常是導致MHD患者血管鈣化的促進因素[15-16]。血管鈣化及血管彈性差導致血流動力學改變,進而會顯著降低患者腦灌注,最終可能導致亞臨床腦水腫及腦部毛細血管伴微出血、微梗死灶的發生。同時腦組織本身對血流動力學變化較為敏感, MHD患者長期暴露于此種血管病變及血液透析過程中血流動力學異常的風險中,使得大腦神經元受損,加速神經退行性病變,最終引起CI的發生和加重。

本研究結果也顯示CI組較CN組PAB、ALB顯著降低,而hs-CRP顯著升高,主要認為和MHD患者長期存在蛋白、維生素等營養物質從濾器丟失,機體高分解狀況,且MHD患者免疫力低,經常會并發感染,機體微炎癥等加重蛋白質等營養消耗導致神經突觸功能障礙,腦神經元數量下降并發CI等因素有關,這和既往研究結果一致。

除上述危險因素外,本研究結果也顯示,患糖尿病、貧血及透析前后血壓變化也是MHD患者發生CI的影響因素。分析其原因,糖尿病、貧血及透析血流動力學變化可致腦部微血管病變,血管內皮損傷、微血栓等亦可加重腦灌注不足,低血糖的發生亦可造成大腦能量供應不足,而糖基化終末產物不僅可直接對大腦神經元造成損傷[17],也可能會沉積于腦部血管造成血管受損。同時與糖尿病及貧血繼發的微炎癥狀態導致腦血管粥樣硬化,腔隙性腦梗塞等加重腦細胞損傷,及葡萄糖儲備不足時加劇神經細胞損傷相關。由于MHD患者常合并腎性貧血,且大腦對氧供的緊密依賴,長期缺氧可能會導致腦細胞損傷以及微炎癥狀態的存在,這可能會進一步導致CI的發生和加重。由于透析本身對血流動力學和血容量的劇烈改變,MHD患者血壓變化大,以及大腦本身對血流較為敏感,患者可能處于腦灌注不足狀態,而MHD患者由于長期透析的特點最終會導致CI的發生和加重。